Rupturas del manguito rotador: correlación entre grado de vascularización histológico de los bordes de la ruptura y el estado muscular en RM Poster no.: S-1539 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: J. A. Narváez García, J. Armengol, E. Romero Pijoan, M. De Albert De Delás-Vigo, P. A. Vera Aguila, C. Masuet; L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona/ES Palabras clave: RM, Músculo esquelético tejidos blandos DOI: 10.1594/seram2012/S-1539 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 37 Objetivos Correlacionar el grado de vascularización histológica en los bordes de las rupturas del manguito rotador (MR) en pacientes intervenidos, con el estado muscular en la RM preoperatoria. Material y método Estudio prospectivo de 25 pacientes incluidos de forma consecutiva, que presentaban ruptura del manguito rotador en "U", con indicación de tratamiento quirúrgico. Todos los pacientes habían sido estudiados con RM, pero varios de los pacientes fueron remitidos a nuestro hospital desde otros centros, por lo que no todos los estudios se realizaron con la misma técnica. En todos los casos se disponía de cortes en secuencias T1 y T2 o T2 con supresión grasa, en planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo, con grosor de 4-5 mm. Evaluación de la RM De forma preoperatoria se analizaron los estudios de RM, valorándose los siguientes parámetros: - Medidas de la ruptura en dos planos (transversal y AP), en cortes coronal oblicuo y sagital oblicuo en secuencias potenciadas en T2 +/- T2 con supresión grasa (Figuras 1-4) - Grado de atrofia muscular del supraespinoso, aplicando el método de Thomazeau (Thomazeau H, et al. Acta Orthop Scand 1996;67:264-8); consiste en calcular en un corte sagital realizado a la altura o en proximidad a la espina de la escápula, el porcentaje del área de la fosa supraespinosa ocupado por el músculo supraespinoso (Figuras 5 a 15). Cuando el vientre muscular del supraespinoso ocupaba más de 60% del área de la fosa supraespinosa se consideró que no había atrofia o que ésta era leve (estadio 1) (Figuras 6-8). Cuando el músculo del supraespinoso ocupaba menos del 60%, pero más del 40% de la fosa se consideró cómo atrofia moderada (estadio 2) (figuras 9-11, mientras que sí ocupaba menos del 40% de la fosa, se consideró como atrofia severa (estadio 3) (Khoury V, et al. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1105-1111) (Figuras 12-14). Página 2 de 37 - Grado de atrofia de los vientres musculares del supraespinoso, infraespinoso y subecapular con una escala semicuantitativa: grado 0 = no atrofia, grado 1 = atrofia leve, grado 2 = atrofia moderada, y grado 3 = atrofia severa. - Grado de infiltración grasa de los vientres musculares del supraespinoso, infraespinoso y subescapular aplicando la escala de Goutallier (Goutallier D, et al. Clin Orthop Relat Res 1994;304:78-83). Esta escala se diseñó originalmente para evaluar imágenes de TC (Goutallier), pero es fácil su aplicación en imágenes de RM (Khoury V, et al. AJR Am J Roentegenol 2008;190:1105-1111), y consiste en evaluar el contenido graso del vientre muscular en secuencias potenciadas en T1. La escala de Goutallier se modificó, simplificándose en los siguientes grados: - Grado 0 = músculo normal, sin contenido graso (Figura 5) - Grado 1 = degeneración grasa leve, identificánd.ose algunas bandas de alta señal en T1 (Figura 15 y 17). - Grado 2 = igual proporción de grasa y de tejido muscular (Figura 18). - Grado 3 = mayor contenido grado que de tejido muscular (Figuras 16 y 19). Se realizó una doble lectura por parte de dos radiólogos con especialización en músculoesquelético, con lectura de consenso en caso de discrepancia. Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica fue la misma en todos los pacientes, practicándose acromioplastia ántero-inferior según ténica de Neer y reparación del manguito rotador. En el momento de la cirugía se realizó una biopsia de los márgenes de ruptura en toda su extensión de unos 2 mm de grosor (Figuras 20 y 21). La biopsia se realizó con bisturí frío para no alterar las características del tejido. Estudio anatomopatólogico Sobre el material biopsiado se ha realizado estudio inmunohistoquímico del antígeno relacionado con el Factor VIII ("Factor VIII-Related Antigen o Factor VIII-RA"). Los Página 3 de 37 anticuerpos contra el Factor VIII-RA marcan las células endoteliales de los vasos sanguíneos y linfáticos normales. Con esta técnica inmnuohistoquímica, se ha realizado histomorfometría, determinando el número de vasos/mm2 en tres zonas diferentes de la muestra biópsica: anterior, vértice y posterior (Figura 22). Se compararon los resultados obtenidos, con los de dos muestras obtenidas en cadáver sin lesión macroscópica del manguito rotador (Figuras 23 y 24). En este especímen de cadáver, se realizó la misma técnica de inmunohistoquímica e histomorfometría, para valorar el número de vasos/mm2 en tres zonas