Untitled - Bases de la Medicina Clínica
Anuncio
INTRODUCCIÓN La Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), responsable de variados cuadros clínicos, pulmonares y extrapulmonares, que incluyen manifestaciones generales y locales, asociadas a secuelas morfofuncionales y mortalidad. A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, aún no ha logrado ser erradicada, dado que está asociada a factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VIH- SIDA. La infección por el Bacilo de Koch ha afectado a millones de seres humanos desde tiempos antiguos, generando enfermedad en un porcentaje relativamente reducido pero significativo de los afectados. Estos enfermos, en ausencia de tratamiento efectivo, presentan una alta letalidad, tras una penosa y, generalmente, prolongada enfermedad. Buena parte de ellos, los tuberculosos pulmonares o “tísicos”, por su condición de sintomáticos respiratorios esparcen bacilos al ambiente y son fuente de nuevos infectados, perpetuando la endemia. La reclusión en “sanatorios”, aislados y alejados de la población general, de los enfermos contagiantes, ha estigmatizado hasta los días de hoy a una gran cantidad de enfermos. La coexistencia milenaria entre esta infección y nuestra especie ha cambiado drásticamente en las últimas seis décadas. La disponibilidad de técnicas diagnósticas, tanto de laboratorio (baciloscopías y cultivos de Koch) como imagenológicas (radiografía de tórax); así como de recursos preventivos (vacunación con BCG y quimioprofilaxis) y terapéuticos (quimioterapia antituberculosa) han permitido plantear la erradicación de esta infección en algunos países. Sin un trabajo de Salud Pública ejemplar, que ha guiado el actuar de los clínicos a través de programas, ésta perspectiva esperanzadora no podría haberse alcanzado. EPIDEMIOLOGÍA La Tuberculosis es un problema de Salud Pública a nivel mundial, estimándose que infecta a más de un tercio de la población del mundo, con una incidencia anual de 9 millones de casos nuevos, que se suman a una prevalencia de 15 millones de casos activos. Cada año fallecen alrededor de 1,7 millones de personas por tuberculosis (año 2007). La aparición y propagación del VIH, ha agravado el problema representado por la tuberculosis, en especial en aquellos países donde la endemia es más severa. La mayor parte de los países en vías de desarrollo o de economías emergentes y algunos desarrollados, tienen una endemia severa, con tasas de incidencia altas o muy altas (50 a más de 350 casos por 100.000 habitantes). Algunos países desarrollados y unos pocos en vías de desarrollo tienen tasas bajas (menores de 25 por 100.000 habitantes) y se encuentran en fase de eliminación de la transmisión de la tuberculosis. En latinoamérica, es el caso de Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay. En Chile, según datos oficiales del año 2005, la incidencia anual de casos es de 15.4 por 100.000 habitantes, con una tendencia a la reducción, y una mortalidad inferior a 2 por 100.000. Esta incidencia, inferior a 20, ha permitido entrar a la fase epidemiológica de umbral de eliminación de la transmisión de la enfermedad y, gracias a la sostenida tendencia descendente, se espera prontamente la “eliminación avanzada” (tasa menor de 10). Hacia el año 2020, la incidencia debiera ser inferior a 5, con lo que se elimina la tuberculosis como problema de salud pública. La evolución favorable de la endemia a nivel nacional se refleja en otros aspectos epidemiológicos, similares a los observados en naciones desarrolladas con mejores indicadores epidemiológicos: los casos tienden a concentrarse en pacientes hombres y de edades mayores, siendo infrecuente en menores de 15 años. La evidencia epidemiológica nacional reciente muestra que la tuberculosis es 1,75 veces más frecuente en hombres que mujeres y que la relación entre edad y enfermedad es prácticamente de una proporcionalidad directa. Además, la proporción de formas extrapulmonares respecto del total de enfermos, está aumentando significativamente, constituyéndose actualmente en aproximadamente el 25% del total de enfermos. Sin embargo, hay trabajo aún pendiente: la velocidad de reducción de las tasas de morbimortalidad ha disminuido en el último tiempo y la realidad de algunas regiones dista desfavorablemente del promedio nacional, marcando niveles, incluso, ascendentes. