La detección de la hipotensión ortostática

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Hipertens Riesgo Vasc. 2013;30(1):1---3
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EDITORIAL
La detección de la hipotensión ortostática
Detection of orthostatic hypotension
E. Vinyoles
Centro de Atención Primaria La Mina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
Recibido el 3 de septiembre de 2012; aceptado el 6 de septiembre de 2012
Disponible en Internet el 13 de noviembre de 2012
«...in some patients, and especially those in whom there
was giddiness on assuming the erect posture, the immediate change (in blood pressure) may be much more
pronounced, in one case amounting to (a fall of) 30 or
40 mm Hg.»
Thomas Lewis. The soldier’s heart and the effort syndrome. London: Shaw & Sons; 1919.
Nuestras actividades cotidianas requieren que permanezcamos muchas horas en pie, o deambulando, y cambiando a
menudo de postura a lo largo del día. Con el paso del decúbito a la bipedestación, hasta 700 ml de sangre tienden a
ocupar el sistema vascular esplácnico y de las extremidades
inferiores. Disminuye el retorno venoso, hay un descenso
transitorio del gasto cardíaco, una estimulación de barorreceptores y un aumento reflejo del tono simpático y de
las resistencias periféricas, con inhibición parasimpática e
incremento de la frecuencia cardíaca. Todo ello mantiene o
aumenta los valores de presión arterial, en condiciones normales. Este reflejo fisiológico se describió por primera vez a
finales del siglo xix, cuando se empezaba a poder determinar
la presión arterial con los primitivos esfigmomanómetros de
mercurio1 . Posteriormente, varios autores fueron pioneros
en definir la presencia de hipotensión ortostática (HO) en
los soldados más deshidratados y peor nutridos de la guerra
de Secesión americana y en los de la Primera Guerra Mundial,
y describieron la sintomatología asociada.
Actualmente, para el diagnóstico de HO, es necesaria una
anamnesis estructurada y varias determinaciones de presión
Correo electrónico: 23561evb@comb.cat
arterial en decúbito supino y en bipedestación, siempre con
el brazo apoyado, relajado, a la altura del corazón. Para
ello, se precisa de algún soporte de brazo cuando el paciente
esté de pie. Por consenso desde 1996, la HO se define como
un descenso de la presión arterial sistólica media ≥ 20 mmHg
o diastólica ≥10 mmHg, a los 3 min de bipedestación tras el
decúbito2,3 . Lo más habitual es que el paciente cumpla criterios de HO a costa del componente sistólico. Si la clínica es
sugestiva de HO y no hay caída tensional en la bipedestación,
o en pacientes con deterioro motor, se puede realizar además algún test de incorporación pasiva a 60◦ -80◦ (tilt test
o sit-up test, por ejemplo), pero que requieren de tiempo
e infraestructuras no siempre disponibles en los pacientes
ambulatorios (tabla 1).
Desde el punto de vista práctico, la definición actual
de HO cuenta con 2 limitaciones. La primera, relativa a
la caída tensional que suele ser más pronunciada antes de
los 3 min. Por lo tanto, es aconsejable evaluar la presión
arterial en varios momentos a lo largo de la bipedestación
y no limitarse a la determinación tensional «académica»,
es decir, a los 3 min. La potencial disminución de presión
arterial a menudo es muy pronunciada en el instante inmediato a la incorporación. En definitiva, es recomendable
determinar la presión arterial inmediatamente después de
que el paciente se haya puesto de pie, e ir repitiendo las
tomas tensionales al minuto y a los 3 min de bipedestación.
Algún estudio ha descrito también una HO tardía, más allá
de los 3 min. Paralelamente, deberíamos interrogar sobre la
sintomatología de HO, vinculada a hipoperfusión cerebral.
En ocasiones, la HO es asintomática o el paciente solo la
manifiesta si se le pregunta directamente, porque ya se
ha adaptado a los síntomas que, en algunos casos, pueden
1889-1837/$ – see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2012.09.002
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E. Vinyoles
Tabla 1 Propuesta de medida y detección de la hipotensión
ortostática
En pacientes ambulatorios (de primera elección):
• Reposo de 5 min en decúbito, en condiciones basales
• Determinación de 3 lecturas tensionales, con un
tensiómetro automático validado. Realizar la media de las
2 últimas
• Sin retirar el manguito, incorporación del paciente por sí
mismo a bipedestación y determinación inmediata de la
presión arterial, con el brazo a nivel del corazón (soporte,
o sujeción por el observador) para prevenir una
sobreestimación de la presión arterial
• Como mínimo, repetir la determinación tensional al
minuto y a los 3 min de bipedestación (opcional, hasta los
7 min)
En pacientes con limitaciones a la deambulación (sit-up
test):
• Reposo de 5 min en decúbito, en condiciones basales, en
una cama eléctrica elevable
• Determinación de 3 lecturas tensionales, separadas un
minuto. Realizar la media de las 2 últimas
• Incorporación pasiva del paciente de la posición supina a
sedestación (60-80◦ ). El brazo debe estar a la altura del
corazón, apoyado (almohada)
• Lecturas tensionales inmediatamente tras la sedestación,
al minuto y a los 3 min
Advertencias:
• Para prevenir caídas, el observador debe permanecer al
lado del paciente y finalizar prematuramente la
exploración si este presenta clínica relevante presincopal
• En casos dudosos, es recomendable repetirla en días y
horas distintos, por la baja reproducibilidad de la
exploración
llevar años de evolución. Por otra parte, debemos tener en
cuenta que se trata de una exploración con un bajo nivel
de reproducibilidad, especialmente por la tarde, y puede
requerir repetirla en días y horas distintos4 . Por ejemplo,
en algunos pacientes, puede ser aconsejable explorar,
además, la HO en la primera hora después de comer para
valorar el efecto aditivo de la hipotensión posprandial.
