1 Mordida profunda severa, en paciente clase II esquelética, patrón

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Mordida profunda severa, en paciente clase II esquelética, patrón muscular
braquifacial, caso clínico
Alejandro R Kovacs Canelón residente del 2do año de la maestría en ortodoncia y
ortopedia maxilofacial. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesor de metodología de la
investigación en el CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza.
Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.
Resumen
Se presenta paciente de 22 años 7 meses de edad, cuyo motivo de consulta es sus " Dientes están chuecos " a su
clasificación es una clase II esquelética, normodivergente, con: clase I molar y canina bilateral, apiñamiento maxilar y
mandibular, tiene mordida profunda anterior severa, overbite aumentado, con patrones musculares braquifacial. El
tratamiento que se realizo consistió en alineación, nivelación, uso de curvas de Spee reversas, tip back en molares
superiores, detallado y retención. La aparatología utilizada fue brackets prescripción Roth 0.022 x 0.030 tubos
bondeables en 6's y 7's superiores e inferiores. La retención estuvo a cargo de circunferencial superior e inferior, con
cinturón vestibular, y retenedor fijo superior de 2 a 2 e inferior de 3 a 3, el tiempo de tratamiento activo fue de 1 año
1 mes. Palabras claves: mordida profundal, curva inversa, tipback.
Abstrct
Patient of 22 years 7 months of age, the reason for consultation is their "teeth crooked" a classification is a skeletal
Class II, normodivergent with presents: Class I molar and bilateral canine, maxillary and mandibular crowding, has
bitten deep anterior severe overbite increased with brachyfacial muscle patterns. The treatment was performed
consisted of alignment, leveling, use reverse curve of Spee, tip back in molars, detailed and retention. The appliance
Roth prescription brackets used was 0.022 x 0.030 bonding tubes in 6's and 7's top and bottom. Retention was in
charge of upper and lower circumferential vestibular belt and upper fixed retainer of 2-2 and 3-3 lower, active
treatment time was 1 year 1 month. Keywords: profundal bite, reverse curve, tipback.
Introducción
La influencia del crecimiento mandibular en el desarrollo de la mordida profunda, antes,
durante y después del tratamiento de ortodoncia, ha sido objeto de numerosas investigaciones
por más de 40 años.(1) Graber define la mordida profunda, como a un estado de
sobremordida vertical aumentada, en donde la dimensión entre los márgenes incisales
dentales superiores e inferiores es excesiva este resalte dental se le denomina overbite o
sobremordida vertical y la norma es de 2mm, sin embargo, Chaconas lo considera en
porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal, cuando cerca del 20% de
la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores.(2) La
mordida profunda predispone al paciente a la enfermedad periodontal, debido a la sobrecarga
de las fuerzas oclusales, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales limitación de los
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movimientos de lateralidad y bruxismo. Debido a la excesiva profundidad de la mordida, son
frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y
pterigoideos laterales, por consecuencia, el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la
fosa articular (crecimiento vertical del cóndilo) debido a la erupción lingualizada de los incisivos
centrales los cuales forzan a un distalamiento mandibular y de los cóndilos más allá de la
relación céntrica, por lo tanto, el paciente puede presentar mayor susceptibilidad a una
patología de la Articulación Temporo Mandibular.(3,4,5).Las características faciales en los
pacientes con mordida profunda pueden ser las siguientes: Cara braquicefálico, la tendencia a
una clase 11 esquelética, el perfil cóncavo, el tercio inferior y dimensión vertical disminuida, el
plano oclusal disminuido, tendencia a un crecimiento hipodivergente, y un retrognatismo
mandibular. Si utilizamos el dobles de tip back para la corrección de la mordida profunda, se
pueden observar claramente, que cuando el segmento corto del dobles es insertado en el tubo
del molar, el segmento largo del arco principal se dirige apicalmente en la zona anterior de
esta manera se indica que se producirá una fuerza intrusiva en la zona anterior y una fuerza
extrusiva en la zona posterior.(6). Una vez expresado completamente el tip y el torque, tanto
a nivel de los molares como de los incisivos, la ligera extrusión que se produce con la
angulación del molar hacia mesial, va a favorecer junto con la intrusión del sector anterior a la
corrección de la mordida profunda.(7) Ahora bien, este mismo dobles lo podemos aplicar en la
arcada inferior, cuando la mordida profunda es producto de la extrusión del sector antero
inferior, y la biomecánica del movimiento será exactamente la misma.(8).En ambos casos el
Momento que se produce en el sector anterior, producto de la fuerza intrusiva, proyecta los
bordes incisales de los incisivos hacia delante, aumentando así la longitud de la arcada y
corrigiendo el overbite profundo.(9).Con el dobles de tip back hacia apical la reacción
producida es la extrusión de molares, la Intrusión de incisivos, la inclinación distal coronal de
los molares, la Inclinación mesial de las raíces de los molares, la vestibularización de incisivos,
el aumento de longitud de la arcada, y el anclaje posterior.
Nivelación de la curva de Spee con el uso de curvas inversas. Cuando utilizamos las curvas
inversas para la nivelación de una curva de Spee profunda, nos encontramos con que las
fuerzas intrusivas ejercidas tanto en el sector anterior como en el sector posterior, se
encuentran balanceadas con las fuerzas extrusivas que ejercen en la región de los premolares.
