Patología muscular No traumática No neoplásica

Patología muscular No traumática No neoplásica
Poster no.:
S-0623
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. Carrera Terrón, A. Martínez Arnaiz, E. Zabía Galíndez, A.
Bermejo Moríñigo, J. Gonzalez Alenda, A. Marin Toribio; Madrid/
ES
Palabras clave:
Extremidades, Músculo esquelético tejidos blandos, Sistema
músculo esquelético, RM, TC, Ultrasonidos, Efectos del
tratamiento, Absceso, Desórdenes metabólicos, Inflamación
DOI:
10.1594/seram2012/S-0623
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Objetivo docente
1. Plantear una lectura sistemática de la patología muscular no traumática y no
tumoral mediante resonancia magnética (RM), describiendo los principales patrones de
afectación con los que nos podemos encontrar en la práctica cotidiana.
2. Presentar algunos casos de enfermedades musculares poco habituales, describiendo
sus principales características de imagen.
3.Evitar el sobrediagnóstico y el manejo invasivo en pseudolesiones o lesiones no
tumorales.
Revisión del tema
La alteración de señal del músculo es un hallazgo frecuente, y sus causas pueden ser
muy diversas (neoplasia, trauma, infección, patología neurológica, etc.). Sin embargo,
y aunque los hallazgos por RM pueden ser muy similares en diferentes patologías,
generalmente podemos encuadrar el patrón de afectación en tres grupos principales:
- Edema muscular.
- Infiltración grasa.
- Masa.
A continuación revisaremos brevemente las causas fundamentales de alteración
de señal del músculo, especialmente aquellas en las que el papel del radiólogo
es determinante para establecer el diagnóstico o para evitar un manejo invasivo
innecesario.
1. PATRÓN DE EDEMA MUSCULAR
Este es el patrón más frecuente en estudios de RM muscular, y en muchas ocasiones
resulta complicado establecer un diagnóstico únicamente con los hallazgos de imagen,
por lo que es imprescindible correlacionar con la historia clínica. En algunos casos puede
ser incluso necesario realizar una biopsia muscular.
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Se manifiesta como un aumento de señal en secuencias sensibles al agua, es más
conspicuo con supresión/saturación de la grasa, y puede ser focal o afectar a un músculo
o grupo de músculos de forma difusa.
Además de la causa traumática, es frecuente este patrón en casos de miositis de
etiología diversa El edema muscular puede ser el único hallazgo en casos de miositis
de etiología infecciosa sin formación de absceso.
La afectación muscular puede ser de origen hematógeno o por extensión directa
desde tejidos adyacentes, como en la osteomielitis (figuras 1 y 2). El hallazgo más
característico de la infección muscular son las colecciones intramusculares, en cuyo
caso nos encontraríamos con un patrón de "masa" (ver más adelante).
Otros ejemplos de edema muscular son las miopatías inflamatorias y la fase aguda/
subaguda de síndromes por denervación: la denervación provoca un edema uniforme en
el músculo afectado, y generalmente no es evidente hasta que han transcurrido de dos a
cuatro semanas. Con el tiempo progresa hacia un patrón de infiltración grasa, indicando
cambios irreversibles. La RM puede ser fundamental para encontrar una causa de la
denervación potencialmente corregible (figuras 3 y 4).
En otras ocasiones el edema muscular puede ser de causa idiopática, como en el
síndrome de Parsonage-Turner o neuritis braquial (figuras 5 y 6).
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Este es un grupo heterogéneo de enfermedades con algunas características comunes,
como la debilidad muscular subaguda y la presencia de inflamación, necrosis o atrofia
de fibras en la biopsia muscular.
En este grupo se engloban tres entidades diferenciables: la dermatomiositis, la
polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión. Recientemente se han añadido nuevos
subgrupos y síndromes, como la miopatía necrotizante inmunomediada, la miopatía
inflamatoria con abundantes macrófagos, la miopatía necrosante con anticuerpos antiSRP y la miopatía con anticuerpos anti-Jo.