Otra limitación de la definición actual de HO está en considerar exclusivamente los valores absolutos de reducción
de presión arterial con el cambio postural. Algunos pacientes, con cifras más bajas de presión arterial en decúbito,
no llegan a presentar caídas tensionales definitorias de HO
(20/10 mmHg) y, sin embargo, el descenso tensional con el
ortostatismo puede ser clínicamente relevante y representar un riesgo real de caídas. En estos casos, como siempre,
es el juicio clínico el que debe prevalecer para abordar la
situación y para considerar el diagnóstico HO, aunque no
cumpla estrictamente los criterios consensuados.
La HO es una situación frecuente y, a menudo, infradetectada. En los hipertensos mayores de 65 años, la prevalencia
de HO puede estar entre el 8 y el 14%5,6 y aumenta progresivamente con la edad hasta superar el 30% en los hipertensos
mayores de 80 años, según nuestra experiencia7 . La variabilidad de la prevalencia puede estar relacionada con los
niveles basales de presión arterial de las poblaciones de
estudio: a mayores cifras tensionales, mayor probabilidad
Tabla 2
Indicaciones de cribado de hipotensión ortostática
• Pacientes con sintomatología compatible (especialmente
si hay antecedentes de caídas frecuentes, o de cuadros
presincopales o sincopales)
• Hipertensos ≥ 65 años de edad
• Tratamiento con ≥ 3 fármacos antihipertensivos
• Antecedentes de diabetes mellitus de más de 10 años de
evolución
• Antecedentes de enfermedad vascular asociada
(cerebrovascular, coronaria, insuficiencia cardíaca,
enfermedad renal crónica, arteriopatía periférica)
• Enfermedad crónica neurológica concomitante
(Parkinson, demencia, neuropatías), hematológica
(anemias), nefrológica (diálisis), psiquiátrica (depresión,
psicosis) u oncológica
• Pacientes que pasan muchas horas en cama
(hospitalizados o no)
de caída tensional diagnóstica, superior a 20/10 mmHg.
En definitiva, la HO es más prevalente en los grupos de
hipertensos con potencial disfunción autonómica y disminución del barorreflejo, por ejemplo, en diabéticos de larga
evolución, en pacientes con insuficiencia cardíaca, con antecedente de ictus o en los ancianos. La detección de la HO es
necesaria en estos grupos de riesgo, por su asociación a morbimortalidad (inestabilidad, síncopes, fracturas, accidentes
y deterioro de la calidad de vida), independientemente de
si presentan sintomatología, ya que los pacientes con HO
asintomática también presentan riesgo de complicaciones8
(tabla 2). Por otro lado, parece que la HO también es predictora de morbimortalidad cardiovascular, tras ajustar por
otros factores de riesgo, en varios estudios prospectivos9,10 .
En este sentido y, dado que en la mayoría de los clásicos
grandes ensayos clínicos en hipertensión se midió la presión
arterial también en bipedestación, sería interesante que se
analizaran y publicaran los datos de morbimortalidad relacionados con la presencia de HO. Es decir, que se realizaran
subanálisis que describieran el papel de la caída tensional y
su potencial asociación con la incidencia de eventos cardiovasculares, así como el impacto de los distintos tratamientos
farmacológicos antihipertensivos.
En resumen, las evidencias indican que la HO es una
enfermedad prevalente en el hipertenso y asociada a morbimortalidad. Por lo tanto, su evaluación es recomendable
en la mayoría de los pacientes atendidos y debemos incorporarla rutinariamente a la práctica clínica. Por otra parte,
la técnica de medida de la presión arterial en bipedestación
es fundamental que cumpla con los estándares de calidad
(el brazo relajado, en reposo, a la altura del corazón). Y
por último, queremos recordar la relevancia de un adecuado registro del diagnóstico de HO en la historia clínica
del paciente para prevenir complicaciones o tratamientos
farmacológicos poco adecuados.
Bibliografía
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(a) of blood-pressure and pulse-pressure under various physiological conditions, (b) of the effect of blood-pressure and
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