Hipoplasia metatarsiana: Técnica de Jinnaka Modificada Metatarsian hipoplasia: Modified Jinnaka Technic Carlos Correa Zea * Xavier Sánchez Alarcón ** Resumen Summary Se realiza la presentación de un caso de hipoplasia del IV Metatarsiano Bilateral en una paciente de 12 años a quien se le realizó tratamiento quirúrgico consistente en una modificación de la técnica de Jinnaka. Se destaca que el tratamiento de la hipoplasia del cuarto metatarsiano y del acortamiento de los tendones extensores del cuarto y quinto dorsales del pie se realiza mediante osteotomía medial y alargamiento en un tiempo con injerto autólogo cortical óseo del tercer metatarsiano ipsilateral. Case report of a 12 years old patient with bilateral metarsian hipoplasia of the fourth metatarsal bone, to which a surgical treatment with a modified Jinnaka technic was performed. The treatment of the 4th metatarsian hipoplasia and the extensor, tendons’ shortening of the fourth and fifth foot dorsals was performed with medial osteotomy and leng thening in one period with autologus cortical bone graft of the third ipsilateral metatarsal bone. Palabras Claves: Modificada Hipoplasia, Técnica de Jinnaka Introducción Las braquimetatarsias son malformaciones del desarrollo congénito caracterizadas por un acortamiento de los metatarsianos. Entre ellas tenemos a la aplasia e hipoplasia de uno o más segmentos metatarsianos centrales, localizados más frecuentemente a nivel del cuarto metatarso (Figura 1). Figura 1 Fig.1: Hipoplasia bilateral del cuarto metatarsiano con acortamiento de los tendones extensores del cuarto y quinto dorsales del pie. Aparecen generalmente durante la infancia, a partir de los 6 o 7 años y con más frecuencia en mujeres que en varones, con una relación de 2 a 1. Conforme ocurre el crecimiento normal del pie, el cuarto dedo va siendo relegado hacia atrás lo cual además de ser antiestético (motivo principal por el cual consultan) provoca alteraciones biomecánicas del arco plantar transverso anterior y acortamiento de los tendones cuarto y quinto extensor común. La huella plantar se ve alterada en relación a un pie normal debido a la reducción de la superficie que se encuentra entre los puntos de apoyo de la trípode plantar. Además, se forma un callo por presión a nivel de la cabeza del tercer metatarsiano (1, 2). Habiendo recurrido diferentes autores a dar un tratamiento quirúrgico mediante alargamiento con tutores externos (3-5), en varios tiempos, en 1960 JINNAKA crea una técnica para alargar el hueso hipoplásico en un solo tiempo, colocando un injerto óseo de la cresta ilíaca. A pesar de las ventajas de la técnica, muchos cirujanos volvieron al procedimiento inicial debido a que el injerto tendía a comprimirse; otra desventaja resulta del hecho de que es necesaria una incisión en un punto distante al pie (pelvis). * Médico Cirujano Adscrito Hospital “Alejandro Mann”. Guayaquil - Ecuador ** Médico Ortopedista Traumatólogo. Clínica Alcívar. Guayaquil - Ecuador 321 Revista “Medicina” Vol. 4 N° 4. Año 1998 En el año de 1994 en Guayaquil (1), se describe una modificación a la técnica de JINNAKA, obteniendo el injerto de la tibia ipsilateral. Presentación del caso Se trata de una paciente femenina, de 12 años, con antecedentes patológicos no relacionados con su enfermedad. Acude por dolor en ambos pies, especialmente a la marcha, y deformidad bilateral. Radiológicamente se muestra el acortamiento del cuarto metatarsiano (Figura 2). Luego se incide con un corte transversal las bandeletas del aparato extensor del cuarto dedo a nivel de la porción distal de su primera falange. Se realiza zetaplastia de los tendones extensores del cuarto y quinto dedo. Sólo se corta la bandeleta que une el tercero con el cuarto tendón extensor común. Figura 2 Se realiza osteotomía medial del cuarto metatarsiano hipoplásico. El injerto se obtiene de la cortical del tercer metatarsiano del mismo pie, aprovechando el campo quirúrgico (Modificación de la técnica de JINNAKA). Previa delineación con marcador quirúrgico de la pieza a extraer, se