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Valoración de la inestabilidad rotuliana por TC. Medidas,
aplicaciones y casos prácticos.
Poster no.:
S-0622
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
R. P. Lopez Marin , J. M. Navarro Bernal , A. Ruíz de Arévalo
2
3
3
García , F. Serrano Puche , R. Ortega Herrera , V. Ferrer
3 1
2
3
García ; Motril (Granada/ES, Motril (Granada)/ES, Motril/ES
Palabras clave:
Músculo esquelético hueso, TC, Procedimiento diagnóstico,
Compresión de imagen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0622
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Objetivo docente
•
•
Resumen de las medidas radiológicas más útilizadas en la valoración de la
inestabilidad femoropatelar y su valor diagnóstico por TC.
Propuesta de protocolo de realización e informe de la prueba diagnóstica,
con unos ejemplos prácticos clínicos.
Revisión del tema
El dolor anterior de rodilla es una causa muy frecuente en la consulta de traumatología.
La inestabilidad femoropatelar (IFP) se refiere a una patología en la cual la rótula falla en
la correcta entrada en la tróclea. Es un tema complejo, en el que la terminología suele ser
ambigua y confusa. Esta falta de claridad se debe, entre otras cosas, a la discrepancia
entre la sintomatología, la imagen radiológica y el examen físico.
ALTERACIONES FEMORORROTULIANAS
Ante una afección femoropatelar debemos plantearnos, en primer lugar, la alteración
anatómica y/o mecánica que la ha provocado: desalineación del aparato extensor
Se consideran tres entidades en las cuales podemos englobar la sintomatología global
de la alteración femoropatelar:
- Síndrome rotuliano doloroso.
- Inestabilidad rotuliana.
-Artrosis femoropatelar, siendo el resultado final de las dos entidades anteriores.
Síndrome rotuliano doloroso: Es una entidad clínica de etiología muy diversa, que
se caracteriza por un cuadro de dolor en la región anterior de la rodilla con episodios
de seudobloqueo y fallos articulares, pero sin sensación de inestabilidad ni luxación
rotuliana.
Inestabilidad rotuliana: Podemos considerarla de origen idiopático (displasia
femoropatelar, luxación congénita, luxación habitual, luxación recidivante y luxación
traumática) o secundaria a vicios torsionales como el genu recurvatum, las
desalineaciones o alteraciones enla TTA. Existen unos factores condicionantes:
1. Femorales: torsión femoral, hipoplasia del cóndilo externo, aplasia de la tróclea, genu
valgo.
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2. Tíbiales: torsión tibial externa.
3. Rotulianas: alteraciones del crecimiento, hipoplasia faceta externa rotuliana, rótula
alta.
4. Musculares: hipertrofia vasto externo, atrofia del vasto interno.
5. Capsulo ligamentosas: alargamiento del tendón rotuliano, inserción
externa de la tuberosidad tibial, laxitud de la aleta rotuliana interna.
Hoy en día existe consenso en definir diagnósticos que reflejen la etiología del cuadro
clínico, separando los factores extrínsecos (como el trauma agudo) y los intrínsecos, que
son los factores anatómicos que condicionan las alteraciones biomecánicas.
La clasificación propuesta en 1978 por Dejours, Houghston y Fulkerson
simultáneamente, describieron el cuadro clínico de mal-alineamiento patelofemoral
separándolo en 3 grandes grupos: (Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alignement. J Bone
Joint Surg Am 1990; 72: 1424-1429);
( Dejour H, Neyret P, Walch G. Factors in patellar instability. Knee surgery current practice. Martin Dunitz
ltd 1992: 403-412).
1. Inestabilidad objetiva con factores anatómicos: pacientes con episodios repetidos de
luxación rotuliana.
2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxación pero con dolor y factores anatómicos
presentes.
3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatómicos
Durante los últimos lustros, una multitud de factores morfológicos de inestabilidad
rotuliana se han documentado, tales como la displasia de la tróclea, la rótula alta,
inclinación patelar y el desplazamiento excesivo de la tuberosidad tibial anterior con
respecto a la tróclea. Estos factores de inestabilidad se han realizado mediante la
comparación de un grupo de pacientes con luxaciones recurrentes rotulianas (luxación
objetiva ó habitual) con un grupo normal de control, Sin embargo, no hay un consenso
amplio en relación a cuáles son las alteraciones anatómicas o los valores normales que
se debieran incluir.