Desde el punto de vista radiológico, el hallazgo más habitual es la afectación de varios
compartimentos musculares, así como una afectación relativamente simétrica y bilateral,
aunque esto puede no ser así. Puede encontrarse tanto un patrón de edema como signos
de infiltración grasa, en ocasiones coincidiendo en el tiempo en un mismo paciente
(figuras 7 y 8). Por este motivo la RM puede ayudar a decidir el área sobre la que
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realizar la biopsia, ya que la intensidad del edema se correlaciona con la gravedad de
la enfermedad.
2. PATRÓN DE INFILTRACIÓN GRASA
Se produce por depósito de grasa en un músculo, y podemos encontrarlo en la fase
tardía de múltiples patologías, frecuentemente asociado a atrofia (figura 9).
También se encuentra este patrón de afectación muscular en patología de motoneurona,
ya que una disfunción a cualquier nivel de la unidad motora puede producir una
denervación con el resultado de atrofia muscular (figura 10).
En muchas ocasiones el papel de la RM es poco relevante para el diagnóstico del
enfermo, ya que en estos casos suele existir una afectación no específica jugando un
mayor papel la presentación clínica y otras pruebas complementarias (EMG, biopsia
muscular).
Mencionar por último las miodistrofias y miopatías congénitas, en las que la RM puede
dirigir la biopsia, determinar la extensión de la afectación y valorar la evolución de la
enfermedad (figuras 11 y 12).
3. PATRÓN DE MASA
Es frecuente que el paciente acuda al médico por sensación de "bulto" palpable,
y que cada vez más la RM sea la prueba de imagen elegida por los clínicos. El
diagnóstico diferencial es amplio e incluye distintas estirpes tumorales benignas y
malignas, hematomas o patología infecciosa.
Cuando nos encontramos con este patrón de afectación puede ser útil el empleo de
gadolinio intravenoso para ayudar a una mejor caracterización de la lesión (figuras
13-16).
Otra causa de masa o en este caso "pseudomasa" pueden ser los músculos accesorios
e hipertróficos, como los ejemplos bien conocidos de hipertrofia maseterina e hipertrofia
del tensor de la fascia lata. En estos casos encontraremos típicamente un aumento
de volumen del músculo sin alteraciones en su contorno, junto con una intensidad de
señal idéntica al contralateral, sin signos de edema (figuras 17-20). Es importante que
el diagnóstico radiológico sea concluyente en estos casos para evitar procedimientos
intervencionistas perjudiciales para el paciente.
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Images for this section:
Fig. 1: Extenso edema muscular en el compartimento externo del muslo derecho
secundario a osteomielitis crónica reagudizada en el fémur derecho.
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Fig. 2: Imagen axial del paciente anterior, en la que es evidente tanto el edema muscular
como la afectación ósea.
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Fig. 3: En esta imagen axial de ambos muslos apreciamos un patrón de edema muscular
en el cuádriceps derecho compatible con denervación subaguda en el territorio del nervio
femoral, por lo que se debe investigar lesión craneal de éste (origen en raíces L2-L4).
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Fig. 4: Paciente de 63 años con neoplasia de cérvix avanzada que acude por dolor
de cadera derecha y sospecha de artritis séptica. No se encontraron alteraciones en
la articulación coxofemoral, demostrándose un patrón de edema muscular que podría
justificarse por la amplia extensión lateral derecha de la masa, que probablemente infiltra
ramas posteriores del plexo lumbosacro derecho.
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Fig. 5: Paciente que acude por dolor de hombro derecho, refiriendo como antecedente
reciente intervención quirúrgica por neoplasia de colon. Se objetiva un patrón de edema
muscular en el vientre del supraespinoso.
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Fig. 6: Imagen sagital del mismo paciente que en la figura 5, en la que se aprecia edema
muscular en el supra e infraespinoso (inervados por el nervio supraescapular), así como
en el deltoides (inervado por el nervio axilar), lo que indica lesión proximal. Los hallazgos
son compatibles con síndrome de Parsonage-Turner.
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Fig. 7: Secuencia potenciada en T1 con signos de infiltración grasa en la musculatura
adductora de forma bilateral.
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Fig. 8: Mismo paciente que la imagen anterior, en la que apreciamos signos de edema
muscular. Desde el punto de vista radiológico los hallazgos son compatibles con una
miopatía inflamatoria no específica. Clínicamente se demostró positividad de anticuerpos
anti-SRP, etiquetándose como miopatía necrotizante inmunomediada.