realizan perforaciones con sierra oscilante (mini drive) en las angulaciones del dibujo. Se retira el injerto y se lo coloca en el lecho receptor, en la distancia previamente obtenida con separación especial, mediante distracción. Fig. 2: Radiografía A-P que muestra el acortamiento del cuarto metatarsiano. El injerto queda estable por compresión de la parte distal del cuarto metatarsiano que tiende a regresar. La radiografía en la que se observa la cabeza del metatarsiano presenta reducida la superficie del arco plantar anterior debido al apoyo entre el primer y tercer metatarso. Principio de la intervención Se realiza osteotomía del tercio medio del cuarto meta-hipoplásico con alargamiento y desplazamiento de las cabezas metatarsianas en dirección de los radios centrales del pie con el fin de conseguir la adecuada realineación del primero y del quinto radio. La corrección del ensanchamiento del antepie permite la redistribución de la carga sobre el arco anterior transverso. Esta pieza extraída tiene una longitud que dependerá de la distancia que se quiere alargar (entre 1,5 a 2,5 cms). Presenta forma rectangular con los extremos tallados a cada lado para que éstos se introduzcan en el canal medular del matatarsiano osteomizado, previa tunelización en ambos extremos. Se colocan luego 2 clavos de Kischnner de 1,6mm de diámetro, transversal a los metatarsianos quinto, cuarto y tercero, atravesándolos en su porción distal y proximal para evitar que la porción injertada se desacople (Figura 3). También se deben alargar los tendones extensores del quinto, cuarto y tercer dedo. Figura 3 Descripción de la técnica quirúrgica Bajo anestesia peridural se coloca torniquete neumático previo smarch de miembro inferior afecto. Se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cms. En la cara dorsal del pie, por encima del cuarto metatarso. Profundizamos por planos, separando los elementos anatómicos tendinosos y vasculonerviosos hasta ubicarnos en el campo óseo. 322 Fig.3: Fijación con clavos de Kischnner, atravesando a los metatarsianos quinto, cuarto y tercero en su porción distal y proximal. Hipoplasia metatarsiana: Técnica de Jinnaka Modificada Finalmente se deja dren tubular y se sutura por 5 planos. Se inmoviliza con férula posterior. comodidad durante la cirugía y mejores resultados estéticos además de las ventajas que se añaden a la técnica convencional. Evolución Posquirúrgica Bibliografía Se debe realizar curaciones periódicas. El paciente comenzará a caminar, sin apoyo posterior, a las 2 semanas de la intervención quirúrgica. Desde el inicio de la deambulación deben utilizarse plantillas ortopédicas con botón anterior (en metatarso) para mantener el arco plantar anterior. A los 15 días se retiran los puntos, mientras que los clavos de Kischnner se retiran a las 4 semanas. 1. Ampuero J: Hipoplasia metatarsiana. Actas Med Publ Cient Dpto Docencia Clín Alcivar 4 (2): 135139, 1994 Conclusiones Esta alteración congénita puede causar incapacidad por dolor intenso ya que la distribución de la transmisión del peso corporal y la fuerza de empuje al realizar cada paso durante la marcha ocasiona una mayor presión en la superficie anterior del pie que, en estos casos, se encuentra anormalmente reducida. Nuestra experiencia nos indica que si bien el hueso cortical de tibia es excelente como injerto en éstos casos, el aprovechar el sitio de incisión quirúrgica para extraer el injerto del tercer metatarso nos da mayor 2. De Souza C: Síndrome dolorosa do espaco intermetatarsico. Rev Bras Ortopedia 29 (7): 449452, 1994 3. Fernández J: Tratamiento de las fracturas abiertas conminutas del primer metatarsiano con fijador externo. A propósito de 1 caso. Rev Espan Cirug Osteoart 31 (182): 107-110, 1996 4. Sánchez E: Fracturas del primer metatarsiano, valoración funcional a largo plazo. Rev Esp Cirug Osteoart 29 (173): 241-245, 1994 5. Sen K: Fractura do hamulo do hamato, a proposito de uma observacao e revisao da literatura. Rev da Imagen 11 (4): 139-142, 1989 Dr. Carlos Correa Zea Teléfono: 515151 323