En esta revisión se analizan los factores anatómicos que condicionan
inestabilidad rotuliana objetiva en valores medidos por TC , tanto a nivel estático
como dinámico.
Aportación de la Radiografía simple
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La valoración actual de los pacientes que sufren alteraciones femorotulianas por imagen
se resumen en la Figura1. En la práctica, llevamos a cabo radiografías AP a 0º, laterales
con 30º de flexión de rodilla y axiales a 30º. Con estas proyecciones determinamos
principalmente la presencia de displasia de la tróclea, (que se estudia por el signo del
cruzamiento ó la prominencia de la tróclea), así como la presencia de rótula alta por
diferentes métodos, y la valoración de otros diagnósticos diferenciales.
Aportación de la RM
La resonancia magnética (RM) de la rodilla se utiliza ampliamente después de una
luxación aguda ó una luxación recurrente de la rótula. La RMes reconocida como un
procedimiento estándar y ha sustituido a una artroscopia como el método de diagnóstico
primario.La RMde rodilla ha demostrado ser de gran utilidad como modalidad de
imagen para la detección de lesiones capsulares, ligamentarias, del cartílago y óseas
asociadas con la luxación rotuliana. Por otra parte, las imágenes de RM se puede
utilizar para evaluar las variantes anatómicas que pueden contribuir a la inestabilidad
femororotuliana , que incluyen la displasia troclear, la rótula alta y el exceso de distancia
entre el tubérculo tibial y el surco de la tróclea
La RMtiene como ventaja la carencia de radiación ionizante, muestra con una mayor
resolución la superficie del cartílago y puede permitir que las mediciones en este nivel,
y no sólo en el corte del hueso subcondral como enla TC.
Los valores de los ángulos medido por resonancia magnética a nivel del cartílago son
superiores a los registrados en el hueso subcondral por TC, debido a un bajo porcentaje
de correspondencia entre el cartílago y la anatomía ósea (Figura 2).
La medida de la displasia troclear por resonancia magnética se determina a nivel del
cartílago articular hialino con la rodilla en extensión completa . Asimismo la medición
del ángulo femororotuliano se realizó de forma clásica a través de ambos cóndilos
posteriores, y del cartílago lateral rotuliano. Existen diferentes valores angulares que
parecen diferenciar la inestabilidad del síndrome doloroso rotuliano, aunque los autores
describen varios factores que influyen en la mala correlación de los resultados de
resonancia magnética de inclinación de la rótula. En un pequeño trabajo a nivel local
se apreciaron diferencias significativas en la valoración del ángulo del surco como del
ángulo femororotuliano lateral enRM.
Sin embargo sí se ha demostrado unas altas correlaciones en la medición de Rótula
alta en las radiografías y resonancia magnética, utilizando Insall-Salvati y los índices de
Caton. (Virolainen H, Visuri T, Kuusela T. Acute dislocation of the patella: MR findings. Radiology 1993;189(1): 243-246).
La medición por RM de los valores de TT -TG (Tibial Tubercule- Troclear Groove) ó
SIT-TAT en español (Surco Intertroclear - Tuberosidad Anterior de la Tibia), parece
ser más sensible a nivel del tendón cartilaginoso. Los valores patológicos de TT-TG
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medida con resonancia magnética osciló entre 12,6 y 13,5 mm teniendo en cuenta la
diferencia clínica entre dolor e inestabilidad, y son estadísticamente significativamente
diferentes de los valores medidos en TC (Figura 3 ) La ventaja principal de la TC con
respecto a la RM, era la posibilidad de estudio dinámicos , sin embargo ya se están
desarrollando técnicas dinámicas por RM (Técnica de colocación con incremento pasivo
, Técnica de movimiento activo , Técnica de ciclo de cine y Técnica de movimiento activo
contra resistencia). A pesar de todos los estudios publicados,la MR cinemática todavía
se mantiene como un procedimiento prometedor, útil para apoyar biomecánica de las
articulaciones, pero sin una aplicación clínica bien definida. (Gerd Diederichs, Ahi S. Issever, Sven Scheffler
MR imaging of patellar instablity: injury patterns and assessment of risck factors. Radiographics 2010 Jul-Aug;30(4):961-81).