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Las especies de Mycobacterium capaces de enfermar al ser humano son las variedades humana y bovina. Otras formas, las llamadas “atípicas”, enferman al humano infrecuentemente, concentrándose en pacientes inmunosuprimidos (sida, enfermedades anergizantes, tratamientos citotóxicos o inmunosupresores por neoplasias o transplantes). El bacilo de Koch posee una pared altamente resistente a condiciones físicas y químicas adversas, exceptuando la exposición a la luz ambiental, lo que le permite sobrevivir en el ambiente por tiempo prolongado. Sin embargo, sólo es capaz de reproducirse en su huésped. Esta pared resiste a la decoloración con ácido y alcohol, lo que es de utilidad al momento de detectarlo en muestras biológicas. Son varias las características del bacilo de Koch importantes para entender su patogenicidad: es un parásito estricto, aerobio, sensible a la luz, posee muchos antígenos, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta multiplicación. Por esto, el daño que produce depende principalmente de la respuesta del huésped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea dificultades terapéuticas extras. El bacilo de Koch se transmite por vía aérea, a partir de la fuente de contagio constituida por los enfermos con tuberculosis pulmonar, con una población bacilar lo suficientemente abundante como para que se eliminen microorganismos al toser y en menor grado, al hablar, roncar o simplemente respirar. Este paciente bacilífero, de importancia crucial desde el punto de vista de salud pública, se identifica al demostrar la presencia de bacilos en expectoración mediante baciloscopía. El reservorio de la enfermedad es la población humana infectada. Las condiciones socioeconómicas poblacionales influyen en la contagiosidad: la pobreza, asociada a hacinamiento en lugares desprovistos de luz y aireación, facilita la transmisión de la enfermedad. Además del bacilo, es necesaria la presencia de factores de riesgo que facilitan la infección, el desarrollo de la enfermedad y la letalidad por tuberculosis (Tabla 1). Tabla 1: Factores de riesgo relacionados a la Tuberculosis Infección Desarrollo de Enfermedad Letalidad Mayor prevalencia de Condiciones del huésped: Diagnóstico tardío con casos bacilíferos y Edad (menores de un daño orgánico grave. contacto con ellos año y mayores de 65 años) Tratamiento irregular. Contacto prolongado con Falta de inmunización Fracaso de tratamiento. casos bacilíferos: BCG y de quimioprofilaxis en Condiciones del huésped: Vivienda oscura y mal ventilada. Hacinamiento. Condiciones del huésped: Edad Desnutrición Depresión del sistema inmune Calidad del Programa de Control de la Tuberculosis contactos. Hábitos: Tabaquismo, alcoholismo y otras drogadicciones. Enfermedades concomitantes: Infección VIH y SIDA Secuelas de Tuberculosis no tratada Desnutrición Silicosis Diabetes mellitus Gastrectomía Neoplasias sanguíneas Enfermedades anergizantes Corticoides e inmunosupresores Edad avanzada. Adicciones Marginalidad Desnutrición Inmunodeficioencias Patologías asociadas o concomitantes. Deficiente calidad del Programa de Control de la Tuberculosis o del sistema de Salud. La primo-infección ocurre cuando el bacilo inhalado llega a la vía aérea más distal y sobrepasa los mecanismos de defensa inespecíficos. Es capturado por el macrófago alveolar, en cuyo interior se multiplica, sin ser destruido, siendo necesaria la activación de los mecanismos de inmunidad específicos, especialmente dependientes de los linfocitos T. Se inicia un proceso inflamatorio exudativo con acumulación de macrófagos y monocitos y, posteriormente, la formación de un granuloma específico. Los bacilos pueden ser transportados por los macrófagos por vía linfática hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis. Se denomina complejo primario a la reacción local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linfático tributario. El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a bacilemias que explican la aparición de tuberculosis extra-pulmonar. El paso de bacilos a un vaso sanguíneo da origen a una siembra hematógena que puede estar localizada en un segmento pulmonar (granulia) o ser sistémica (milia), dando origen a múltiples granulomas pequeños. El control y curación de las lesiones granulomatosas determina la formación de cicatrices fibronodulares, que en alguna proporción conservan bacilos viables, responsables de futuras reactivaciones. Cuando no se logra controlar la multiplicación bacilar, se producen acúmulos de granulomas que forman nódulos y comprometen bronquiolos, bronquios y vasos, determinando enfermedad tuberculosa pulmonar. La primo-infección y su evolución a complejo primario es autolimitada, con tendencia a la regresión espontánea y seguida de un periodo de latencia