Diagnóstico por imagen de la laringe y la tráquea en la infancia.

Diagnóstico por imagen de la laringe y la tráquea en la
infancia.
Poster no.:
S-0790
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
2
E. Doménech Abellán , C. Serrano García , I. Solís Muñiz ,
1
1
1
A. Gilabert Úbeda , F. Valero García , J. Guardiola Martínez ;
1
2
Murcia/ES, Madrid/ES
Palabras clave:
Pediatría, Cabeza y cuello
DOI:
10.1594/seram2012/S-0790
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 37
Objetivo docente
Realizar una descripción de la anatomía radiológica de la laringe y la tráquea.
Establecer las ventajas e inconvenientes de las técnicas de imagen disponibles para el
estudio de la patología que afecta a esta región en el niño.
Describir los hallazgos radiológicos de la patología de la laringe y la tráquea en la
infancia.
Revisión del tema
1. ANATOMÍA RADIOLÓGICA.
Las estructuras anatómicas de la vía aérea superior incluyen las fosas nasales, la faringe,
la laringe, la tráquea, los bronquios principales y periféricos y los bronquiolos. (1). En
este capítulo trataremos de la laringe y la tráquea.
La laringe se compone de tres partes:
- Supraglótica: incluye la epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos y las cuerdas vocales
falsas.
- Glótica: se extiende desde el ventrículo laríngeo hasta el borde inferior de las cuerdas
vocales.
- Subglótica: hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
La laringe está constituida por diversos cartílagos que están articulados entre ellos para
formar su armazón, y que están unidos superiormente al hueso hioides. En su interior
existen músculos y espacios grasos y su superficie interna está recubierta por mucosa
respiratoria.
Hay varias estructuras anatómicas que son puntos de referencia importantes en el
estudio radiológico de la laringe. La relación más importante es la que existe entre la
banda ventricular o cuerda falsa, la cuerda vocal y el ventrículo laríngeo, por ser un
punto de referencia crucial. Otra referencia importante es el margen superior del cartílago
cricoides, que es el único que forma un anillo completo. Por encima del cricoides está el
cartílago tiroides. En la parte posterior del cricoides y cerca de la línea media se articulan
los cartílagos aritenoides, en los que se insertan los ligamentos vocales que forman el
Página 2 de 37
esqueleto de las cuerdas vocales. La epiglotis es una estructura fibrocartilaginosa que
está por detrás del cartílago tiroides.
Las cuerdas vocales están formadas por el músculo tiroaritenoideo, que es el principal
músculo de la laringe desde el punto de vista radiológico.
Los repliegues aritenoepiglóticos van desde los cartílagos aritenoides a los márgenes
laterales de la epiglotis. La apariencia y la situación de las cuerdas varía según la fase de
la respiración, así, cuando se produce apnea, las cuerdas vocales se juntan en la línea
media, la laringe se cierra y no es posible ver ni el borde de las cuerdas ni las comisuras
en los estudios radiológicos.
En los cortes axiales de tomografía computarizada (TC) los cartílagos sirven para
reconocer las distintas partes de la laringe. El cricoides ocupa el nivel de la glotis
y la subglotis y la parte más superior de los aritenoides está a nivel de las bandas
ventriculares o cuerdas falsas.
La tráquea se origina en el área subglótica (2 cm por debajo de las cuerdas vocales) y se
extiende hasta la carina bronquial, siendo su límite superior el borde inferior del cartílago
cricoides. Está constituida por cartílagos que corresponden a anillos incompletos en
forma de C (parte cartilaginosa) cerrados posteriormente por una membrana fibroelástica
(parte membranosa).
La tráquea se subdivide anatómicamente en un segmento cervical (primer tercio
traqueal) hasta el opérculo torácico, definido por el margen superior del manubrio
esternal, y un segmento torácico hasta la carina. El calibre traqueal varía según la edad
y el sexo. (2).
Aunque las proyecciones de radiografía AP del cuello son de utilidad, hay mucha más
información en las placas laterales. Entre las estructuras normales, identificadas en la
proyección lateral, se incluyen: nasofaringe, adenoides, paladar duro, paladar blando,
úvula, orofaringe, lengua, mandíbula, base de la lengua, valéculas, epiglotis, pliegues
aritenoepiglóticos, senos piriformes, ventrículo laríngeo, cuerdas vocales verdaderas y
falsas, laringe subglótica y tráquea superior.
Aunque durante la fonación normalmente se produce un estrechamiento de la glotis,
cualquier estenosis por debajo de ese nivel suele ser patológica. (3).
2. TÉCNICAS DE IMAGEN.
La indicación más frecuente para la evaluación radiológica de la vía aérea superior es
el estridor. (4).
Página 3 de 37
Los avances técnicos de las dos últimas décadas han revolucionado el diagnóstico por
imagen de la cabeza y el cuello.
La radiografía simple ha sido reemplazada, en gran parte porla TCde alta resolución yla
RM, pero sigue utilizándose en determinadas circunstancias. (5, 6, 7, 8).
2.1. Radiografía simple.
Las radiografías laterales del cuello suelen ser útiles en la valoración de las anomalías
de la vía aérea superior del niño, sobre todo, en patología inflamatoria como la epiglotitis
o hipertrofia adenoidea, cuerpo extraño y masas. (5).
La indicación más frecuente para la evaluación radiológica de la vía aérea superior es
el estridor. Si el estridor es exclusivamente inspiratorio, la lesión se sitúa por encima de
la entrada torácica, normalmente glótica o supraglótica y si es sólo espiratorio la lesión
debe estar por debajo de la entrada torácica.
Las lesiones obstructivas, como los anillos vasculares, cercanas a la entrada torácica
pueden ocasionar estridor inspiratorio y espiratorio. (9, 10).
La evaluación radiológica de un niño con estridor inspiratorio debe incluir placas con filtro
de alto kilovoltaje anteroposterior (AP) y lateral de la vía aérea superior, así como AP
y lateral de tórax. (11). Los niños con sospecha de obstrucción de la vía aérea nunca
deben ser inmovilizados en una posición que no deseen adoptar, especialmente en la
epiglotitis aguda.
Otras indicaciones de la radiología de la vía aérea superior son la obstrucción nasal,
epistaxis, cuerpo extraño, evaluación del tejido linfoide nasofaríngeo, anomalías en el
habla, ronquera, traumatismos, ingesta de cáusticos, llanto anormal y masas en el cuello.
La fluoroscopia es útil si la causa de un estridor inspiratorio no se aprecia en las
radiografías simples, ya que proporciona una evaluación dinámica de la vía aérea
superior, útil para entidades como la laringomalacia, traqueomalacia o masas pequeñas
como el hemangioma subglótico. Si la radiología convencional y la fluoroscopia son
normales, debe realizarse un esofagograma baritado para descartar la presencia de
un cuerpo extraño esofágico, enfermedad inflamatoria esofágica o anillo vascular. Las
proyecciones frontales del cuello y el tórax pueden ser de utilidad en la evaluación de la
ingestión de cuerpos extraños y de la extensión de procesos inflamatorios o neoplásicos
hacia el mediastino.
2.2. Esofagografía.
Los estudios baritados de la faringe y el esófago ayudan a la definición anatómica
y a descartar anillos vasculares, estridor espiratorio, aspiración, masas extrínsecas,
hendiduras laringotraqueales y fístulas traqueoesofágicas.
Página 4 de 37
2.3. Ecografía.
La ecografía en tiempo real puede utilizarse para delimitar el tamaño, la localización y
las características de las partes blandas de la cabeza y el cuello. (12).