La tomografía computarizada (TC) tiene una gran importancia en el análisis de la
articulación patelofemoral. Muestra perfectamente la morfología ósea de la rodilla y
permite la medición fiable de varios de los parámetros rotulianos.
La TC fue el primer examen para establecer algunos de las de los umbrales patológicos
para el diagnóstico de inestabilidad rotuliana en la población, marcando algunas de
las pautas para la corrección quirúrgica por alteración de la morfología troclear, mala
alineación, inclinación rotuliana y las anomalías de rotación.
Las ventajas de la TC con respecto a las radiografías simples se basan en una mayor
exactitud diagnóstica y en la posibilidad de realizar medidas estáticas y dinámicas en el
plano axial, teniendo como ventajas:
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•
La evaluación en todos los ángulos diferentes entre la extensión completa
de rodilla y la flexión máxima.
La evaluación con y sin contracción del músculo cuádriceps.
La comparación de ambos lados.
Evaluación y documentación de la subluxación y/o la inestabilidad lateral de
la rótula.
Evaluación de las alteraciones rotacionales de las extremidades inferiores.
Protocolo TC para el estudio de la IFP:
No se encuentra completamente consensuado, sin embargo sí hay acuerdo en que se
deben de estudiar ambas rodillas, tanto en extensión como en los primeros grados de
flexión (menor de 20º ó de 30º según los autores), preconizando algunos estudios la
valoración a 60º de flexión. Asimismo existen dudas si incluir de forma sistemática el
estudio de la anteversión femoral y la torsión tibial externa. (Figura 4 )
Otro aspecto importante es la radiación, ya que la mayoría de los pacientes son jóvenes,
y hemos de realizar varios estudios en distintas posiciones, hemos de optimizar la
mínima dosis posible según el principio ARALA. En la figura exponemos la variación de
dosis con protocolo "normal", comparativo con dosis reducida (Figura 5).
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Los principales valores que se deben medir en la valoración por TC del estudio de un
paciente con IFP se muestran resumidamente en la Figura 6. Propuestos por autores
Drs. Edith Miranda et al.(Edith Miranda, Sara Muño, Paola Paolinelli , Claudia Astudillo, Mauricio Wainer, Jaime Duboy. ESTUDIO DE
IMÁGENES DE ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL: ¿EN QUÉ ESTAMOS?. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.)
A continuación pasamos a analizar cada uno de ellos.
FACTORES ESTÁTICOS ROTULIANOS:
1.Displasia de la tróclea.
La displasia troclear ha sido identificado como uno de los principales factores que
contribuyen a la inestabilidad crónica patelofemoral. En las personas con displasia
troclear, la superficie de la articulación proximal es plana, y la concavidad es menos
pronunciada distalmente, e incluso puede llegar a ser convexa. Debido a su alta
frecuencia de ocurrencia bilateral, la displasia troclear se cree que es una anomalía del
desarrollo.
Henri Dejour describe en 1987 el "signo del cruzamiento" en la radiografía simple lateral
a 30º de flexión, que caracteriza la displasia troclear en el plano sagital. En condiciones
normales,la Rxmuestra la existencia de tres líneas formadas por el contorno de los
cóndilos femorales y el fondo de la tróclea. En la inestabilidad patelar, la línea del fondo
cruza los cóndilos interno y externo más o menos abajo en función de la severidad de
la displasia.
El signo del cruzamiento se encuentra en el 96% de la población con una historia de
luxación verdadera y únicamente en el 3% de los controles sanos de la población. (Dejour
H, Walch G, Neyret P et al (1990) Dysplasia of thefemoral trochlea]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76:45.)