asintomático. Este período puede durar meses a años o eventualmente desarrollarse enfermedad. Se estima que sólo un 10% de los infectados se enferma en el curso de su vida. El ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene por toda la vida y que permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayoría de los infectados. La reacción inmune específica frente al bacilo de Koch puede tener dos efectos fundamentales: como positivo, eliminar el agente infeccioso y, como negativo, producir lesiones tisulares, como una verdadera reacción de hipersensibilidad. La historia natural de la tuberculosis (Tabla 2) ha sido clásicamente descrita de la siguiente manera: el complejo primario ocurre en la infancia y es subclínico en la mayor parte de los casos, pudiéndose sospechar en niños con antecedente epidemiológico de contacto con un caso de tuberculosis pulmonar bacilífera. El complejo primario puede dar lugar a una enfermedad primaria, semanas o meses después de la infección, en un plazo no superior a 5 años, la que clínicamente se presenta como: • • • Complejo primario progresivo Tuberculosis pulmonar post-primaria (tipo adulto) Diseminación tuberculosa miliar o extrapulmonar El complejo primario progresivo, tras semanas de desarrollo subclínico, determina síntomas y signos generales (febrículas, sudoración, anorexia, cambio de carácter, baja de peso) y sólo cuando la extensión del daño pulmonar compromete los bronquios, se presentan síntomas respiratorios. La progresión de la linfoadenitis puede dar lugar a obstrucción bronquial y atelectasia secundaria, o bien, sembrar bacilos al lumen bronquial con desarrollo de una neumonía caseosa. Pasados 5 años después de la infección primaria, se considera que toda enfermedad tuberculosa, que aparece, es secundaria a una reactivación endógena o reinfección. • • Reactivación endógena: causada por la multiplicación de bacilos persistentes viables, encerrados en un foco antiguo, reactivados ante una falla del sistema inmune. Reinfección: más frecuente en condiciones de endemia severa, en la que un antiguo infectado toma contacto con un enfermo pulmonar activo, inhala bacilos y es incapaz de impedir su multiplicación y progresión. La posibilidad de enfermar está condicionada por la calidad de la respuesta inmune, que también determina la severidad, evolución y pronóstico de la enfermedad. − − − − − Tabla 2: Historia natural de la tuberculosis Tuberculoso bacilífero: inhalación de bacilos por parte de contacto virgen (primoinfección) Inflamación pulmonar inespecífica Fagocitosis de bacilos por macrófagos alveolares y transporte a ganglios hiliares Bacilemia: siembras orgánicas post primarias Enfermedad: primoinfección, complejo primario, diseminación secundaria, reactivación endógena, reinfección exógena CUADRO CLÍNICO En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmón. Las formas extrapulmonares pueden ser de cualquier localización, siendo las más frecuentes la ubicación pleural, ganglionar, meníngeo, peritoneal génitourinaria y cutánea. En un 5% de los casos la enfermedad pulmonar es acompañada por alguna localización extrapulmonar. La enfermedad tuberculosa puede cursar en forma subclínica o ser evidente a través de manifestaciones inespecíficas. La intensidad del cuadro clínico es variable, de acuerdo a la localización, extensión y severidad del daño orgánico. La tuberculosis pulmonar habitualmente cursa en forma crónica con manifestaciones generales y del aparato respiratorio (Tabla 3). El síntoma más frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego productiva. El compromiso de vasos sanguíneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede ocasionar hemoptisis, a veces intensa, con obstrucción de la vía aérea, compromiso hemodinámico y anemización. La presencia de focos subpleurales o invasión de la pleura origina dolor torácico y derrame pleural, ocasionalmente con características de un empiema. El cuadro clínico habitual es lentamente progresivo, caracterizados por períodos de progresión y regresión de la sintomatología, persistiendo siempre un cuadro basal de manifestaciones generales y respiratorias. En las formas pulmonares graves el curso es progresivo y el compromiso orgánico pulmonar y general cada vez mayor. (Tabla 4). No existe un cuadro clínico radiológico específico de tuberculosis pulmonar. La Tuberculosis miliar es una forma grave, mortal sin tratamiento, caracterizada por una invasión hematógena de todo el organismo por bacilos. Se observa de preferencia en niños no vacunados con BCG, ancianos debilitados y en pacientes con infección