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Fig. 9: Paciente de 83 años en estudio por debilidad muscular progresiva. La imagen de
RM potenciada en T1 muestra signos de atrofia muscular difusa, sin signos de edema
en otras secuencias. Aunque cínicamente el cuadro era muy sugerente de miopatía
por cuerpos de inclusión, la biopsia muscular demostró alteraciones compatibles con
"miopatía inflamatoria, sin datos histológicos suficientes para el diagnóstico de miopatía
por cuerpos de inclusión".
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Fig. 10: Otro ejemplo de patrón de infiltración grasa. En este caso los datos clínicos
y de electromiografía eran compatibles con enfermedad de motoneurona, posible ELA
tipo AMP.
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Fig. 11: Imagen coronal con signos de infiltración grasa difusa y bastante simétrica, en
paciente de 38 años con cuadro progresivo de debilidad proximal de miembros inferiores.
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Fig. 12: Mismo paciente que en la figura 11. Es evidente una mayor afectación
del compartimento posterior. Fue diagnosticado de distrofia muscular de herencia
recesiva (antecedentes de consanguinidad, hermano menor también enfermo), probable
enfermedad de Miyoshi like (MMD3).
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Fig. 13: Paciente con hidatidosis conocida. En esta secuencia con saturación de la grasa
se identifican incontables imágenes quísticas con pared fina.
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Fig. 14: Mismo paciente que 13. Imagen potenciada en T1 con saturación de la grasa,
tras administrar contraste paramagnético. Las lesiones quísticas muestran un fino realce
periférico, compatible con el diagnóstico previo de hidatidosis.
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Fig. 15: Paciente con lupus eritematoso sistémico (nótense los infartos óseos en ambos
fémures) que acude por dolor y calor local. Lesión intramuscular en el espesor del
cuádriceps izquierdo.
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Fig. 16: Mismo paciente que el anterior. Se identifica una lesión quística en el espesor
del cuádriceps izquierdo. No fue posible administrar contraste intravenoso debido a
insuficiencia renal avanzada. El resultado de la aspiración fue de "inflamación neutrofílica
intensa", por lo que fue tratado como un absceso aunque no se aislaron gérmenes,
con buena respuesta a la antibioterapia. Es frecuente la asociación de LES y absceso
muscular, favorecida por la inmunodepresión subyacente relacionada tanto con la
enfermedad en sí como con la medicación utilizada en el tratamiento.
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Fig. 17: Imágenes axiales potenciadas en T1 y T2 en las que se aprecia aumento de
volumen del masetero izquierdo respecto al contralateral. La intensidad de señal es
homogénea y simétrica respecto al contralateral.
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Fig. 18: En este caso se trataba de una mujer joven que consultaba por tumoración
palpable y se remitía por sospecha de neoplasia en glándula salival. Es frecuente la
asociación de la hipertrofia maseterina con el bruxismo, exceso de masticación (chicles)
y trastornos psicológicos asociados al estrés.
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Fig. 19: Imagen axial con saturación de la grasa en la que se demuestra el aumento de
volumen del tensor de la fascia lata derecho respecto al contralateral. No hay lesiones
intramusculares, alteraciones en el contorno ni signos de edema.
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Fig. 20: Misma paciente que en la figura anterior. En casos de hipertrofia unilateral
del tensor de la fascia lata suele haber un antecedente que la justifica (aunque el
paciente puede no recordarlo) generalmente por una alteración en la distribución del
peso. Nuestra paciente refería un antecedente de esguince del tobillo contralateral.
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Conclusiones
La valoración de imagen muscular es esencial en el manejo de múltiples patologías:
descartar pseudomasas, plantear drenaje de abscesos, ayudar en el diagnóstico de
miositis inflamatorias, evitar procedimientos intervencionistas innecesarios...
Por este motivo es fundamental conocer los patrones básicos de afectación y sus
principales causas, para junto con los datos clínicos del paciente acotar el diagnóstico
diferencial y ayudar en el adecuado manejo del enfermo.
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