De hecho, se ha
demostrado que la reproducibilidad interobservador del análisis troclear fue baja. Esto
llevó a un nuevo estudio realizado en 1996 por D. Dejour y B. Le Coultre, a comparar
la inestabilidad rotuliana con radiografía y TC pre y postoperatoria. Ellos definen una
nueva clasificación más precisa con cuatro grados de displasia troclear. Se añadieron
dos nuevos signos. El primero es el "espolón supratroclear". El segundo signo es el
"Doble contorno", que representa el hueso subcondral de la cara hipoplasica medial
sobre la proyección lateral. Una clasificación, con los cuatro tipos de displasia troclear
se muestra en las figura 7 y Figura 8 (Rémy F, Gougeon F, Ala Eddine T et al. (2002) Reproducibility of the new classification
of femoral trochlear dysplasia proposed by dejour: predictive value for severity of femoropatelar instability in 47 knees. J Bone Joint Surg Br 84-B(Supp.)
La clasificación de displasia troclear en los cuatro tipos a partir de los tres signos de
displasia descritos, los dividen en: tipo A, que se da en el 54% de las luxaciones de
rótula, tipo B en el 17%, tipo C en el 9% y tipo D en el 11%. Numerosos métodos
cuantitativos se han propuesto para el diagnóstico de la displasia de la tróclea con
las radiografías convencionales. Por ejemplo, un ángulo del surco de más de 150
° se ha definido como patológico, lo que indica el aplanamiento de la superficie de
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la articulación en las proyecciones axial. Los investigadores que correlacionaron las
mediciones de este punto obtenidos con la radiografía convencional y con TC y RM
se encontraron diferencias sustanciales y demostraron que las mediciones con las
radiografías convencionales subestiman el ángulo y están sujetas a otros riesgos que
pueden conducir a interpretaciones erróneas. ( Salzmann GM, Weber TS, Spang JT, Imhoff AB, Schöttle PB. Comparison
of native axial radiographs with axial MR imaging for determination of the trochlear morphology in patients with trochlear dysplasia. Arch Orthop Trauma Surg
2010;130(3): 335-340.)
La RM ha demostrado que permite realizar mediciones de alta precisión y
reproducibilidad del surco femoral, tanto del hueso subcondral y del cartílago articular,
medida desde el cartílago articular, ya que constituye la superficie real de la articulación.
( Toms AP, Cahir J, Swift L, Donell ST. Imaging the femoral sulcus with ultrasound, CT, and MRI: reliability and generalizability in patients with patellar
instability. Skeletal Radiol 2009;38(4):329-338.)
La Displasiatroclear se puede evaluar en la RMmediante la
determinación de la inclinación troclear lateral, la asimetría de la carilla lateral troclear,
o la profundidad troclear figura 9. (Pfirrmann CW, Zanetti M, Romero J, Hodler J. Femoral trochlear dysplasia: MR findings.
Radiology 2000;216(3):858-864).
En resumen, existen varias maneras de objetivar la presencia de displasia de la tróclea;
normalmente se utiliza: el ángulo troclear, el signo del entrecruzamiento dela Rxlateral
con su contrapartida enla TCy la presencia del espolón supratroclear.
FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:
2.Rótula alta.
La valoración de este parámetro se realiza clásicamente por RX simple lateral a 20º de
flexión. En teoría la visión sagital mediante reconstrucciones de las imágenes en TC tiene
una mejor visualización porque podemos valorar el tendón en su trayecto real, aunque
tenemos como contrapartida que sólo se puede realizar en estudios continuos en hélice
espiral e TC, y no en disparos secuenciales, por lo que aumentamos la radiación.
La altura de la rótula sigue siendo un tema ampliamente discutido. La importancia de
una amplia aceptación definición es evidente, sin embargo La definición de rótula alta
ha sido revisado en numerosos artículos sin consenso de que índice utilizar.
Existen preferencias regionales, así el índice Caton-Deschamps es comúnmente
utilizado en Francia, mientras que el índice de Insall-Salvati (Insall J, Goldberg V, Salvati E (1972) Recurrent
dislocation and the high-riding patella. Clin Orthop 88:67-69; Grelsamer RP, Meadows S (1992) The Modified Insall-Salvati ratio for patellar height. Clin Orthop
282:170-176)
está muy extendida en EE.UU y en la literatura anglosajona.