diferntes: anterior, vértice y posterior (Figura 25). Estudio estadístico Estudio estadístico: t de Student, U de Mann-Whitney, chi cuadrado, correlación de Pearson, test de Kolmogorov-Smirnov y estudio de regresión logística binaria. Images for this section: Página 4 de 37 Fig. 1: Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T2 con supresión grasa que demuestra una ruptura de espesor completo del tendón del supraespinoso. Página 5 de 37 Fig. 2: Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T2 con supresión grasa. Medida transversal de la ruptura tendinosa del supraespinoso. Página 6 de 37 Fig. 3: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2 que demuestra una ruptura de espesor completo del tendón del supraespinoso. Página 7 de 37 Fig. 4: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2. Medida AP de la ruptura del tendón del supraespinoso. Página 8 de 37 Fig. 5: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2. El vientre muscular del supraespinoso tiene un tamaño normal, y ocupa prácticamnente la totalidad de la fosa supraespinosa. Página 9 de 37 Fig. 6: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se ha calculado el área de la fosa supraespinosa. Página 10 de 37 Fig. 7: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se ha calculado el área del músculo supraespinoso. Página 11 de 37 Fig. 8: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se visualizan las áreas de la fosa supraespinosa y del músculo supraespinoso. El índice de Thomazeau se calcula así: área del músculo supraespinoso(9,91 cm2)/área de la fosa supraespinos(12,94 cm2) = 0,76. Los valores comprendidos entre 1 y 0,6 se valoran como un estadio I, que corresponde a un músculo normal o con atrofia leve. Página 12 de 37 Fig. 9: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Área de la fosa supraespinosa: 6,45 cm2. Página 13 de 37 Fig. 11: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Índice de Thomazeau: área del músculo supraespinoso(2,12 cm2)/área de la fosa supraespinosa(6,45 cm2) = 0,33. Los valores inferiores a 0,4 se valoran como un estadio III, que corresponde a un músculo con atrofia severa. Página 14 de 37 Fig. 10: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Área del músculo supraespinoso: 2,12 cm2. Página 15 de 37 Fig. 12: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Cálculo del área de la fosa supraespinosa: 7,61 cm2. Página 16 de 37 Fig. 13: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Cálculo del área del músculo supraespinoso: 1,23 cm2. Página 17 de 37 Fig. 14: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Índice de Thomazeau: área del músculo supraespinoso(1,23 cm2)/área de la fosa supraespinosa(7,61 cm2) = 0,16. Los valores inferiores a 0,4 se valoran como un estadio III, que corresponde a un músculo con atrofia severa. Página 18 de 37 Fig. 15: Infiltración grasa del ms. supraespinoso grado 1 en la escala de Goutallier. Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se identifican signos de atrofia del músculo supraespinoso, con cambios de infiltración grasa incipiente en forma de áreas lineales de señal grasa. Página 19 de 37 Fig. 16: Goutallier grado 3. Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se identifican signos de atrofia del músculo supraespinoso, con cambios de infiltración grasa que corresponde a un grado 3 en la escala de Goutallier: mayor proporción de grasa que de fibras musculares. Esta imagen ilustra este grado de la escala, y corresponde a un paciente no incluido en nuestra serie. Página 20 de 37 Fig. 17: Degeneración grasa grado 1 de Goutallier en el ms. infraespinoso Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. El músculo infraespinoso tiene un tamaño normal, pero muestra cambios de degeneración grasa incipiente, en forma de algunas estrías de señal aumentada. Página 21 de 37 Fig. 18: Degeneración grasa grado 2 de Goutallier en el ms. infraespinoso. Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se identifican signos de atrofia del músculo infraespinoso, con cambios de infiltración grasa que corresponden a un grado 3 en la escala de Goutallier: mayor proporción de grasa que de fibras musculares. Página 22 de 37 Fig. 19: Infiltración grasa del infraespinoso: grado 3 de la escala de Goutallier. Cortes coronal oblicuo en secuencia T1 y sagital oblicuo en secuencia TSE T2 que muestran una severa infiltración grasa, con alta señal en ambas secuencias, del vientre muscular del infraespinoso. Página 23 de 37 Fig. 20: Imagen de la cirugía en el momento de obtener la biopsia de los márgenes de ruptura del manguito rotador. Página 24 de 37 Fig. 21: Biopsia quirúrgica de unos 2 mm de grosor de los márgenes de ruptura del manguito rotador. Página 25 de 37 Fig. 22: Biopsia quirúrgica de los márgenes de la ruptura del manguito rotador. Se señalan las porciones correspondientes al supraespinoso (círculo blanco), subescapular (círculo azul) e infraespinoso (círculo amarillo). Página 