PILOTO NOMBRE Y APELLIDOS

KART CLUB VALLÈS
REG./ D. G. E 07860
CAMPEONATO FÓRMULA CATALUNYA'16
DIVISIÓN
F.C
CATEGORIA
NÚM. DORSAL
11
DB=DEBUTANT
CD=CADET JR=JUNIOR
AM+21=AMATEUR +21
SR=SENIOR
KZ=IAME KZ
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
PILOTO NOMBRE Y APELLIDOS
VEHICULO
CHASIS
MARCA
NOMBRE MARCA/MODELO
1111111111
NÚM
ACEITE
%
BARDAHL KXT
% MEZCLA
MOTOR 1
MOTOR 2
MARCA
NOMBRE MARCA
NOMBRE MARCA
NÚM
111111
111111
MOTOR
ESCAPE
PRECINTO 1
11111111
11111111
PRECINTO 2
11111111
11111111
ACREDITACIONES
1a ACREDITACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS
2a ACREDITACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS
* Con la presente reconozco que se me ha informado de que sólo tendrá acceso con mis acreditaciones la /s persona/s que indico
en este momento.
2016
*El socio firmando solicita su inscripción para participar en la prueba del dia
* Los firmantes declaran conocer y aceptar el reglamento que rige el presente Campeonato, como igualmente se someten a las
disposiciones que puedan dictar el Comité Organizador, Comisarios y la Comisión de Disciplina de la Entidad.
2016
En Lliçà de Vall, a
Firma Piloto (mayor de edad)
o representante (si menor)
FORMA DE PAGO
Mediante ingreso en efectivo o transferencia bancaria la cantidad de 85€ a favor de
KART CLUB VALLÈS, en concepto de derechos de inscripción de la prueba.
En caso de ingreso bancario se deberá remitir copia del mismo junto con
formulario de inscripción por mail a info@kartodrom.com
ENTIDAD
CUENTA CORRIENTE
BBVA
ES06 0182 5011 16 0201980355