EVALUACIÓN DE IDONEIDAD PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA

Dipartimento di Prevenzione
U.O.C. Medicina dello Sport e dell’Esercizio Fisico
EVALUACIÓN DE IDONEIDAD PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA
Ficha anamnésica para las visitas subsecuentes
Accertamento di idoneità specifica allo sport
Scheda anamnestica per la visita successiva alla prima
Apellido _____________________________
Nombre _____________________________
nacido/a en _________________________________________ el ______________________
dirección ___________________________________________________________________
doc. de identidad__________________ Código fiscal ________________________________
tel._____________________________ cell. _______________________________________
Deporte por lo cual es solecitada la consulta ______________ años de actividad deportiva __
Sociedad deportiva de pertenencia _______________________________________________
¿Practica otros deportes con regularidad? SI
NO
Cuáles? _______________________
¿Se entrena con regularidad?
NO
Cuántas horas por semana? ______
SI
Informaciones sobre el período desde la última visita médico-deportiva en esta
estructura hoy día
ENFERMEDADES DE LA FAMILIA
SI
NO
¿cuáles? _____________________________________________________________
ENFERMEDADES DEL ATLETA
SI
NO
¿cuáles? _____________________________________________________________
¿cuándo? ____________________________________________________________
¿Durante cuánto tiempo interrumpió la actividad física? ________________________
ACCIDENTES
SI
NO
¿cuáles? _____________________________________________________________
¿cuándo? ____________________________________________________________
¿Durante cuánto tiempo interrumpió la actividad física? ________________________
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
SI
NO
¿cuáles? _____________________________________________________________
¿cuándo? ____________________________________________________________
¿Durante cuánto tiempo interrumpió la actividad física? ________________________
¿EN ESTE MOMENTO ESTA HACIENDO CURAS MEDICAS?
SI
NO
¿cuáles? _____________________________________________________________
¿por cuál motivo? ______________________________________________________
Exámenes específicos ejecutados
___________________________________________________________________________
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Mod_idoneità_sportiva_controllo_v.1_09_2014_spagnolo
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Otras informaciones particulares
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¿Desde la última visita en esta estructura se sometió a otra evaluación de idoneidad para la
competición deportiva en otros centros médicos? SI
Fue declarado: IDONEO
NO
¿Cuándo? __________________
NON IDONEO: por qué motivos _________________________
EN SUSPENSO: por cuánto tiempo _______ por qué motivos __________________________
Anamnesis cardiológica
¿Alguna vez se desmayó durante o después de un esfuerzo físico?
SI
NO
¿Alguna vez ha tenido la sensación de falta de ritmo cardíaco?
SI
NO
¿Cuándo hace un esfuerzo físico (correr, subir las escaleras):
acusa o acusó la falta de aire?
molestia o presión, como la de una barra, en el centro del pecho?
SI
SI
NO
NO
¿Alguna vez acusó un aumento repentino de la frecuencia cardiáca y luego un
igualmente repentino retorno a la normalidad?
SI
NO
¿Alguna vez fue obligado a interrumpir la práctica de competición
por causas cardiológicas?
SI
NO
¿Alguna vez fue objeto de otros estudios cardiológicos
SI
NO
Cuáles? _______________________________________________________________
Advertencia para el deportista y consentimiento informado a los estudios médicos
El cuestionario es estrictamente personal y tiene que ser compilado por el deportista si mayor de edad,
por los padres si menor. Es obligatorio marcar las casillas SI o NO.
En el momento de la visita el deportista tendrá que presentarse con: documento de reconocimiento; si la
tiene documetación sanitaria (muestra de sangre, papel de alta del hospital, documentación de estudios
médicos específicos etc.), tarjeta sanitaria.
Antes de la visita, es aconsejado no fumar, non beber bebidas alcoholicas, no comer demasiado y
presentarse en perfectas condiciones igénicas.
Enterado sobre las modalidades de ejecución, autorizo a someterme a la evaluación médica establecida
por el DPR 18/02/1982 para el otorgamiento del reconocimiento de idoneidad física.
Por el presente (o los padres si el deportista es menor de 18 años) declaro que a mi leal saber y entender
las respuestas dadas a las preguntas anteriores son completas y correctas.
¿Delega a un representante de la sociedad deportiva para que retire la certificiación?
Fecha ____________
SI
NO
Firma ______________________________________
Del deportista o de unos de los padres para los menores de edad
Lo dispuesto anteriormente será utilizado en la forma establecida por el D.lgs. 196/03 y s.m.i. para la tutela de los
datos personales.
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