La ecografía es extremadamente útil en el estudio de las masas del cuello en los niños,
ya que no emplea radiación ionizante, es multiplanar y no necesita sedación. (13).
Los transductores de alta frecuencia (7,5 MHz o 10 MHz) permiten la diferenciación entre
masas sólidas y quísticas y pueden detectar calcificaciones.
Detecta y caracteriza con facilidad quistes y masas en el tiroides.
La ecografía Doppler proporciona una importante información sobre el flujo sanguíneo,
sobre todo en las anomalías vasculares.
Como desventaja, el aire posee gran capacidad de reflexión, por lo que las aplicaciones
prácticas de la ecografía torácica resultan limitadas.
2.4. Tomografía computarizada (TC).
La TC constituye una técnica radiológica de primera y generalmente de única elección
para el estudio de la laringe por diversos motivos como son su disponibilidad, su rapidez
y la gran experiencia que existe en el estudio de los diferentes procesos que afectan
la laringe. Otro motivo importante es que con la utilización de equipos de TC multicorte
los tiempos de exploración son muy cortos (unos 30 segundos), lo que permite obtener
imágenes de gran calidad aun en pacientes poco colaboradores.
La TC proporciona imágenes de gran calidad de la tráquea y los tejidos blandos
adyacentes. Se ha convertido en la técnica fundamental para el estudio de la cabeza
y el cuello. (14).
Con frecuencia no es necesario el contraste intravenoso, excepto en el cuello,
fundamentalmente para valorar procesos tumorales o inflamatorios.
La TC permite una clara visualización de la tráquea y los bronquios principales y el
diagnóstico de la compresión extrínseca y de las masas intrínsecas de la vía aérea.
Ayuda a la broncoscopia a delimitar la extensión del proceso, valorar el componente
extraluminal de la lesión y determinar la existencia de estenosis o lesiones más distales.
Como principal desventaja es que no es efectiva en el estudio dinámico de la vía aérea.
Es imprescindible que durante la adquisición del estudio el paciente mantenga una
respiración suave, que facilita la correcta visión de las cuerdas y la comisura anterior.
Página 5 de 37
El empleo de la TC permite medir la vía aérea en verdadera sección transversal
y en cualquier localización con la reconstrucción retrospectiva MPR (reconstrucción
multiplanar).
El estudio de TC en espiración permite valorar el atrapamiento aéreo y cambios
dinámicos en la morfología de la vía aérea.
2.5. Resonancia Magnética (RM).
Es una técnica de imagen excelente para el niño con síntomas de vías respiratorias bajas
(intratorácicas) debido a la ausencia de radiaciones ionizantes, capacidad multiplanar y
gran resolución de contraste. (15, 16, 17, 18).
Las desventajas de la RM son el coste, el elevado tiempo de exploración, la dificultad
de obtener imágenes pulmonares y de vías aéreas pequeñas y la frecuente necesidad
de sedación con monitorización.
2.6. Angiografía.
Este procedimiento invasivo rara vez se usa para la patología de la vía aérea superior.
3. PATOLOGÍA CONGÉNITA:
3.1. LARINGOMALACIA.
Es la causa más frecuente de estridor inspiratorio durante el primer año de vida. Se debe
a una epiglotis laxa y unos pliegues aritenoepiglóticos redundantes que dan lugar a la
obstrucción de la vía aérea durante la inspiración. (19). Es estridor disminuye con el
llanto. En el 90% de los casos, los síntomas se resuelven a los dos años de edad.
La exploración con fluoroscopio pone de manifiesto una protrusión anterior de los
pliegues aritenopiglóticos, una horizontalización de la epiglotis y una hinchazón de los
recesos piriformes. En la práctica clínica, la endoscopia sustituye a la fluoroscopia en
su confirmación diagnóstica.
3.2. ANOMALÍAS TRAQUEOBRONQUIALES:
La obstrucción de la vía aérea fetal conduce a un aumento de tamaño de los segmentos
pulmonares obstruidos, llenos de líquido, y no al atrapamiento y atelectasias que se
observan en otras etapas de la vida.
Página 6 de 37
La longitud, los diámetros, el área transversal y el volumen de la tráquea pediátrica han
sido medidas y comparadas con la altura, el sexo y la edad. (20).
La tráquea no es un órgano rígido sino que sus dimensiones son sensibles a la fase
del ciclo respiratorio y a la presión intrapleural. La fluoroscopia permite comprobar su
dinamismo y demostrar que la tráquea y los bronquios se hacen más grandes en la
inspiración y más pequeños en la espiración.
La TC convencional o la TC espiral muestran la anatomía estática de la tráquea
con mayor precisión. La TC ultrarrápida (haz de electrones) es más sensible a los
cambios que se producen durante el ciclo respiratorio. (21). En la mediana infancia
y la adolescencia, la tráquea es casi redonda en los cortes transversales al final
de la inspiración profunda, siendo menos circular en los más mayores, a volúmenes
pulmonares bajos y en las diversas anomalías traqueales.
3.2.1. Agenesia traqueal.
Entidad rara que suele asociarse con polihidramnios y casi siempre con fístulas
traqueoesofágicas o broncoesofágicas.
Clínicamente se caracteriza por distrés respiratorio inmediato y severo acompañado de
llanto e imposibilidad de intubación de la vía aérea por debajo de la laringe.
Existen tres tipos de estenosis traqueal.
- Tipo 1: la tráquea superior está ausente y la tráquea inferior está conectada al esófago.
- Tipo 2: existe un bronquio común que conecta ambos bronquios principales al esófago
en ausencia de tráquea.
- Tipo 3: los bronquios principales derecho e izquierdo se originan independientemente
del esófago.
La ventilación pulmonar por una intubación esofágica puede sugerir el diagnóstico de
agenesia traqueal.
Las radiografías de tórax pueden mostrar ausencia de luminograma aéreo traqueal,
posición anormal de la carina y emplazamiento de la sonda "endotraqueal" en el
interior del esófago. (22, 23). La administración de contraste en el esófago confirma el
diagnóstico.
3.2.2. Estenosis traqueal.
La estenosis traqueal congénita secundaria a anillos cartilaginosos completos es rara,
siendo más frecuente la adquirida, debida a intubación o aspiración traumática. Dentro
Página 7 de 37
de las congénitas, aproximadamente el 50% son focales, el 30% generalizadas y el 20%
en forma de embudo, este último caso es frecuente en pacientes con acabalgamiento
de la arteria pulmonar. (24).
El 90% de los casos se manifiesta durante el primer año de vida, con frecuencia con
estridor bifásico.
La fluoroscopia es un método rápido y barato para distinguir la estenosis traqueal de la
traqueomalacia.
La TC es útil para demostrar la existencia y la extensión del estrechamiento traqueal,
siendo mejor que la radiografía torácica y las radiografías de alto kilovoltaje de las
vías aéreas. (24). La TC con contraste en bolo puede mostrar masas extrínsecas y
anomalías vasculares. Las reconstrucciones de TC consiguen una excelente correlación
anatómica y son cruciales en la planificación del tratamiento quirúrgico o maniobras
intervencionistas. (figura 1).
La RM es un método tan seguro como la broncoscopia para el estudio de la anatomía
de la vía aérea. (25). Puede objetivar masas mediastínicas y vasos sanguíneos así
como sus relaciones con la tráquea. Sus limitaciones son la incapacidad para demostrar
cambios dinámicos y para el estudio del parénquima pulmonar.