VIH/Sida. Se caracteriza por un síndrome febril, al que se agrega compromiso del estado general, baja de peso, sudoración, tos seca o húmeda y disnea. En etapas tardías, se produce insuficiencia respiratoria. Se debe considerar la tuberculosis miliar en el diagnóstico de todo paciente con Fiebre de origen desconocido (FOD). Tabla 3: Manifestaciones clínicas de enfermedad pulmonar tuberculosa Constitucionales (generales) − Síndrome febril. − Sudoración nocturna − Astenia − Anorexia − Baja de peso Respiratorios − Tos − Expectoración: serosa, mucosa, purulenta − Hemoptisis − Dolor torácico − Disnea Característica Población bacilar Curso evolutivo Lesiones Extensión Lesiones Radiográficas Cavidades Confirmación bacteriológica Curación Tabla 4: Formas de tuberculosis pulmonar Forma muy grave Forma menos grave Muy abundante Escasa Crónico progresivo Crónico autolimitada Infiltrados nodulares con Infiltrados con reabsorción total, necrosis caseosa y fibrosis calcificación o fibrosis Compromiso progresivo, Compromiso localizado, segmentario, lobar, bilateral unilateral, con escasa tendencia a progresar Moderadas a avanzadas Mínimas a moderadas Siempre presentes, única o múltiples Por baciloscopía Baja Ausentes Por cultivo, a veces por baciloscopía Alta espontánea Letalidad Secuelas Respuesta a tratamiento Alta, 80% sin tratamiento Frecuentes y severas Muy buena Contagiosidad Alta, responsable del 85% de las Baja, pero posible, infecciones aproximadamente 15% de las infecciones Baja Infrecuentes y leves Excelente En relación a Tuberculosis extrapulmonar, los signos y síntomas dependen del órgano comprometido. Si bien, la curación espontánea es frecuente, se producen secuelas funcionalmente severas y, en algunas formas, como la renal y, especialmente, la de sistema nervioso central, la letalidad es muy importante. Se debe considerar el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar en el estudio de: • • • • • • Exudados en cavidades serosas: derrame pleural, pericárdico y ascitis. Examen de orina inflamatorio con cultivos corrientes negativos (piuria aséptica) Adenopatías sin causa clara. Fiebre de origen desconocido. Compromiso neurológico con líquido céfaloraquídeo claro e inflamatorio y cultivos corrientes negativos. Estudio histológico sugerente. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de Tuberculosis es bacteriológico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por baciloscopía o cultivo de Koch. Ocasionalmente el diagnóstico se efectúa a través de histopatología característica. Los exámenes radiológicos y la reacción tuberculínica (PPD) sólo sugieren el diagnóstico. • • La baciloscopía (tinción de Ziehl-Nielsen) es la técnica de rutina y herramienta fundamental para el diagnóstico de tuberculosis que permite identificar bacilos alcohol-ácido resistentes (BAAR) en múltiples muestras biológicas (expectoración, orina, líquido céfalo-raquídeo, líquido peritoneal, líquido articular; lavados broncoscópicos y biopsias). Es sencilla, rápida, de bajo costo y amplia cobertura. Su mayor inconveniente está en sus limitaciones de sensibilidad y especificidad. Se requieren 5000 a 10000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positiva. En nuestro medio, una muestra de expectoración BAAR (+) es prácticamente diagnóstica de tuberculosis, considerada la infrecuencia de Mycobacterias no tuberculosas en aparato respiratorio. No ocurre lo mismo con las muestras de otros fluidos biológicos, por lo que en tuberculosis extrapulmonar se requiere del cultivo para una confirmación diagnóstica completamente certera. El cultivo de Koch es el método más sensible y específico y se considera el método diagnóstico de referencia. Permite diagnosticar la enfermedad aún en pacientes que tienen una escasa eliminación bacilar (paucibacilares). Su principal inconveniente es su lentitud, ya que habitualmente requiere treinta a sesenta días de espera. Se han desarrollado técnicas de cultivo acelerado, que se informan en menos tiempo, pero su uso dista de estar disponible en forma masiva. El cultivo de Koch es un procedimiento complejo y de alto costo relativo. Se realiza de regla en una de las dos muestras de expectoración en la pesquisa de sintomáticos respiratorios y en las muestras de pacientes con imágenes radiológicas sugerentes, en el estudio de TBC extrapulmonar, en estudios de pacientes VIH (+), contactos sintomáticos, • niños y personal de salud. Requiere 500 a 1000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positiva. El examen histopatológico está especialmente indicado en las localizaciones extrapulmonares. Es