26 de 37 Fig. 23: Especímen de cadáver sobre el que tomó la muestra de manguito rotador (grupo control). Página 27 de 37 Fig. 24: Especímen de cadáver del manguito rotador empleado como control. Página 28 de 37 Fig. 25: Especímen de cadáver del manguito rotador obtenido como control. Se señalan las porciones correspondientes al supraespinoso (círculo blanco), subescapular (círculo azul) e infraespinoso (círculo amarillo). Página 29 de 37 Resultados Se realizó tratamiento quirúrgico a los 25 pacientes, 18 mujeres y 7 hombres, con edades comprendidas entre 47 y 70 años (edad media: 59,2 años). Estudio de RM Tamaño de la ruptura Las rupturas del manguito rotador fueron en un 18% de casos pequeñas (< 2 cm), en un 62% medianas (de 2 a 5 cm) y en 20% restante grandes (>5 cm). Atrofia muscular (Figura 26) El músculo supraespinoso era de tamaño normal o mostraba atrofia leve (el área del músculo del supraespinoso ocupa >60% de la fosa supraespinosa) en un 56% de casos, y mostraba atrofia moderada (área del ms. supraespinoso entre el 60 y el 40% de la fosa supraespinosa) o severa (área del ms. supraespinoso <40% de la fosa) en un 44% de casos. El músculo infraespinoso era de tamaño normal o mostraba atrofia leve en un 96% de casos, y atrofia moderada o severa en el 4% restante. El músculo subescapular tenía tamaño normal o mostraba atrofia leve en un 96% de casos, y atrofia moderada o severa en el 4% restante. Infiltración grasa muscular (Figura 26) El músculo supraespinoso no presentaba infiltración grasa en un 8% de casos, y mostraba infiltración grasa leve en un 62% y moderada en un 32% de casos. El músculo infraespinoso no mostraba infiltración grasa en un 16% de casos, y presentaba infiltración grasa leve en un 32%, moderada en un 44% y severa en un 8% de casos. Página 30 de 37 El músculo subescapular no tenía cambios de infiltración grasa en un 84% de casos, y mostraba infiltración adiposa leve en un 12% y severa en un 4% de casos. Estudio anatomopatológico Todos los pacientes intervenidos tenían mayor número de vasos en los bordes de la ruptura que los especímenes de control obtenidos de cadáver sin lesión macroscópica. En los especímenes de control (obtenidos de cadaver), se encontraron 8,5 vasos/mm2 en la zona posterior, 4,5 vasos/mm2 en el vértice, y 6,9 vasos/mm2 en la zona anterior (Figura 27) El número medio de vasos en las muestras de nuestra serie ha sido de 29,89 vasos/mm2 en la zona posterior (infraespinoso), 49,33 vasos/mm2 en el vértice (supraespinoso) y 38,25 vasos/mm2 en la zona anterior (subescapular) (Figura 28) Correlación grado de vascularización de la ruptura tendinosa con variables de la RM pre-quirúrgica Se demostró una tendencia, que no alcanzó significación estadística (p>0,05), entre: 1) mayor grado de atrofia y de infiltración grasa del músculo supraespinoso en RM y menor número de vasos en el vértice/borde anterior de la ruptura, y 2) mayor grado de atrofia e infiltración grasa del músculo infraespinoso por RM y mayor vascularización en el borde posterior de la ruptura. Images for this section: Página 31 de 37 Fig. 26: Resultados de la RM pre-quirúrgica: grado de infiltración grasa de los vientres musculares (escala de Goutallier) y grado de atrofia muscular. Página 32 de 37 Fig. 27: Grado de vascularización en especímenes de cadáver (grupo control) determinada mediante técnicas de inmunohistoquímica y morfometría. Página 33 de 37 Fig. 28: Grado de vascularización de los bordes de la ruptura del manguito rotador determinada mediante técnicas de inmunohistoquímica y morfometría. Página 34 de 37 Fig. 29: Relación entre grado de vascularización del borde de ruptura del tendón y grado de atrofia muscular del supraespinoso (método de Thomazeau). Página 35 de 37 Fig. 30: Relación entre grado de vascularización del borde de ruptura del tendón y grado de atrofia muscular del infraespinoso. Página 36 de 37 Conclusiones La resección de los márgenes de la ruptura del manguito rotador se ha propuesto como un paso previo a la reparación quirúrgica de la lesión. En nuestra serie, los márgenes de la ruptura muestran mayor grado de vascularización que el observado en especímenes normales de cadáver de la misma edad, por lo que no sería necesario resecarlos antes de la reparación quirúrgica. En nuestro trabajo el supra- e infraespinoso muestran una relación inversa entre grado de vascularización histológica de la ruptura tendinosa y severidad de la atrofia e infiltración grasa muscular en RM. Esta relación no alcanza significación, pero sí una tendencia estadística, presumiblemente por el pequeño tamaño muestral. Esta diferente respuesta vascular en el tendón roto ante la atrofia y/o infiltración grasa del infraespinoso podría explicar el mejor resultado de las reparaciones quirúrgicas del manguito rotador con plastia de infraespinoso frente a la plastia de subescapular, y abre las puertas a investigaciones ulteriores a este respecto. Página 37 de 37