3.2.3. Traqueomalacia.
Consiste en un colapso de la vía aérea en la espiración forzada, causada por pérdida
de las estructuras de soporte de la pared traqueal.
Existen formas congénitas o primarias (poco frecuentes) y formas adquiridas o
secundarias a intubación, traqueostomía, atresia esofágica, fístula traqueoesofágica,
obstrucción crónica al flujo aéreo, trauma, infección recurrente o policondritis.
La prematuridad se asocia a traqueomalacia, tal vez por los traumatismos repetidos de
la intubación.
Clínicamente se caracteriza por estridor espiratorio mayor durante el llanto, en ocasiones
puede aparecer cianosis y bradicardia sobre todo durante la ingesta.
La fluoroscopia lateral y la esofagografía pueden ser diagnósticas.
La fluoroscopia muestra una gran disminución del calibre de la tráquea durante la
espiración.
La cine TC permite el estudio dinámico axial de la distensibilidad traqueal y la anatomía
de la zona.
Página 8 de 37
Para diagnosticar traqueomalacia en la TC debe existir en la espiración un colapso
traqueal mayor del 50%. (26). (figura 2a).
La RM no pude determinar dinámicamente la tráquea, aunque sí permite el estudio de
las relaciones anatómicas de las estructuras vasculares y no vasculares de la tráquea.
3.2.4. Fístula traqueoesofágica.
La tráquea y el esófago comienzan en la vida fetal como una estructura única. Los errores
en la diferenciación de la tráquea del esófago causan una serie de anomalías congénitas
entre las cuales se encuentra la atresia segmentaria del esófago, con o sin comunicación
persistente entre tráquea y esófago y la fístula traqueo-esofágica.
En la forma más común de atresia de esófago, el segmento superior es ciego, y
el extremo proximal de su segmento inferior comunica con la tráquea, en general
inmediatamente por encima de la carina.
En raras ocasiones se produce una fístula aislada, sin atresia esofágica, lo que se llama
fístula en H.
Desde el punto de vista clínico, en ocasiones se puede sospechar en la vida fetal por
la presencia de polihidramnios.
En el nacimiento, la mayoría de los niños presentan babeo, tos, atragantamiento y, en
algunas ocasiones cianosis.
En casos de fístula sin atresia esofágica el diagnóstico puede ser tardío, sin
embargo, suelen presentar desde el nacimiento síntomas como atragantamiento con la
alimentación, tos, distensión del abdomen y neumonías de repetición. (27). Alrededor
del 50% de los niños con atresia esofágica tienen otras anomalías congénitas.
Las radiografías tanto de tórax como de abdomen muestran el fracaso de la colocación
de la sonda nasogástrica, objetivándose ésta doblada en el tórax superior, en el
reservorio esofágico proximal. (figura 2b). La presencia de aire en el estómago y en el
intestino implica la existencia de una fístula distal o de fístulas proximal y distal. (28).
Las radiografías deben ser evaluadas exhaustivamente para detectar la asociación de
otras anomalías, especialmente vertebrales y cardiacas.
El uso de contrastes líquidos suele quedar limitado a casos en los que no puede
distenderse con aire el extremo esofágico o cuando se sospecha que existe perforación
de la faringe o del esófago. En caso de ser necesario utilizar contraste, debe ser
hidrosoluble, de baja osmolaridad, no iónico y se debe extraer completamente mediante
sonda entérica.
Página 9 de 37
En caso de usar una sonda, ésta debe colocarse en el esófago distal e ir retirándola
hacia el esófago proximal con inyección de contraste cada uno o dos centímetros. Es
importante incluir la tráquea y la faringe ya que el riesgo de aspiración es alto con esta
técnica. Las fístulas pueden encontrarse a cualquier nivel siendo la localización más
frecuente la abertura torácica. Generalmente son pequeñas y pueden abrirse sólo de
forma intermitente. Se extienden desde el esófago hacia la tráquea. (figura 2c-d).
3.3. MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES DEL INTESTINO ANTERIOR.
Anomalías del desarrollo pulmonar que son consecuencia de una ramificación anómala
del intestino anterior y del árbol tráqueo-bronquial.
Entre estas malformaciones se incluyen: quistes broncogénicos, quistes entéricos y
quistes neuroentéricos. (29).
Los quistes broncogénicos suponen, aproximadamente, la mitad de todos los
quistes congénitos intratorácicos y pueden ser mediastínicos o intrapulmonares. Los
mediastínicos son mucho más frecuentes, pueden ser paratraqueales (normalmente
derechos), carinales o hiliares. La localización carinal es frecuente. En principio, los
quistes broncogénicos no comunican con el árbol bronquial. La manipulación o infección
del quiste puede conducir a cavidades llenas de aire o niveles hidroaéreos. (30). Son
masas bien delimitadas, homogéneas, de densidad de agua. En ocasiones muestran
calcificaciones lineales periféricas. Son generalmente únicos y tienen forma redondeada
u oval. Según su contenido pueden ser hipo, iso o hiperdensos en los estudios de TC
y en los cortes con contraste la pared puede realzarse, fundamentalmente en caso
de infección.La RM confirma la localización de la masa en el mediastino medio y su
contenido líquido. (figura 3 y 4).
Los quistes entéricos se forman embriológicamente antes que los broncogénicos y
se suelen situar en el mediastino posterior. Radiográficamente se observa una gran
masa en el mediastino posterior, habitualmente en el lado derecho. Puede visualizarse
derrame pleural y opacidades parenquimatosas como consecuencia de la aspiración del
contenido del quiste. La captación mediastínica de pernectato de tecnecio confirma que
el quiste contiene mucosa gástrica. Estos quistes deben ser resecados porque suponen
un riesgo vital potencial.
Los quistes neuroentéricos se presentan como masas mediastínicas posteriores
asociadas a anomalías vertebrales. (30). La RM es el método de elección para el estudio
de los componentes torácicos y espinales de estos quistes.
La sintomatología de los pacientes con quistes intratorácicos de intestino anterior es
variable y se debe a su tamaño y localización. Dada la frecuente localización central
Página 10 de 37
de estos quistes, la compresión de la vía aérea puede conducir a una hiperinsuflación
obstructiva que, con frecuencia, afecta a todo un pulmón. La presentación clínica puede
simular asma, anillo vascular, enfermedad viral de vía aérea periférica o aspiración de
cuerpo extraño. Algunos pacientes están totalmente asintomáticos.
En la radiografía de tórax se visualizan como densidad agua.
El esofagograma muestra, con frecuencia, una impronta esofágica anterior y efecto de
masa posterior sobre la carina o la tráquea.
La TC tiene la capacidad de localizar los quistes, definir su extensión y su relación con
estructuras claves y caracterizar la densidad de su contenido.
En el tórax del neonato, la ecografía puede caracterizar con precisión la naturaleza de
la masa.
Las imágenes de RM potenciadas en T1 presentan intensidad de señal variable en
función del contenido (seroso, mucinoso, proteináceo, leche cálcica), las imágenes
potenciadas en T2 son, característicamente, hiperintensas. (31, 32). Tanto la RM como
la TC con contraste pueden excluir lesiones vasculares como el acabalgamiento de la
arteria pulmonar. (33).
3.4. ANILLOS VASCULARES.
Un anillo vascular es una anomalía en la que existe una circunvalación completa de la
tráquea y el esófago por el arco aórtico y sus derivados vasculares. (34).
Los anillos vasculares más frecuentes son el doble arco aórtico y el arco aórtico derecho
con subclavia izquierda aberrante y ductus.