La rótula alta es una variante anatómica normal que es asintomática en la mayoría de
las personas (Shabshin N, Schweitzer ME, Morrison WB, Parker L. MRI criteria for patella alta and baja. Skeletal Radiol 2004;33(8):445-450).
Sin embargo, el diagnóstico de una rótula alta es importante porque aumenta el riesgo
de luxación en combinación con otros factores.
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Estos índices pueden ser clasificados en dos grupos: los índices rotulianos-tibiales y los
rotulianos-femorales. Los primeros se consideran más exactos , siendo dentro de este
grupo los tres principales: Insall-Salvati, Caton-Deschamps, y Blackburne Peel. Todos
ellos se obtienen en las radiografías laterales en una posición de al menos 20 ° de flexión.
El índice Bernageau se obtiene por un radiografía de la rodilla en extensión de 0 ° con
contracción del músculo cuádriceps.
Se acepta en general que hay índices más adecuados para el diagnóstico como InsallSalvati combinado con Insall- Salvati modificado por Grelsamer, Bernageau y Biedert,
y Alberto, mientras que otros como Caton-Deschamps y Blackburne y Peel son más
adecuados para la planificación y controlar la intervención quirúrgica. Figura 10 y
figura11.
La RM rotuliana permite valorar con gran exactitud los índices referidos.
Rótula: Morfología.
Hay una gran variabilidad en la forma de la rótula. Wiberg (Wiberg G (1941) Roentgenographic and anatomic
studies on the femoropatellar joint. Acta Orthop Scand 12: 319-410)
los clasificó en tres tipos :
• Tipo I: las caras medial y lateral son ambos cóncava y equivalentes en tamaño
• Tipo II: la faceta medial es más pequeña que la lateral y tiene una superficie plana o
cóncava. El cara lateral tiene un contorno cóncavo.
• Tipo III: la cara medial es muy pequeña, describiendo un ángulo recto en relación con
la cara lateral.
El tipo más frecuente de la rótula en la luxación es el tipo II Wiberg, y en casos de alto
grado displasia patelofemoral es el tipo III. Existen pocos estudios que correlacionen la
morfología rotuliana con la luxación, y habitualmente esta clasificación tiene dudosos
valor clínico.
La rótula bipartita o multipartita es el resultado de una fusión incompleta del centro de
osificación. Se describen con una frecuencia de entre 0,005% y 1,66%. Este tipo de
alteración rotuliana es a menudo bilateral. No se debe confundir con los fragmentos
óseos rotulianos característicos después de una luxación verdadera.
El "Síndrome de la rótula pequeña" produce luxaciones habituales, como variante rara.
( Scott JE, Taor WS (1979) The 'small patella' syndrome. J Bone Joint Surg Br 61: 172-175).
FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:
3. Distancia desde el tubérculo tibial anterior al surco intertroclear.
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La posición de la tuberosidad de la tibia es crucial para el vector de fuerza inferolateral de
la rótula. Si hay excesiva lateralización de la tuberosidad de la tibia, el desplazamiento
lateral excesivo es considerado un factor de riesgo de la inestabilidad .Un TT-GT
(Tubercule Tibial-Toclear Groove, ó SIT-TAT Surco InterTroclear-Tuberosidad Anterior
Tibial) con distancia de más de 20 mm está casi siempre asociada con la inestabilidad
rotuliana (Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 1994;2(1):19-26.)
Los valores de 15-20 mm se consideran en el límite. Sin embargo, la
medición de la distancia lateral entre el tubérculo tibial y el surco troclear es menos
precisa en pacientes con displasia troclear grave porque el punto más profundo de la
tróclea no se suele definir correctamente. La tuberosidad tibial-surco troclear (Bernageau et al
Goutallier D, Bernageau J, Lecudonnec B (1978) The measurement of the tibial tuberosity. Patella groove distanced technique and results (author's trans).
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 64(5):423-428)
es la distancia entre la tuberosidad tibial anterior y el
punto más profundo de la tróclea. La distancia se calcula sobre TC por la superposición
de dos cortes perpendiculares a la línea bicondílea posterior y un corte tibial pasando
por la tuberosidad tibial anterior. La distancia se mide en milímetros, y da información
sobre dos parámetros - la posición lateral de la tuberosidad tibial anterior y de la torsión
tibial externa, que son dos valores individuales.