El efecto que observamos es que las fuerzas intrusivas van a provocar a nivel de molares un
torque positivo e inclinación distal de las coronas y un movimiento mesial radicular de los
mismos; por otra parte las fuerzas intrusivas ejercidas a nivel de incisivos provocarán la
vestibularización de estos (torque positivo).Con la utilización de curva inversa en inferior la
reacción producida es la nivelación de la curva de Spee profunda, la disminución del overbite,
la extrusión del sector de los premolares, la intrusión de molares e incisivos, el torque positivo
tanto en molares como en incisivos, la inclinación distal coronal de los molares y mesial de sus
raíces y el aumento de longitud de la arcada inferior.
Caso Clínico. Se presenta una paciente de 22 años 7 meses, en los estudios de inicio se
observa en la fotografía extraoral de frente la simetría facial, figura 1, en la fotografía de perfil
se ve convexo, figura 2.
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Figura 1
Extraoral de frente
Figura 2
Perfil
Estudios de inicio fotografías intraorales: en la fotografía de frente de la paciente vemos
el overbite del 50 %, el apiñamiento superior e inferior, figura 3, en la intraoral derecha la
clase I molar relación, la clase I canina relación figura 4 en la lateral izquierda, se evalúa las
clases: I molar relación y la clase I canina relación, figura 5.
Figura 3
Intraoral de frente
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Figura 4
Lateral derecha
Figura 5
Lateral izquierda
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Estudios Radiográficos de inicio. En la radiografía lateral de cráneo figura 6, se observa la clase
II esquelética, la normodivergencia que presenta la paciente.
Figura 6
Rx lateral de cráneo
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Figura 7
Rx lateral de cráneo
El tratamiento consistió en la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la corrección
de la mordida profunda severa a través de la alineación, nivelación, uso de curvas inversas
superior e inferior, así como también el uso de tip back posterior en los molares maxilares,
stripping, detallado y retención. La mecánica que se empleó consistió en comenzar la
alineación y nivelación de la arcada superior e inferior, y a su vez la utilización de curvas
reversas superior e inferior, y el uso de dobleces de tip back posterior bilaterales en el maxilar
superior. Se proyectó como objetivo general del tratamiento el mejorar las formas de arco
superior e inferior, así como disminuir el overbite severo que presentaba la paciente como
también mantener las relaciones de clase I molar y caninas bilaterales. La aparatología
utilizada fue Brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6´s y 7´s
superiores, e inferiores.
Estudios de progreso
Estos fueron tomados al año del tratamiento, en la fotografía intraoral de frente, figura 8, se
observa la fase de alineación y nivelación y el mantenimiento de las relaciones caninas y
molares de clase I bilaterales. Figura 9, Figura 10.
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Figura 8
Intraoral frente progreso
Figura 9
Lateral derecha
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Figura 10
Lateral izquierda
En la radiografía panorámica figura 11 vemos la presencia de 28 dientes permanentes
presentes. Radiografía lateral de cráneo figura 12 se mantiene la normodivergencia de la
paciente.
Figura 11
Radiografía panorámica
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Figura 12
Radiografía cefálica
Estudios Finales
El caso se termino en 1 año y 1 mes de tratamiento, dando como resultado una paciente con
una sonrisa estética, figura 13. En las fotografías lateral izquierda, y lateral derecha intraoral
figura 14,15.
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Figura 13
Intraoral de frente de final
Figura 14
Lateral derecha final
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Figura 15
Lateral izquierda final
Radiografía panorámica figura 16, donde se observa un adecuado paralelismo radicular, y la
presencia de 28 dientes permanentes presentes.
Figura 16
Radiografía panorámica final.
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Resultados
Respecto a la corrección de la mordida profunda anterior, se lograron excelentes resultados,
con el uso de las curvas reversas superior e inferior, además del uso de dobleces de tip back
posteriores en los molares maxilares, conservando las relaciones de clase I caninas y molares
bilaterales. Se logró obtener una mejor forma de arcos superior e inferior, y buena alineación y
nivelación de las arcadas dentales, así como también la disminución del overbite. La retención
estuvo a cargo de un retenedor circunferencial superior e inferior con cinturón vestibular ver la
figura 17 y los retenedores, fijo de 2 a 2 superior e 3 a 3 inferior, figuras 18,19.
Figura 17
Retenedor circunsferencial
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Figura 18
Intraoral oclusal superior
Figura 17
Retenedor fijo
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Fotografías oclusales finales superior e inferior, donde se observa las formas de arco. figura
20,21.
Figura 20
Intraoral oclusal superior
Figura 21
Oclusal inferior
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Fotografía de retenedores lateral derecha e izquierda figura 22,23, donde se logra observar el
adaptado de los retenedores, factor clave en la retención del caso.
Figura 22
Lateral derecha retenedor circunferencial
Figura 23
Lateral izquierda retenedor
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Finalmente unas fotografías de comparación inicio y final del tratamiento de frente y lateral
derecha, figura 24
Figura 24
Inicio sobremordida, frente termino del tratamiento
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Discusión
El resalte vertical de los incisivos constituye un propósito importante del tratamiento
ortodóncico, en relación con el logro de objetivos estéticos (exposición dental) y la obtención
de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. La mordida profunda es un resalte
vertical excesivo y es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilo-mandibulares,
como en las maloclusiones clase II división 2 de Angle. La corrección o camuflaje ortodóncico
de la mordida profunda, puede lograrse con biomecánicas para extrusión de dientes
posteriores, intrusión de dientes anteriores y la combinación de ambas. La elección de la
mecánica depende de las características faciales, oclusales y funcionales particulares del
paciente.
Conclusión
El éxito del tratamiento dependerá del diagnóstico y tratamiento de la mordida profunda, así
como el evaluar los patrones musculares del paciente y sobre todo observar el paciente en
reposo, determinando en este momento si es necesario el aumento del tercio inferior a
expensas de la extrusión de los posteriores, o de los anteriores o una combinación de ambos.
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