Aunque el arco aórtico derecho con subclavia izquierda aberrante es más frecuente que
el doble arco aórtico, este último forma un anillo más cerrado, que rodea la tráquea
y el esófago y, por tanto, provoca síntomas de obstrucción de la vía aérea y precisa
tratamiento quirúrgico en etapas más precoces.
En el doble arco aórtico, el arco derecho suele ser el dominante y está situado en una
posición algo más alta. Es importante delimitar la anatomía correcta de los arcos, ya que
normalmente la vía de acceso quirúrgico es la contralateral al arco dominante.
En la radiografía lateral de tórax se debe valorar la tráquea, pues si no está estenótica
probablemente no se trate de un anillo vascular. Ambas formas provocan una muesca
posterior en el esofagograma.
En el caso del anillo causado por el arco aórtico derecho con subclavia izquierda
aberrante y ductus permeable, la arteria subclavia izquierda aberrante puede estar
asociada a un divertículo en su origen, llamado divertículo de Kommerell.
Página 11 de 37
Los anillos vasculares incompletos raras veces producen síntomas. Si el anillo es
completo, los síntomas se pueden deber a una compresión traqueal o esofágica,
siendo los síntomas traqueales (distrés respiratorio, taquipnea, respiración sibilante),
más frecuentes.
El diagnóstico y diferenciación de los anillos vasculares tradicionalmente se ha basado
en la radiografía de tórax y el esofagograma. (34, 35).
Una radiografía de tórax en posición correcta y bien penetrada es un excelente método
de detección para los anillos vasculares sintomáticos. La sombra aórtica estará situada
a la derecha.
Un esofagograma normal prácticamente descarta el diagnóstico.
Tanto la TC multidetector como la RM pueden delimitar correctamente el anillo, aunque
si el paciente presenta síntomas respiratorios importantes es preferible realizar una TC.
La RM se ha convertido en el método de imagen de elección para definir la anatomía
vascular y determinar la extensión de cualquier compresión traqueal. (31).
En la RM se hacen secuencias potenciadas en T1 (que permiten visualizar la vía aérea
y su relación con el anillo vascular), secuencias en sangre blanca y secuencia de angioRM 3D con gadolinio. El plano axial proporciona la máxima información respecto a la
anatomía de la anomalía. El contraste natural inherente de la sangre intraluminal obvia
la necesidad de contraste intraarterial o intravenoso.
Rara vez es necesaria la angiografía preoperatoria.
3.4.1. Arco aórtico doble.
Es el anillo vascular sintomático más frecuente. Rodea la tráquea y el esófago. (figura 5).
Normalmente ocurre de forma aislada pero se puede asociar con una enfermedad
cardiaca congénita.
Los síntomas se pueden iniciar al nacer o, si el anillo vascular es laxo, no aparecer hasta
más tarde.
Cada arco, derecho e izquierdo, da origen a una arteria carótida y a una arteria subclavia.
La aorta ascendente se origina anterior a la tráquea y se divide en un arco anterior
(izquierdo) y otro posterior (derecho); luego se unen posteriormente para formar una
aorta descendente común.
Página 12 de 37
En los lactantes con un arco aórtico doble, la aorta puede improntar el margen lateral
derecho de la tráquea. La tráquea puede estar mal situada en la parte media del
mediastino o ligeramente desplazada hacia la izquierda.
Normalmente la radiografía lateral muestra un arqueamiento anterior de la tráquea
producido por la aorta retrotraqueal.
En la proyección AP del esofagograma, existen improntas bilaterales sobre el esófago.
La impronta más alta y más grande está producida por el arco aórtico derecho y la más
baja por el arco aórtico izquierdo más pequeño.
El esofagograma lateral demuestra que la impronta retrotraqueal es realmente
retroesofágica.
3.4.2. Arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante.
Se debe a un intercambio del arco izquierdo entre las arterias carótida común y subclavia
izquierdas. La incidencia de defectos intracardiacos es más alta que en la población
normal, siendo la más frecuentela Tetralogíade Fallot. Aunque el conducto o ligamento
complete el anillo en todos o casi todos los pacientes, sólo el 5% desarrollan síntomas de
compresión. En los pacientes con compresión de la tráquea o del esófago normalmente
existe un gran divertículo aórtico que depende de la arteria subclavia izquierda y un
ligamento arterioso tenso en el lado izquierdo. Este tipo de arco aórtico derecho es difícil
o imposible de diferenciar de un arco aórtico doble mediante la radiografía de tórax o el
esofagograma. La RM clarifica el diagnóstico. (figura 6).
3.4.3. Síndrome de compresión del tronco braquiocefálico.
Aunque no es un verdadero anillo vascular, el origen del tronco braquiocefálico y en
ocasiones de la arteria carótida común puede producir una compresión traqueal anterior
aislada. En los niños pequeños, el tronco braquiocefálico normal tiene su origen aórtico
a la izquierda de la tráquea, y tiene que cruzar oblicuamente la tráquea y ascender por
el mediastino y el cuello. (36). Cuando cruza la tráquea, algunas veces la impronta,
pero generalmente no produce síntomas. En un pequeño porcentaje de casos, el tronco
braquiocefálico puede producir una compresión persistente significativa de la tráquea, y
el niño puede tener signos y síntomas de obstrucción de la vía áerea. Se puede presentar
estridor, tos, disnea y en ocasiones cianosis.
Radiográficamente, el diagnóstico se puede realizar por el hallazgo de un estrechamiento
persistente anterior de la tráquea a la altura de la abertura torácica en las radiografías
laterales.
En los pacientes sintomáticos, la fluoroscopia puede demostrar la persistencia de una
impronta traqueal durante el ciclo respiratorio y un colapso durante la espiración.
Página 13 de 37
Existe una incidencia aumentada de este síndrome en los pacientes con dilatación
esofágica secundaria a una atresia esofágica o un reflujo gastroesofágico reparados.
La RM puede establecer el grado y extensión de la compresión y la traqueomalacia.
(figura 7).
3.4.4. Cabestrillo pulmonar.
El origen anómalo de la arteria pulmonar izquierda, un cabestrillo más que un anillo,
puede ser aislado o formar parte de una anomalía más compleja.
La arteria pulmonar izquierda es aberrante y se origina de la arteria pulmonar derecha.
Para llegar al pulmón izquierdo atraviesa el mediastino entre la tráquea y el esófago,
provocando una estenosis traqueal, traqueobroncomalacia y malformaciones traqueales
intrínsecas. A menudo, la tráquea distal y la carina están desplazadas hacia la izquierda.
Puede existir una impronta sobre el bronquio principal derecho, la tráquea o ambos
debido al vaso anómalo. También se asocia a una tráquea en forma de T, con la salida
de los bronquios más baja y casi en ángulo recto. Con frecuencia la arteria pulmonar
izquierda es hipoplásica o presenta estenosis.
Las radiografías simples del tórax generalmente muestran una hiperinsuflación o
insuflación asimétrica de los pulmonares, una posición baja del hilio izquierdo y un
arqueamiento anterior de la parte inferior de la tráquea o del bronquio principal
derecho. En el lugar del vaso anómalo se puede producir una estenosis traqueal o una
traqueomalacia. Puede existir más de un lugar de estrechamiento traqueal y los anillo
cartilaginosos pueden ser completos. (37).
El esofagograma muestra una muesca anterior.
Se puede estudiar mediante TC multidetector o RM, aunque esta última puede aportar
información adicional en cuanto a la cuantificación de flujos entre ambas arterias
pulmonares, la anomalía vascular y el grado y extensión de la anomalía traqueal.