De acuerdo con el protocolo radiológico, las mediciones se pueden realizar con la rodilla
en extensión o flexión. Los valores medios de la TT-GT son diferentes de acuerdo con
la posición de la rodilla durante el examen. En una rodilla en flexión, el valor medio
es 9 mm (± 4,3 mm); en extensión, el valor medio es 16 mm (± 4 mm). Como hemos
apuntado anteriormente, si la distancia es superior a 20 mm, se considera patológico. Al
principio, la TC se realizó con 15 º de flexión de la rodilla, pero después se observó que
las medidas en extensión completa son más fiables (Dejour H, Walch G, Neyret P, Adeleine P (1990) [Dysplasia of
the femoral trochlea]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76: 45-54.)
En todo caso estos valores no son inmutables,
y hay situaciones en las que existe luxaciones unilaterales, ya la diferencia entre las dos
rodillas puede ser significativa, aún por debajo de los 20mm. Figura 12.
En las imágenes de RM, existen métodos para medirla TT-GT. (Schoettle PB, Zanetti M, Seifert B, Pfirrmann
CW, Fucentese SF, Romero J. The tibial tuberosity-trochlear groove distance: a comparative study between CT and MRI scanning. Knee 2006;13(1):26-31.)
Esta distancia fue capaz de cuantificar la alineación del mecanismo extensor, o lo que
se llama en la evaluación clínica el "ángulo Q".
FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:
4. Valoración de la artrosis femoropatelar.
El espacio de la articulación patelofemoral se estudia en 30 ° de flexión en posición
axial de una radiografia simple. En la artrosis, se muestran estrechamientos del espacio
articular y, en casos graves, contacto con el hueso entre la tróclea y la rótula. El vista
axial también muestra de qué lado del compartimiento se ve afectado (por lo general la
parte lateral es la más frecuentemente afectada).
También nos proporciona información sobre el tamaño de los osteolitos, y de si la rótula
está bien centrada o subluxada. La escala que más se utiliza es la de Iwano et al. Que se
valora con una radiografía axial de 30º de flexión de ambas rodillas. (Iwano T, Kurosawa H, Tokuyama
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H et al (1990) Roentgenographic and clinical findings of patellofemoral osteoarthrosis. With special reference to its relationship to femorotibial osteoarthrosis
and etiologic factors. Clin Orthop Relat Res 252:190-197)
Figura 13
La Clasificaciónde Iwano se resume en:
• Etapa I: Artrosis leve. Pequeña disminución del espacio articular (mayor ó igual a 3 mm).
• Etapa II: Artrosis Moderada: Afectación moderada del espacio articular (inferior a 3 mm,
pero sin contacto óseo)
• Etapa III: Artrosis severa (contacto óseo con cualquier superficie articular).
• Etapa IV: Artrosis muy grave (contacto íntimo de las superficies articulares en toda su
extensión).
FACTORES DINÁMIOS ROTULIANOS: Relación entre la tróclea y la rótula
La relación de estos factores anatómicos, tróclea y patela se estudia con las siguientes
mediciones:
• Ángulo femoropatelar según Laurin:
(Laurin CA, Lavesque HP, Dussault R, Labelle H, Peides JP. The abnormal lateral
patellofemoral angle: A diagnostic reontgenographic sign of recurrent patellar subluxation. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: 55-60)
. Indica la
báscula rotuliana, que se refiere a la inclinación transversal de la rótula. Laurin describe
la medición del ángulo femoropatelar en Rx simple, en proyección axial de 20° de flexión
de la rodilla. El ángulo formado es positivo cuando está abierto hacia fuera, nulo cuando
las dos rectas son paralelas o negativo cuando está abierto hacia dentro. Permite medir
el ángulo de apertura lateral femoropatelar, que en las rodillas normales está abierto
externamente en el 97% de los casos. Esta medida es poco fiable, utilizándose en TC
el método de medir un ángulo entre el plano horizontal
y la línea trazada por el eje mayor rotuliano. Los valores normales se encuentran entre
0º y 5º, siendo patológicos valores mayores de 10º. (Grelsamer R. Patellar malalignment. J Bone Joint Surg Am
2000; 82: 1639 2000).