altamente sugerente la existencia de granulomas con necrosis caseificante. Las herramientas de apoyo al diagnóstico de Tuberculosis son: • • • • Radiografía de tórax: es el examen de mayor sensibilidad para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, si bien es inespecífico y más costoso que la baciloscopía. Las lesiones tuberculosas se incluyen en el diagnóstico diferencial de prácticamente todas las patologías pulmonares (infiltrados alveolares o intersticiales, nódulos pequeños, cavidades de paredes limpias, calcificaciones, fibrosis y retracciones localizadas). La ubicación de las lesiones en los vértices pulmonares es muy sugerente pero inespecífica. En la diseminación hematógena el compromiso pulmonar se caracteriza por la existencia de innumerables pequeños nódulos de 2 milímetros repartidos difusa y homogéneamente en ambos campos pulmonares. Esta imagen radiológica se denomina patrón miliar (por similitud con la semilla de mijo). Medición de Adenosindeaminasa (ADA) en líquidos orgánicos: esta enzima se encuentra elevada en el líquido pleural, pericárdica, peritoneal y en el líquido céfalo-raquídeo en casos de tuberculosis. Con un valor de ADA en líquido pleural inferior de 44U/L el diagnóstico de tuberculosis pleural es improbable. Un valor superior plantea el diagnóstico diferencial entre tuberculosis, empiema, linfoma y artritis reumatoidea, principalmente. En LCR un ADA mayor a 8 U/L es sugerente de tuberculosis, si bien puede observarse en otras causas de meningitis. Prueba tuberculínica (PPD): consiste en la medición de la respuesta de hipersensibildad celular del organismo a la inyección intradérmica de derivado proteico purificado. En ausencia de efecto de vacunación, la seroconversión es indicadora de infección. Un PPD reactivo (induración de más de 5 milímetros) se observa en individuos vacunados, infectados y enfermos. Un PPD no reactivo, descartaría infección, pero las condiciones anergizantes (inmunodepresión, desnutrición, infecciones virales, TBC diseminada) determinan resultados falsos negativos. La ayuda diagnóstica de esta prueba es muy relativa y depende de su adecuada interpretación, especialmente en medios como el nuestro, donde la cobertura de vacunación es alta. Detección de ADN de Mycobacterium tuberculosis mediante técnica de Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR): se basa en la amplificación de una secuencia génica específica del micobacterium. Es una técnica rápida, altamente sensible, de alto costo y que tiene limitaciones en su interpretación, en especial en pacientes con baciloscopía negativa. Se considera de valor cuando hay una probabilidad clínica de tuberculosis moderada a alta. Para evitar retrasos en el diagnóstico se recomiendan estrategias de detección de casos: • • Realizar baciloscopía de expectoración a todo paciente mayor de 15 años con tos y expectoración por más de 15 días. Seguimiento diagnóstico especializado en casos sospechosos pero con bacteriología negativa. Estudios diagnósticos especiales: el estudio de sensibilidad a las drogas antituberculosas no se realiza rutinariamente y sólo debe efectuarse en pacientes con antecedentes de uno o más tratamientos antituberculosos (recaídas y abandonos recuperados) y en tuberculosis asociada a infección por VIH o SIDA. El estudio de tipificación de Micobacterias está limitado a condiciones muy restringidas en las que hay sospecha de infección por micobacteria no tuberculosa: desarrollo atípico del cultivo en laboratorio, todo cultivo positivo de orina, en tuberculosis asociada a infección por VIH o SIDA y en casos de multirresistencia a los fármacos antituberculosos. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La infección por Bacilo de Koch es frecuente, sin embargo, afortunadamente, solamente un diez por ciento enferma. El pronóstico de quienes enferman y no acceden a tratamiento, es sombrío, con una letalidad superior al 50% a dos años plazo. El paciente sintomático respiratorio evoluciona por semanas, meses a años, contagiando a sus contactos. Sin embargo, la contagiosidad no es particularmente alta: se estima que un paciente expectorador bacilífero contagia e infecta a diez contactos en el espacio de dos años. A nivel poblacional, la enfermedad tiende a mantenerse estacionaria: los nuevos enfermos reemplazan a los fallecidos como fuentes de contagio, estableciéndose un “equilibrio epidemiológico” A nivel individual, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de los pacientes bacilíferos cumple con dos objetivos fundamentales en el control de la tuberculosis: en primer lugar, disminuye dramáticamente la morbimortalidad de quien la padece, gracias a la efectividad de los esquemas actualmente en uso. En segundo lugar, disminuye la transmisión de la enfermedad, al reducir sus tiempos de contagiosidad. El pronóstico con tratamiento es favorable desde todo punto de vista: las quimioterapias modernas permiten una alta tasa de curaciones, con una mínima posibilidad de recaídas. Es más, quienes fracasan con tratamiento, generalmente fallan en el cumplimiento de la terapia, larga y con dificultades de operatividad y tolerancia. TRATAMIENTO 1.