4. PATOLOGÍA ADQUIRIDA:
4.1. PATOLOGÍA INFLAMATORIA.
4.1.1. Epiglotitis.
El pico de incidencia de esta patología está alrededor de los tres años y medio de edad.
(25). Se produce de forma brusca cursando con fiebre, agitación, estridor inspiratorio
y disfagia severa. En casos de epiglotitis aguda, existe un riesgo de muerte para el
Página 14 de 37
paciente, no debiendo realizarse exploraciones físicas ni radiológicas que dificulten aún
más la respiración del paciente, sólo debe realizarse lo mínimo necesario para poder
establecer el diagnóstico. En caso de que el examen físico no identifique el aumento de
tamaño de la epiglotis, una radiografía lateral de cuello con el paciente de pie, confirmará
el diagnóstico. La radiografía lateral muestra un importante aumento de tamaño de la
epiglotis y engrosamiento de los pliegues aritenoepiglóticos, siendo este último la causa
de la obstrucción de la vía aérea. (38). (figura 8a). El aspecto en la radiografía AP es
indistinguible del observado en el crup. (39, 40, 41, 42, 43).
4.1.2. Laringocele.
Consiste en una dilatación del sáculo del ventrículo laríngeo, que se suele producir
cuando existe obstrucción en él, en ocasiones por un tumor. Su contenido suele ser
aéreo, y menos frecuentemente líquido. Puede ser interno, externo o mixto.
Un laringocele interno está totalmente dentro de la laringe y produce una masa
submucosa supraglótica. Un laringocele combinado protruye a través de la membrana
tirohioidea y tiene componentes intra y extralaríngeos. Los laringoceles totalmente
externos son raros. Entre las complicaciones de los laringoceles se encuentran la
infección (laringopiocele) y el compromiso de la vía aérea.
Las radiografías simples, la TC y la RM son útiles para su diagnóstico.
En la TC los laringoceles se muestran como lesiones de morfología redondeada y
márgenes bien delimitados, en íntima relación anatómica con el ventrículo laríngeo con
aire o líquido en su interior.
La atenuación o intensidad del líquido depende de su contenido en proteínas. Puede
haber un discreto realce de la pared quística con contraste. (5, 8).
4.1.3. Hipertrofia adenoidea.
Las adenoides son acúmulos normales de tejido linfoide que se localizan en la
nasofaringe posterior. Las amígdalas palatinas, al igual que las anteriores son acúmulos
linfoides, en este caso localizados en la orofaringe.
La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño en los
niños es el aumento de tamaño de estas estructuras linfoides.
La obstrucción crónica de la vía aérea superior secundaria a hipertrofia amigdalar puede
dar lugar a hipoxemia crónica, hipercapnia, acidosis respiratoria, hipertensión pulmonar
y, en algunas ocasiones, cor pulmonale.
La radiografía lateral en inspiración profunda con la boca cerrada mejora la visualización
de las adenoides y la nasofaringe. Hay que tener en cuenta que tanto las amígdalas como
Página 15 de 37
las adenoides pueden estar aumentadas en niños sanos asintomáticos. Sin embargo,
la radiografía puede ser de gran utilidad para evitar la amigdalectomía en niños cuyas
adenoides sean de tamaño normal o sólo ligeramente aumentado. El aumento de tamaño
adenoideo, para ser significativo, debe ocupar o casi obliterar la nasofaringe. (figura 8bc).
4.2. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA.
4.2.1. Cuerpos extraños en la vía aérea.
Los cuerpos extraños de la vía aérea son un problema frecuente y grave en los niños.
Los lactantes pequeños pueden ingerir casi cualquier objeto y es bastante frecuente la
aspiración de cuerpos extraños.
Los cuerpos extraños de las vías aéreas son más frecuentes en el lado derecho (55%)
y sólo el 5% se localizan en la tráquea.
Clínicamente se sospecha la presencia de un cuerpo extraño en la vía áerea si existe
una historia de posible aspiración seguida de tos, sibilancias, dificultad respiratoria o
disminución de ruidos respiratorios.
Las radiografías en espiración son esenciales para el diagnóstico. Si una neumonía no
se resuelve en el tiempo habitual (10-14 días), se debe seguir investigando una posible
aspiración de cuerpo extraño.
Los hallazgos radiológicos de los cuerpos extraños en la vía áerea incluyen
hiperinsuflación, atrapamiento aéreo, oligohemia regional, atelectasia, consolidación,
derrame pleural, neumomediastino, neumotórax y bronquiectasias. (44, 45). (figura 9ab).
La broncoscopia y la extracción de los cuerpos extraños deben ser realizadas
inmediatamente tras el diagnóstico. Si hay una historia clara de aspiración de
cuerpo extraño, es obligatoria la broncoscopia independientemente de los hallazgos
radiológicos.
Las radiografías estándar (en inspiración) PA y lateral de tórax pueden ser
completamente normales en el 30% de pacientes con cuerpos extraños en la vía aérea
comprobados endoscópicamente. (46, 47, 48).
La TC es útil ocasionalmente en la identificación y localización de un cuerpo extraño.
4.2.2. Traumatismos laríngeos y traqueales.
Página 16 de 37
Los traumatismos laríngeos pueden producir roturas de la mucosa, hematomas
submucosos, avulsión de la epiglotis o fractura de los cartílagos laríngeos o dislocación
de sus articulaciones. Cada una de estas lesiones, sobre todo las fracturas y los
hematomas, pueden producir un grave compromiso de la vía aérea. Las fracturas del
cartílago tiroides cuando no son completas pueden producir alteraciones en la movilidad
de la cuerda y por lo tanto alteración en la voz. Los traumatismos graves, con fractura
conminuta del cartílago tiroides y sobre todo del cartílago cricoides, producen un colapso
de la vía aérea que requiere tratamiento quirúrgico inmediato, por lo que en muchos
casos no llega a efectuarse un estudio radiológico.
Los hallazgos radiológicos tras los traumatismos torácicos penetrantes y romos son
similares a los del adulto. (49, 50).
Las primeras radiografías de tórax deben ser cuidadosamente valoradas para descartar
fracturas vertebrales y para la localización de claves diagnósticas de otras lesiones.
La rotura traqueal o bronquial puede causar atelectasia masiva y persistente o fuga de
aire tras un traumatismo cerrado de tórax. (figura 9c-d).
4.3. PATOLOGÍA TUMORAL.
4.3.1. Tumores benignos. Hemangioma subglótico.
El hemangioma de la tráquea es la masa de tejidos blandos subglótica más frecuente
que causa obstrucción en la vía aérea superior en los lactantes y niños pequeños.
Suele estar situado en las paredes lateral o posterior de la tráquea subglótica.
La sintomatología suele ser intermitente y se caracteriza por tos y estridor inspiratorio
durante el periodo neonatal. Es frecuente la involución espontánea del hemangioma
hacia los 18 meses de edad.
Los hemangiomas grandes se visualizan en la radiografía como una masa excéntrica, a
veces lobulada, que deforma la porción subglótica de la tráquea. (51).
La radiografía convencional no permite distinguir los hemangiomas subglóticos de los
quistes subglóticos, las estenosis subglóticas excéntricas, los mucoceles subglóticos,
el tejido tiroideo ectópico y el tejido de granulación. Para el diagnóstico definitivo es
necesaria la laringoscopia.
En la TC se manifiestan como lesiones polipoideas, lisas, que crecen hacia la luz
traqueal, generalmente menores de 2 cm y bien delimitadas por el cartílago traqueal.