• Tilt patelar externo: Otra medición de la báscula rotuliana que se realiza en TC, en
el corte axial una linea pasa por el eje mayor rotuliano y otra por la línea bicondílea
posterior, que corresponde al ángulo formado por el eje transversal de la rótula. Se
realiza con la rodilla en extensión, con y sin contracción del cuádriceps, y también a 20°
de flexión. Refleja la displasia del cuádriceps (vasto interno) y también la displasia de
la tróclea. Figura 14.
El 83% del grupo con inestabilidad rotuliana objetiva tiene una rótula inclinada mayor de
20 ° , en comparación con 3% de referencia del grupo normal. (Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L et al
(1994) Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2(1):19-26.)
Si en lugar de utilizar
sólo el cuádriceps relajado se calcula entre las medidas llevadas a cabo en extensión con
contracción, el valor de corte sigue siendo el mismo, pero la sensibilidad y especificidad
mejoran. La inclinación de la rótula antes se consideraba una consecuencia directa de la
displasia del vasto interno, ya que en la displasia la inserción de este músculo es mayor
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y más vertical, sin fibras oblicuas. Más recientemente, se ha demostrado que existe
una correlación estadística alta entre el tipo de displasia de la tróclea y la inclinación
rotuliana: cuanto mayor es la displasia troclear mayor la inclinación de ésta (Dejour D, Le Coultre
B (2007) Osteotomies in patellofemoral instabilities. Sports Med Arthrosc 15(1):39-46).
• Ángulo de congruencia: El ángulo de congruencia de Merchant (Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH,
Cool CR (1974) Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 56: 1391-1396)
se utiliza para determinar
subluxación rotuliana. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ángulo de la tróclea en
flexión (originalmente en radiografías simples a 45º) y después una recta que une
el fondo de la tróclea y la cresta de la rótula; el ángulo formado entre éstas es el
ángulo de congruencia. Se da valor positivo si es lateral y negativo si es medial. Si
el desplazamiento medial es mayor a 11° ó el lateral mayor a 6°, se determina que
existe subluxación. Estos valores son subjetivos y no se puede definir cualquier categoría
de paciente a menos que un estudio estadístico que demuestre un valor patológico
umbral. Este valor se puede transponer a las medidas obtenidas por TC ó RM, en
este caso en flexión de 20º. Figura 15. Una flexión rotuliana mayor de 30º reduce la
subluxación, mientras que en extensión la existencia de desplazamiento rotuliano puede
ser fisiológica.
Si en la inestabilidad rotuliana es difícil de diferenciar de una excesiva laxitud
ligamentosa, la presión manual del lado interno y/o lateral puede ayudar a documentar
la posición más patológica. Esta técnica es la más simple para objetivar las diferentes
formas de inestabilidad rotuliana que podría ser pasadas por alto por realizando sólo el
protocolo de TC estándar. (Teitge RA, Faerber WW, Des Madryl P, Matelic TM (1996) Stress radiographs of the patellofemoral joint.
J Bone Joint Surg Am 78: 193-203)
FACTORES ANATÓMICOS ROTACIONALES:
En el plano horizontal, el fémur tiene una anteversión de aproximadamente 15°, que es
característica de la bipedestación en el ser humano. Para compensar esta anteversión,
existe una torsión tibial externa que se produce en los primeros centímetros de la epífisis
proximal de unos 35°, con el objetivo que los pies estén paralelos durante la marcha.
Estos factores anatómicos son condicionantes indirectos de la estabilidad de la
articulación femoropatelar, por lo que resulta útil conocer además las siguientes medidas:
anteversión femoral (AVF) y torsión tibial externa (TTE). Está demostrada una relación
estadística entre luxación recidivante de la rótula y aumento de la TTE y AVF; de igual
forma, hay una asociación entre dolor anterior de rodilla sila AVFse asocia a aumento
de la TTE ( Losada Bardeci P. Alteraciones de los miembros inferiores: Deformidades angulares, torsionales, alteraciones de la marcha y dismetrías.