- Bases bacteriológicas de la terapéutica Todo caso con diagnóstico de tuberculosis activa confirmada o sin confirmar, pero con diagnóstico de actividad basado en el estudio clínico, debe ser tratado en forma eficaz y eficiente, según la categoría y severidad de la enfermedad. Los esquemas siempre deben ser asociaciones de medicamentos, con actividad esterilizante, bactericida y bacteriostática sobre el Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento debe ser prolongado y completo, según el número de dosis especificado para cada esquema. Toda dosis de tratamiento debe ser administrada bajo directa observación del personal de salud. • • • • Asociado: para evitar la selección de formas resistentes. Prolongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparición de resistencia. Controlado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa. Normado: de acuerdo a las pautas pre-establecidas. 2.- Normas de Tratamiento de la Tuberculosis La Tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria diaria y su tratamiento se basa en la quimioterapia abreviada de acuerdo a las normas del Programa de Control de la Tuberculosis. El tratamiento es gratuito para todos los enfermos. Las drogas de primera línea son Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida (Z), a las cuales se agrega como cuarto medicamento, Etambutol (E) o Estreptomicina (S). El programa dispone para indicaciones excepcionales de Kanamicina (K), Etionamida (Et), Cicloserina (Cs) y Ciprofloxacino (Cp). La administración del tratamiento, preferentemente ambulatoria, debe ser controlada con la observación directa por personal de salud responsable. Se indica tratamiento a todo caso calificado como tuberculosis activa. Se requiere la calificación por un médico especialista parte del programa para casos especiales, con bacteriología negativa, y planteados a partir de cuadro clínico, exámenes complementarios sugerentes (PPD, determinación de ADA, exámenes serológicos). Los enfermos portadores de tuberculosis activa, pulmonares o extrapulmonares, se clasifican en dos grandes grupos, en base a sus antecedentes de tratamiento, considerando aspectos complementarios relativos a población bacilar, severidad y pronóstico de su forma de tuberculosis. • • Enfermos nuevos, vírgenes a tratamiento (VT): pacientes que no han sido tratados o que han recibido medicamentos antituberculosos por menos de un mes. Según su condición bacteriológica, se distinguen dos situaciones: casos confirmados bacteriológicamente (baciloscopía y/o cultivo positivo), que son los enfermos de mayor prioridad para ser tratados, tanto por sus características clínicas de severidad como por ser las fuentes de transmisión; y, los casos sin confirmación bacteriológica, que son los confirmados por examen histopatológico. Este último grupo, por sus características clínicas de menor severidad, de población bacilar escasa, y por no constituir fuentes de transmisión, debería iniciar tratamiento una vez cumplido el proceso de seguimiento diagnóstico. Cuando el especialista decida iniciar tratamiento antes de completar este proceso, la demostración posterior del cultivo positivo en alguna proporción de estos casos, no implicará modificación del esquema terapéutico inicialmente prescrito. Constituyen alrededor del 30% de la incidencia anual. Enfermos con antecedentes de tratamiento antituberculoso: los antes Tratados (AT): son pacientes con recaída o abandono recuperados. Tienen alta prioridad para ser tratados, con el objetivo de evitar fracasos terapéuticos y transmisión de cepas resistentes. Los fracasos de tratamiento son los pacientes con falta de respuesta a tratamiento antituberculoso, con confirmación bacteriológica por cultivo y estudio de sensibilidad (generalmente se trata de multirresistencia). El número total de casos de este tipo se estima en aproximadamente 1% del total de enfermos. 3.