(figura 10 y 11).
Página 17 de 37
4.3.2. Hemangioma cervical.
Los hemangiomas son los tumores más frecuentes y de más rápido crecimiento de la
cabeza y el cuello en la infancia. Evolucionan de una fase celular proliferativa a una
fase involutiva y son sensibles a factores angiogénicos. (52). La incidencia de regresión
espontánea es alta.
En el cuello, las malformaciones linfáticas y los hemangiomas son frecuentes. Pueden
ser pequeños y localizados o grandes y afectar a múltiples compartimentos, incluido el
mediastino.
La característica de los hemangiomas es la presencia de una masa parenquimatosa que
se realza de forma importante, debido a su gran vascularización.
La ecografía, incluyendo las técnicas Doppler, es valiosa para determinar características
tisulares y de flujo, pero falla al valorar la extensión de la lesión.
La TC es menos precisa para definir las características del flujo y la extensión de la
malformación vascular, pero tiene su papel cuando están afectadas estructuras óseas.
Durante y después de la involución, las lesiones son progresivamente reemplazadas por
tejido graso, que se evidencia más fácilmente enla TC.
La RM es la modalidad de imagen más útil para estudiar las malformaciones vasculares,
fundamentalmente para valorar su naturaleza y extensión de la mayoría de las lesiones.
(53).
En la fase proliferativa, la TC y la RM muestran lesiones bien definidas, lobuladas, densas
y uniformemente realzadas con vasos nutrientes y de drenaje dilatados en el centro o
en la periferia. (53).
En la RM, las lesiones típicamente son iso-o hipointensas respecto al músculo en
las imágenes potenciadas en T1, y moderadamente hiperintensas en las imágenes
potenciadas en T2. Muestran vacíos de señal en las secuencias eco del espín y realce
por flujo en eco de gradiente. Cuando involucionan, se produce una disminución del
realce y la vascularización, así como una sustitución por tejido fibroadiposo.
Normalmente la angiografía se realiza en el momento de la embolización, sin embargo,
en algunos pacientes puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico y mostrar
la extensión de las malformaciones. (54). Muestra de forma característica una masa
hipervascular con un teñido capilar prolongado y vasos nutrientes y de drenaje dilatados.
(55, 56). (figura 12).
4.3.3. Neuroblastoma cervical.
Tumor frecuente que representa la tercera neoplasia más común en niños. Se encuentra,
característicamente, en lactantes y niños pequeños.
Página 18 de 37
Suele ser silente hasta que invade o comprime estructuras adyacentes, metastatiza a
distancia o produce síndromes paraneoplásicos. La mayoría se origina en la glándula
suprarrenal, aunque puede surgir en cualquier localización de la cadena simpática,
siendo rara la localización cervical (menos del 5%).
La TC y la RM se han convertido en los métodos de imagen de elección para el estudio
del neuroblastoma pediátrico. (57).
La TC simple demuestra típicas calcificaciones en una masa del triángulo cervical
posterior.
La RM es la técnica de elección para demostrar la posible invasión extradural del canal
espinal. (58, 59, 60).
Debido a su alta sensibilidad, la gammagrafía con metaiodobencilguanidina (MIBG)
confirma el origen de la tumoración a partir de la cresta neural y ayuda a estatificar el
neuroblastoma cervical. (figura 13).
4.3.4. Tumores traqueales.
Son tumores poco frecuentes en los niños.
Se han descrito papilomas traqueales, fibromas, angiomas, y cilindromas (carcinomas
adenoides quísticos).
Los tumores traqueales causan, con frecuencia, sibilancias similares a las del asma y
disnea de esfuerzo.
Las radiografías pueden presentar ausencia de una porción del luminograma traqueal (el
signo del segmento desaparecido), atrapamiento aéreo, atelectasias, neumomediastino
o neumotórax.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Robson CD, kim FM, Barnes PD. Cabeza y cuello. En kirks DR, editors. Radiología
Pediátrica. 3er edition. Madrid: Marban, 2000. 619-673.
2. Muntané Sánchez A. Radiología del cuello infrahioideo, laringe, tiroides y paratiroides
En Del Cura J.L., Pedraza S., Gayete A, editors. Radiología esencial.1st edition. Buenos
Aires, Madrid: Médica Panamericana, 2009.p 1374-1389.
3. Silverman FN, Kuhn JP, eds. Caffey's pediatric x-ray diagnosis. 9
Mosby, 1993.
th
ed.St. Louis:
Página 19 de 37
nd
4. Harnsberger HR. Handbook of head and neck imaging. 2
Book, 1995.
ed.St. Louis: Mosby-Year
5. Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging.St. Louis: Mosby-Year Book, 1996.
rd
6. Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, eds. Pediatric otolaryngology. 3 ed.Philadelphia:
WB Saunders, 1996.
7. Wolpert SM, Barnes PD, eds. MRI in pediatric neuroradiology.St. Louis: Mosby-Year
Book, 1992.
8. Valvassori GE, Mafee MF, Carter BL, eds. Imaging of the head and neck.New York:
Thieme, 1995..
9. Robert E. Gross, MD, and Edward B. D. Neuhauser, MD. Rings, Slings, and Other
Things: Vascular Compression of the Infant Trachea.Radiology2000;216:624-632.
10. Fletcher BD, Cohn RC. Tracheal compression and the innominate artery: MR
evaluation in infants.RadiologyJanuary 1989 170:103-107.
11. Joseph PM, Berdon WE, Baker DH, et al. Upper airway obstruction in infants and
small children. Improved radiographic diagnosis by combining filtration, high kilovoltage,
and magnification. Radiology 1976;121:143-148.
12. Teele RL, Share JC. Ultrasonography of infants and children.Philadelphia: WB
Saunders, 1991.
13. Kraus R, Han BK, Babcock DS, Oestreich AE. Sonography of neck masses in
children. AJR 1986;146:609-613.
14. Sty JR, Wells RG, Starshak RJ, Gregg DC. Diagnostic imaging of infants and children,
Vol 3.Gaithersburg,MD:Aspen, 1992.
15. Bisset GS III, Strife JL,Kirks Dr, Bailey WW. Vascular rings: MR imaging. AJR
1987;149:251-256.
16. Fletcher BD, Dearborn DG, Mulopulos GP. MR imaging in infants with airway
obstruction: preliminary observations. Radiology 1986;160:245-249.
17. Simoneaux SF, Bank ER, Webber JB, Parks WJ. MR imaging of the pediatric airway.
RadioGraphics 1995;15:287-298.
18. Vazquez E, Enriquez G, Castellote A, Lucaya J, Creixell S, et al. US, CT, and MR
imaging of neck lesions in children.Radiographics1995;15:105-122.
19. John SD, Swischuk LE. Stridor and upper airway obstruction in infants and
children.Radiographics1992;12:625-643.
Página 20 de 37
20.Griscom NT. CTmeasurement of the tracheal lumen in children and adolescents. AJR
1991;156:371-372.
21. Frey EE, Sato Y, Smith WL, Franken EA Jr. Cine CT of the mediastinum in pediatric
patients. Radiology 1987;165:19-23.
22. Landing BH. Congenital malformations of the larynx and trachea. In: Saldana MJ, ed.
Pathology of pulmonary disease.Philadelphia: JB Lippincott, 1994.
23. Berrocal T, Madrid C, Novo S, Gutierrez J, et al. Congenital Anomalies of
the Tracheobronchial Tree, Lung, and Mediastinum: Embryology, Radiology, and
PathologyRadiographics2004;24:e17.