Pediatr Integral 2002; 6(5): 397-412.)
Cuando se realiza el estudio rotacional de extremidades inferiores, en extensión, se
determina:
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• Anteversión femoral: La AVF es el ángulo formado por el eje del cuello femoral-centro
de cabeza y la línea bicondílea posterior. Se deben realizar dos cortes, uno que muestre
la cabeza y otro el cuello femoral, que se superponen para trazar el eje del cuello. El eje
bicondíleo posterior se obtiene trazando una tangente en el borde posterior de ambos
cóndilos femorales. Es importante que en este corte la escotadura intercondílea no
represente más de un tercio de la altura del macizo condíleo en sentido anteroposterior.
El valor normal está definido en 14±7°(Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas X. Normoalineación de
las extremidades inferiores en el adulto. J Ballester Monografías SECOT 2. Desalineaciones torsionales de las extremidades inferiores. Implicaciones
clinicopatológicas. Primera edición. Barcelona: Masson 2000; pp11-16.)
El valor promedio de anteversión femoral es
de 10,8 ± 8,7 ° en los controles, mientras que 15,6 ± 9 ° en la inestabilidad rotuliana
objetiva. Sin embargo existen autores que no encuentran valores significativos. (Murphy SB,
Simon SR, Kijewski PK et al (1987) Femoral anteversion. J Bone Joint Surg Am 69(8):1169-1176)
Figura 16.
• Torsión tibial externa: Se mide entre el eje tibial posterior y el eje bimaleolar. El eje
tibial posterior se traza como una línea paralela al margen posterior de la tibia proximal.
Este corte debe ser lo más cercano posible a la superficie articular, ya que la torsión
tibial se produce proximal a la TAT; el eje bimaleolar se traza entre los maléolos tibial
y peroneo. El valor normal está definido en 25±7°. Cabe destacar que, independiente
de los valores medidos, toda diferencia entre ambas extremidades inferiores superior
a 8° debe considerarse patológica Figura 17 (Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas . Normoalineación
de las extremidades inferiores en l adulto. J Ballester Monografías SECOT 2. Desalineaciones orsionales de las extremidades inferiores. mplicaciones
clinicopatológicas. Primera edición. arcelona: Masson 2000; pp11-16.)
Otros autores indican que la media de la rotación
tibial externa fue de 33 ° en el grupo de la inestabilidad patelar y de 35 ° en el grupo
control. No obstante existía mucha variabilidad y no se pudo obtener un valor de corte
patológico. (Jakob RP, Haertel M, Stussi E (1980) Tibial torsion calculate by computerised tomography and compared to other methods of
measurement. J Bone Joint Surg Br 62-B(2): 238-242).
A continuación mostramos dos ejemplos de casos de nuestro Hospital (Figuras 18 y 19).
En ellas mostramos una tabla-resumen con la que completamos la información resumida
y ordenada al S. de Traumatología. Los valores pueden ser variables según la literatura,
y el formato se ha copiado del resumen de la tabla mostrada por los autores Drs. Edith
Miranda et al.(Edith Miranda, Sara Muño, Paola Paolinelli , Claudia Astudillo, Mauricio Wainer, Jaime Duboy. ESTUDIO DE IMÁGENES DE
ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL: ¿EN QUÉ ESTAMOS?. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.)
como se ha
indicado anteriormente, aunque modificada en algunos parámetros (básicamente en los
parámetros de interés referidos por el staff de Traumatología de nuestro hopital).
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Conclusiones
•
•
La sistematización de los hallazgos radiológicos de forma clara y consisa
obtenidos por TC en los pacientes con patología rotuliana son básicoas
en la ayuda al Taraumatólogo para la toma de desiciones y valoración del
paciente.
Dada la alta variedad de la clínica, así como la falta de un protocolo general
adecuado en la literatura, el acuerdo entre staff radilógico/traumatológico
con con una sistematización y simplificación de los parámetros a vlorar
ayuda a una correcta valoración y correlación de hallazgos entre los
distintos paciente.
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