- Esquemas de tratamiento De acuerdo a la clasificación de los enfermos con indicación de tratamiento antituberculosos, se distinguen tres diferentes esquemas de quimioterapia antituberculosa. a) Tratamiento primario: indicado en enfermos nuevos de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, vírgenes a tratamiento, que estén confirmados bacteriológicamente. El especialista lo puede indicar en enfermos de mal pronóstico y/o con tuberculosis extensa, aún cuando no tengan confirmación bacteriológica. Drogas Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Tabla: Esquema de tratamiento primario antituberculoso Fase diaria Fase bisemanal 50 dosis diarias 32 dosis bisemanales 10 semanas (dosis en mg) 16 semanas (dosis en mg) 300 800 600 600 1500 Etambutol 1200 Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40 Kg. o mayor de 60 Kg. b) Tratamiento primario simplificado: indicado en enfermos nuevos, vírgenes a tratamiento y sin confirmación bacteriológica. Tabla: Esquema de tratamiento antituberculoso primario simplificado Fase diaria Fase bisemanal 50 dosis diarias 32 dosis bisemanales Drogas 10 semanas 16 semanas Dosis (mg) Dosis (mg) Isoniacida 300 800 Rifampicina 600 600 Pirazinamida 1500 Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40 Kg o mayor de 60 Kg. c) Tratamiento secundario: corresponden a esquemas terapéuticos reforzados en número de drogas y dosis, a utilizar en pacientes antes tratados (AT), recaídas y abandonos recuperados. A estos pacientes se les practicará de rutina un estudio de sensibilidad a las drogas básicas al inicio del tratamiento. Tabla: Esquema de tratamiento antituberculoso secundario Fase Diaria I Fase Diaria II Fase Bisemanal Drogas 25 dosis 25 dosis 56 dosis 1 mes 1 mes 7 meses Dosis (mg) Dosis (mg) Dosis (mg) Isoniacida 300 300 800 Rifampicina 600 600 600 Pirazinamida 1500 1500 Etambutol 1200 1200 2400 Estreptomicina 750 Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40 Kg. o mayor de 60 Kg. d) Esquema normado de retratamiento: los fracasos confirmados de tratamiento deben ser referidos al médico encargado del programa para su indicación. Tabla: Esquema normado de retratamiento antituberculoso Fase Inicial Fase continuación Drogas 60 dosis diarias 300 dosis diarias 12 semanas 60 semanas Dosis (mg) Dosis (mg) Kanamicina 1000 Ethionamida 750 750 Ciprofloxacino 1000 1000 Pirazinamida 1500 1500 Etambutol 1200 Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40 Kg. o mayor de 60 Kg. El esquema normado de retratamiento debe emplearse también en pacientes antes tratados con esquema primario o secundario y con multirresistencia demostrada por la prueba de sensibilidad. e) Consideraciones: • Tratamientos específicos: en la práctica médica clínica, se presentan con baja frecuencia, situaciones que requieren adecuaciones de los esquemas normados o el empleo de asociaciones especiales, como son los pacientes con infección VIH/SIDA, meningitis tuberculosa, sílico-tuberculosis, pesos extremos, insuficiencia hepática e insuficiencia renal. • Indicaciones de corticoides: Tuberculosis pulmonar diseminada, endobronquial o con atelectasias; meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosa. f) Reacciones adversas a las drogas antituberculosas Todas las asociaciones de las drogas antituberculosas tienen un porcentaje de efectos secundarios indeseables, los que en una pequeña proporción de pacientes pueden revertir gravedad, interferir en la regularidad del tratamiento o favorecer el abandono. La incidencia total de manifestaciones adversas que obligan a la suspensión de alguna de las drogas, oscila entre el 2 y el 3%. Cuando aparece alguna manifestación indeseable durante un tratamiento antituberculoso, lo primero a establecer es si ella efectivamente se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un cuadro intercurrente. Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar las manifestaciones más importantes y frecuentes que son: la ictericia, y las reacciones alérgicas. Tabla: Reacciones adversas más frecuentes a los medicamentos antituberculosos − − − − Estreptomicina: reacciones alérgicas, oto y nefrotoxicidad, parestesias bucales Isoniazida: reacciones alérgicas; toxicidad: polineuritis periférica y hepatitis Pirazinamida: artralgias y Gota, hepatitis y reacciones alérgicas Rifampicina: ictericia con o sin otras manifestaciones hepáticas; hepatitis y reacciones inmunológicas, ya sean alérgicas, fiebre y artralgias (simulando un estado gripal) o alteraciones hematológicas. Conducta frente a las reacciones adversas a medicamentos: referir al médico especialista y suspender, de ser necesario, el medicamento responsable. Cuando no se identifique un responsable, se suspende el esquema