24. Hernandez RJ, Tucker GF. Congenital tracheal stenosis: role of CT and high KV films.
Pediatr Radiol 1987;17:192-196.
25. Strife JL. Pediatric airway obstruction: imaging in the 1990's. In:Kirks DR, ed.
Emergency pediatric radiology. A problem-oriented approach.Reston,VA: American
Roentgen Ray Society, 1995, 225-232.
26. Biyyam D, Chapman T,FergusonM, Deutsch G, et al. Continuing Medical Education:
Congenital Lung Abnormalities: Embryologic Features, Prenatal Diagnosis, and
Postnatal Radiologic-Pathologic CorrelationRadiographicsOctober 2010;30:1721-1738.
27. Inselman LS, Mellins RB. Growth and development of the lung. J Pediatr
1981;98:1-15.
28. Yedururi S, Guillerman R, Chung T, Braverman R, Dishop M, et al.
Continuing Medical Education: Multimodality Imaging of Tracheobronchial Disorders in
ChildrenRadiographics2008;28:e29.
29. Fowler CL, Pokorny WJ, Wagner ML, Kessler MS. Review of bronchopulmonary
foregut malformations. J Pediatr Surg 1988;23:793-797.
30. Panicek DM, Heitzman ER, Randall PA, et al. The continuum of pulmonary
developmental anomalies. RadioGraphics 1987;7:747-772.
31. Bisset GS III. Pediatric thoracic applications of magnetic resonance imaging. J Thorac
Imaging 1989;4:51-57.
32. Von Schulthess GK, McMurdo K, Tscholakoff D, et al. Mediastinal masses: MR
imaging. Radiology 1986;158:289-296.
33. Young Jeung, Gasser B, Gangi A, Bogorin A, Charneau D, et al. Imaging of Cystic
Masses of the MediastinumRadiographics2002;22:S79-S93.
Página 21 de 37
34. Mandell VS, Braverman RM. Vascular rings and slings. In:FylerDC, ed. Nadas'
pediatric cardiology.Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc., 1991, 719-726.
35. Bisset GS III, Strife JL,Kirks DR, Bailey WW. Vascular rings: MR imaging. AJR
1987;149:251-256.
36. Strife JL,BaumelAS, Dunbar JS. Tracheal compression by the innominate artery in
infancy and chilhood. Radiology 1981;139:73-75.
37. Berdon WE, Baker DH, Wung JT, et al. Complete cartilage-ring tracheal stenosis
associated with anomalous left pulmonary artery: the ring-sling complex. Radiology
1984;152:57-64.
38. John SD, Swischuk LE, Hayden CK Jr, Freeman DH Jr. Aryepiglottic fold width
in patients with epiglottitis: where should measurements be obtained? Radiology
1994;190:123-125.
39. John SD, Swischuk LE. Stridor and upper airway obstruction in infants and children.
Radiographics 1992;12:625-643.
40. McCook TA, Kirks DR. Epiglottic enlargement in infants and children: another
radiologic look. Pediatr Radiol 1982;12:227-234.
41. Shackelford GD, Siegel MJ, McAlister WH. Subglottic edema in acute epiglottitis in
children. AJR 1978;121:603-605.
42. Ludwig B, Foster B, Saito N, Nadgir R, et al. Continuing Medical
Education: Diagnostic Imaging in Nontraumatic Pediatric Head and Neck
EmergenciesRadiographics2010;30:781-799.
43. John SD, Swischuk LE. Stridor and upper airway obstruction in infants and
children.Radiographics1992;12:625-643.
44. Burton EM, Riggs W Jr, Kaufman RA, Houston CS. Pneumomediastinum caused by
foreign body aspiration in children. Pediatr Radiol 1989;20:45-47.
45. Berdon WE, Dee GJ, Abramson SJ, et al. Localized pneumnothorax adjacent to a
collapsed lobe: a sign of bronchial obstruction. Radiology 1984;150:691-694.
46. Svedstrom E, Puhakka H, Kero P. How accurate in chest radiography in the diagnosis
of tracheobronchial foreign bodies in children? Pediatr Radiol 1989;19:520-522.
47. Castellote A, Vázquez E, Vera J, Piqueras J, Lucaya J, et al. Cervicothoracic Lesions
in Infants and Children.Radiographics1999;19:583-600.
Página 22 de 37
48. Dillman J, Sanchez R, Ladino-Torres M, Yarram S, et al. Continuing
Medical Education: Expanding upon the Unilateral Hyperlucent Hemithorax in
ChildrenRadiographics.2011; 31:723-741.
49. Manson D, Babyn PS, Palder S, Bergman K. CT of blunt chest trauma in children.
Pediatr Radiol 1993;23:1-5.
50. Wiener Y, Simansky D, Yellin A. Main bronchial ruptura from blunt trauma in a 2-yearold child. J Pediatr Surg 1993;28:1530-1531.
51. Vilanova J, Barceló J, Smirniotopoulos J, Pérez-Andrés R, Villalón
M, et al. Hemangioma from Head to Toe: MR Imaging with Pathologic
CorrelationRadiographics2004;24:367-385.
52. Mulliken JB, Glowachi J. Hemangiomas and vascular malformations in infants
and children: a classification base don endotelial characteristics. Plast Reconstr Surg
1982;69:412-422.
53. Meyer JS, Hoffer FA, Barnes PD, Mulliken JB. Biological classification of soft-tissue
vascular anomalies: MR correlation. AJR 1991;157:559-564.
54. Burrows PE, Robertson RL, Barnes PD. Angiography and the evaluation of
cerebrovascular disease in childhood. Neuroimaging Clin N Am 1996;6:561-588.
55. Lasjaunias P, Berenstein A. Craniofacial hemangiomas, vascular malformations and
angiomatosis: specific aspects. Surgical neuroangiography. Endovascular treatment of
craniofacial lesions.Heidelberg: Springer-Verlag, 1987.
56. Burrows PE, Laor T, Paltiel H, Robertson RL. Diagnostic imaging in the evaluation of
vascular birthmarks. Dermatol Clin. 1998;16:455-88.
57. Bousvaros A,Kirks DR, Grossman H. Imaging of neuroblastoma: an overview. Pediatr
Radiol 1986;16:89-106.
58. Vazquez E, Enriquez G, Castellote A, Lucaya J, Creixell S, Aso C, et al. US, CT and
MR imaging of neck lesions in children. Radiographics. 1995;15:105-22.
59. Castellote A, Vázquez E, Vera J, Piqueras J, Lucaya J, García Peña P, et al.
Cervicothoracic lesions in infants and children. Radiographics. 1999;19:583-600.
60. Koch BL. Imaging extracranial masses of the pediatric head and neck. Neuroimaging
Clin N Am. 2000;10:193-214.
Images for this section:
Página 23 de 37
Fig. 1: Estenosis traqueal. Figura 1.a, b, c, d. Granuloma subglótico postintubación. TC
axial (a) y sagital (b) que muestra una lesión redondeada de densidad heterogénea y
parcialmente calcificada, en región subglótica posterior, que impronta levemente sobre
luz traqueal compatible con granuloma. Reconstrucción VR (c) que muestra una leve
impronta posterior sobre luz traqueal. Broncoscopia virtual (d) a nivel de región glótica
y subglótica. Figura 1.e y f. Divertículo de Kommerell en origen de subclavia izquierda
aberrante que condiciona una compresión traqueal, visualizado en reconstrucción VR
(e) y coronal MIP (f).
Página 24 de 37
Fig. 2: Figura 2.a. Traqueomalacia. TC axial torácico que muestra un colapso traqueal
mayor del 50% durante el estudio espiratorio. Figura 2.b. Atresia esofágica. Rx AP
de tórax que muestra una sonda nasogástrica doblada en el tórax superior en el
reservorio esofágico proximal. Figura 2.c y d. Fístula traqueo-esofágica. Esofagograma
que muestra paso de contraste a árbol traqueobronquial. Figura 2.e y f. TC axial que
muestra infiltrados posteriores por broncoaspiración y material de contraste en segmento
apical de lóbulo superior derecho, todo ello en relación con antecedente de fístula
traqueo-esofágica.
Página 25 de 37
Fig. 3: Quiste broncogénico subcarinal. Figura 3a. Ecografía que muestra una imagen
quística bien definida en mediastino medio (*). Figura 3b y c. TC con contraste axial (b) y
reconstrucción coronal (c) donde se aprecia una imagen quística que comprime tráquea
en su margen anterior a nivel de la carina. Figura 3d. Reconstrucción VR que pone de
manifiesto la severa compresión de la vía aérea. Figura 3e. Broncoscopia virtual con
imagen de la tráquea proximal normal y compresión a nivel de la carina.
Página 26 de 37
Fig. 4: Quiste broncogénico en mediastino. Figura 4a. TC de tórax con contraste
intravenoso mediante cortes axiales, con una imagen quística de bordes bien definidos,
que desplaza la tráquea anteriormente. Figura 4b y c. Reconstrucción sagital (b) y
coronal (c), que pone de manifiesto una lesión quística biloculada con márgenes bien
definidos. Figura 4d: Reconstrucción VR de la vía aérea que muestra una compresión
en tercio medio de la tráquea.
Página 27 de 37
Fig. 5: Doble arco aórtico. Varón de 4 años con estridor y ensanchamiento mediastínico
en radiografía de tórax. Figura 5a. TC con contraste iv en plano axial que muestra un
anillo vascular que rodea la tráquea, que corresponde a un doble arco aórtico. Figura 5b.
Reconstrucción MIP en plano axial, en la que se aprecia con mayor claridad el doble arco
aórtico, con arco derecho dominante. Figura 5c. Reconstrucción MIP axial oblicua donde
se puede apreciar la relación del anillo vascular con la tráquea y el resto de estructuras
vasculares. Figura 5d. Reconstrucción MIP de tráquea, donde se aprecia una impronta
derecha sobre tercio distal de tráquea.
Página 28 de 37
Fig. 6: Arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. Paciente de
4 años con tos perruna de un mes de evolución. En fibrobroncoscopia se observa
compresión traqueal derecha. Figura 6a. Esofagograma que muestra una compresión
esofágica posterior en tercio medio por anillo vascular (arteria subclavia izquierda
aberrante). Figura 6b. Reconstrucción MPR en plano axial que muestra un arco aórtico
derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. Figura 6c. Reconstrucción MinIP
en plano coronal, muy útil para valorar la vía aérea, donde se aprecia la relación del
arco aórtico derecho con la porción distal de la tráquea donde produce impronta y leve
desplazamiento. Figura 6d. Reconstrucción VR en proyección posterior izquierda, tras
sustracción de estructuras óseas, donde se aprecia el trayecto derecho de aorta torácica
descendente.
Página 29 de 37
Fig. 7: Síndrome de compresión del tronco braquiocefálico. Paciente de 8 meses con tos
perruna crónica. En la fibrobroncoscopia presenta compresión extrínseca anular entre
el tercio medio e inferior de la tráquea. Figura 7a y b. Reconstrucción MPR de TC
coronal (a) y sagital (b) con contraste intravenoso que muestra una impronta del tronco
arterial braquiocefálico sobre la pared anterior de la tráquea con moderada disminución
de calibre de la luz traqueal. Figura 7c. Reconstrucción MIP de vía aérea que muestra
compresión anterior traqueal. Figura 7d. Broncoscopia virtual donde se evidencia una
disminución del calibre traqueal por compresión vascular.
Página 30 de 37
Fig. 8: Figura 8a. Epiglotitis. Niña de dos años de edad con estridor inspiratorio.
Radiografía lateral de cuello en la que se aprecia un aumento de tamaño de la epiglotis y
marcado engrosamiento de los pliegues aritenoepiglóticos con compresión de vía aérea.
Figura 8b y c. Hipertrofia adenoidea. Radiografía lateral de partes blandas del cuello
de un niño de cinco años de edad con obstrucción de la vía aérea superior asociada
al sueño. Leve aumento de tamaño de las adenoides (figura 8b) y moderada hipertrofia
adenoidea y aumento de tamaño de amígdalas palatinas (figura 8c).
Página 31 de 37
Fig. 9: Figura 9. a y b. Radiografía AP de tórax que muestra un cuerpo extraño
en bronquio principal derecho (a), con atelectasia de región medial e inferior del
pulmón derecho e hiperinsuflación del pulmón izquierdo (b). Figura 9.c y d. TC axial
(c) y coronal (d) que muestra un severo enfisema subcutáneo, neumotórax bilateral
masivo, laceraciones y contusiones pulmonares y neumomediastino, secundario a
severo traumatismo que condicionó rotura traqueal.
Página 32 de 37
Fig. 10: Hemangioma subglótico. La RM cervical con secuencias axial T1 (a), T1
supresión grasa (b), T2 supresión grasa (c) y T1 con contraste y supresión grasa (d)
muestra una pequeña lesión hiperintensa en margen posterior de la región subglótica
con captación de contraste compatible con hemangioma.
Página 33 de 37
Fig. 11: Hemangioma traqueal. Paciente de 3 meses con nódulo intrabronquial en zona
inferior de cuerda vocal izquierda en fibrobroncoscopia. Figura 11.a. TC sagital de cuello
con contraste intravenoso con reconstrucción MPR, donde se visualiza un nódulo en
región posterior de tercio superior de tráquea con intenso realce con el contraste, que
condiciona una estenosis traqueal superior al 70%. Figura 11.b-d. Broncoscopia virtual
(b), reconstrucciones VR (c-d), donde se confirma una impronta traqueal posterior del
nódulo que condiciona una severa estenosis traqueal.
Página 34 de 37
Fig. 12: Hemangioma cérvico-torácico. Estridor respiratorio y compresión traqueal
extrínseca en broncoscopia. Figura 12a. Ecografía que muestra una lesión levemente
heterogénea cérvico-torácica que engloba vasos. Figura 12b, c y d. TC con contraste
que pone de manifiesto una masa cérvico-torácica con intensa captación de contraste
homogénea que engloba vasos mediastínicos y desplaza la tráquea hacia la derecha.
Página 35 de 37
Fig. 13: Neuroblastoma cervical congénito. Neonato con dificultad respiratoria que
precisa intubación. Se realiza TC con contraste urgente para valorar vía aérea (a), con
reconstrucciones coronal (b), volume rendering-VR- (c) y minimum intensity proyectionminIP-(d). Existe una gran masa sólida laterocervical derecha con intensa captación
homogénea de contraste que desplaza vasos carotídeos y vía aérea.
Página 36 de 37
Conclusiones
Es fundamental para el radiólogo conocer las pruebas de imagen más adecuadas para
cada patología que afecta a la laringe y a la tráquea, así como su diagnóstico diferencial,
para ayudar al clínico a realizar un diagnóstico y tratamiento precoz.
Página 37 de 37