completo. PREVENCIÓN La mejor medida para prevenir la transmisión de la tuberculosis en la comunidad es el diagnóstico oportuno y eficaz de las formas bacilíferas. La vacunación con el Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) tiene como objetivo la protección de los no infectados, especialmente en poblaciones con muchos bacilíferos. La vacunación con BCG no impide la infección, pero induce un cambio inmunitario específico, que otorga una protección que dificulta el desarrollo de enfermedad y evita la aparición de formas diseminadas. El Programa de Control de la Tuberculosis contempla la vacunación de todo recién nacido con peso igual o mayor a 2 kg; menores de un año no vacunados al nacer y contactos de tuberculosis bacilíferos, menores de 5 años, no vacunados, al término de la quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis con Isoniazida se emplea para prevenir la infección de individuos susceptibles (quimioprofilaxis primaria) y el paso de infección a enfermedad en individuos ya infectados (quimioprofilaxis secundaria). La profilaxis primaria en nuestro medio es excepcional y se indica en recién nacidos PPD no reactivo y niños no vacunados con BCG, que conviven con bacilíferos. La profilaxis secundaria se recomienda en contactos de bacilíferos, coinfectados con VIH, portadores de lesiones radiológicas inactivas, recientemente infectados (viraje de PPD en los últimos dos años) y, según criterio médico, en presencia de morbilidades de riesgo. BIBLIOGRAFÍA 1) Chile. MINSAL. Programa nacional de control de la tuberculosis. Manual de organización y normas técnicas. Santiago: MINSAL, 2005 2) Farga V. Tuberculosis. 2a.ed. Santiago, Chile: Editorial Mediterráneo, 1992. 3) Yew WW, Leung CC. Update in Tuberculosis 2007. Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 479485. 4) Schluger N. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections in older adults. Clin Chest Med. 2007, 28: 773-781 5) Palomino JC, Cardoso S, Ritaco V. Tuberculosis 2007: from basic science to patient care. Disponible en: www.tuberculosistextbook.com [Consultado el 18 Mayo 2008]. 6) American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Respir Dis 1990; 142: 725-735. CASO CLÍNICO Paciente de 48 años, obrero de la construcción. Padre fallecido de TBC pulmonar hace 20 años. Fumador activo de 15 paquetes-año. Sin antecedentes mórbidos. Consulta por hemoptisis, episodio único presentado ayer. Al ser interrogado dirigidamente relata tos y expectoración mucosa hace dos meses, que atribuye a que ha estado fumando más. Además tiene sudoración nocturna, sin calofríos, a veces con sensación febril no cuantificada. Ha bajado de peso 10 kilos en estos dos meses, lo que atribuye a comer menos, por anorexia que relaciona a estrés laboral y familiar. Al examen físico: temperatura 37.2º C, PA 110/70, pulso 82 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, palidez leve, sin cianosis. Peso 54 kilos, talla 1,72 m. Al examen segmentario solamente destaca respiración soplante en vértice pulmonar derecho. 1.- El examen de elección, con mayor sensibilidad y especificidad en este caso es: a) b) c) Gram y cultivo de expectoración Baciloscopía de expectoración Radiografía de tórax d) e) Tomografía axial computarizada de tórax Fibrobroncoscopía con lavados bronquial y broncoalveolar Comentario: en el paciente sintomático respiratorio, con tos y expectoración por quince días o más, la baciloscopía de expectoración es el examen diagnóstico de elección. El cultivo de Koch es de mayor sensibilidad y especificidad, pero no está incluida entre las alternativas. Los exámenes de imágenes, si bien pueden mostrar alteraciones pulmonares sugerentes, no son específicas. La Fibrobroncoscopía es útil de segunda línea, para toma de muestras para estudio microbiológico. El gram y cultivo de expectoración tienen cierta utilidad en el diagnóstico de infecciones por bacterias corrientes, no incluyendo al bacilo de Koch. 2.- En este caso, una vez hecho el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, el tratamiento de elección debe ser: a) b) c) d) e) Esquema primario Dependiendo de si la microbiología es positiva, esquema primario o primario simplificado. Esquema primario, modificando según respuesta a tratamiento. Esquema secundario, en espera de estudio de sensibilidad. Dependiendo de si el padre fue tratado, esquema secundario o de retratamiento, Comentario: el tratamiento del paciente virgen a tratamiento es con esquema primario si se demuestra microbiológicamente la presencia de Bacilo de Koch y con esquema primario simplificado si no lo es.
