Seguimiento radiológico del hepatocarcinoma en estadio

Seguimiento radiológico del hepatocarcinoma en estadio
intermedio (BCLC) tratado con quimioembolización:
Poster no.:
S-0427
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
1
1
E. Rivero Rabilero , C. González Hernando , E. Van Den Brule
1
2
1
Medina , M. S. Carmona Rodriguez , C. Rodríguez Fernández , S.
1 1
2
Mendez Alonso ; Madrid/ES, Majadahonda/ES
Palabras clave:
Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0427
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Objetivos
•
Objetivo:
El objetivo principal en este estudio retrospectivo es valorar la respuesta tumoral,
carga tumoral, situación clínica y complicaciones a través de pruebas de imagen (TCRM) después de cada quimioembolización, para establecer diferencias entre TACE
(quimioembolización transarterial) pautada y a demanda.
Introducción:
El carcinoma hepatocelular (CHC) es la 6ta neoplasia maligna más frecuente y la tercera
causa de muerte producida por cáncer en el mundo. Su incidencia está aumentando
debido al incremento de los pacientes portadores del virus de la hepatitis B y C. En
Europa , el pronóstico de los pacientes con CHC es pobre con una supervivencia de
aproximadamente 5 años solo el 8.6 % (1).
Los tratamientos con fines curativos para los estadios iniciales son la resección tumoral,
el trasplante hepático y la ablación tumoral con radiofrecuencia(15).
La quimioembolización transarterial (TACE) es considerada la opción de tratamiento en
el estadio intermedio (pacientes asintomáticos con tumores multifocales sin invasión
vascular, con buen estado general y buena función hepática). Es el único tratamiento
paliativo que ha demostrado eficacia en términos de supervivencia y está basado
en la vascularización predominantemente arterial del hepatoma (5)(16). Varios metaanálisis han demostrado que la quimioembolización transarterial (TACE) puede mejorar
la supervivencia en pacientes en estadios intermedios(11)(12).
No existen estudios que recojan las posibles ventajas de realizar las sesiones de
quimioembolización basadas en los controles por pruebas de imagen sobre la realización
de un esquema de quimioembolización pautado, pero si se han recogido en la literatura
diferencias y desventajas de la terapia pautada(1).
Material y método
Material y Método:
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Se ha realizado un análisis retrospectivo de las pruebas de imagen en 32 pacientes de
nuestro hospital (30 hombres y 2 mujeres) con diagnóstico de hepatocarcinoma, que
recibieron TACE siguiendo el protocolo propuesto por la BCLC (Barcelona Clinic Liver
Cancer) desde el año 2008 hasta el 2012 en nuestro centro con edades comprendidas
entre 33 y 83 años y una media de 63 años.
Los pacientes escogidos se encontraban en el estadio intermedio de la clasificación de
Barcelona. Casi la totalidad de los carcinomas hepatocelulares (CHC) se produjeron
sobre hígados cirróticos por virus C (59.3%), siguiendo en orden de frecuencia los casos
de CHC producidos sobre cirrosis enólica (25%) , 2 casos por hemocromatosis (6,25 %),
2 casos sin causa conocida (6,25 %) y un caso por virus B (3,1 %). (Gráfico 1- fig 1)
Una vez realizado el diagnóstico de hepatocarcinoma, se discute en un comité
multidisciplinar que tratamiento y seguimiento se debe realizar en cada paciente. La
colaboración entre múltiples especialidades de la medicina es crucial. En nuestro
centro, el comité está formado por especialistas en gastroenterología, radiología (2
intervencionistas y 2 de abdomen), cirugía general, unidad de trasplante hepático,
oncología y medicina nuclear.
•
EJEMPLO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN:
-Imagen 1 - Fig 2
-Imagen 2 - Fig 3
Quimioembolización:
En nuestro hospital se han utilizado para la quimioembolización transarterial, el método
convencional ( adriamicina diluida con lipiodol y posterior administración de partículas
de alcohol de polivinilo "PVA" (Bead Block, Biocompatibles) y recientemente se ha
introducido el método de quimioembolización transarterial con microesferas (100 a 900
micras) de liberación de fármacos (adriamicina)(DC Bead Precision TACE , Terumo).
El tamaño de las partículas utilizadas se escogió por las características del tumor y su
vascularización .
Existen dos estrategias de realización de TACE, estas son, la manera pautada( a
intervalos regulares) y a demanda. El algoritmo pautado en nuestro centro, se utilizó
mayormente en los pacientes (38% del total de pacientes) tratados del año 2008 al año
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2010, a partir del año 2010 hasta el presente ha sido utilizado fundamentalmente la
estrategia a demanda (53% del total de pacientes). En un 9% de los pacientes se propuso
inicialmente el esquema pautado y por mala tolerancia y negativa de los pacientes se
realizó una única sesión de TACE.
Para comparar ambas estrategias, dividimos los pacientes estudiados en dos grupos
según habían sido quimioembolizados de manera pautada o a demanda. No existían
diferencias significativas entre los pacientes de cada grupo en cuanto a tamaño tumoral,
carga tumoral, comportamiento por imagen y función hepática.
•
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
-Estadio intermedio(BCLC)
-Pacientes que mostraron viabilidad y recurrencia tumoral después de realización de
ablación con radiofrecuencia.
•
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS (1)
Cirrosis descompensada, tumor extenso que invade ambos lóbulos hepáticos,
disminución del flujo portal ,IR con creatinina mayor de 2 o aclaramiento menor de 30ml/
min.
•
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (1)
Tumor de tamaño mayor o igual a 10 cm, comorbilidades (enfermedades cardiacas o
pulmonares activas), varices no tratadas con alto riesgo de sangrado, oclusión de la vía
biliar o papilla incompetente debido a stent o cirugía.
•
Seguimiento:
La evaluación mediante pruebas de imagen de los CHC tratados con quimioembolización
tiene como objetivo valorar la respuesta del tumor (esto incluye la búsqueda de nuevas
lesiones), el comportamiento en la imagen de las lesiones tras el estudio dinámico, así
como detectar posibles complicaciones.
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Existen otros datos radiológicos que deben ser evaluados en cada control: la
permeabilidad de la vena porta y de la arteria hepática, la presencia de ganglios hiliares,
la presencia de nuevas lesiones de localización extrahepática , o datos que sugieran
empeoramiento de la hipertensión portal (aparición o incremento de várices gastroesofágicas y la presencia o aumento de esplenomegalia).
Para el seguimiento se emplean la TC multicorte o la RMN (en ambos estudios se
realiza, siempre que no esté contraindicado, la administración de contraste endovenoso
con obtención de un estudio dinámico en 4 fases y posteriores reconstrucciones
multiplanares) al mes de cada procedimiento a no ser que exista sospecha de
complicación inmediata.
•
Para el análisis de la respuesta tumoral, se utilizaron los criterios RECIST
modificados, propuestos por la AASLD-JNCI .
Respuesta completa : Ausencia completa de captación de contraste en todas las lesiones
diana
Respuesta parcial: Disminución del 30% o mas de la suma de los diámetros de las
lesiones diana viables(aquellas con captación de contraste en fase arterial), tomando
como referencia la suma de diámetros en la exploración basal de las lesiones diana.
Progresión: Aumento del 20% o mas en la suma de los diámetros de las áreas de
actividad tumoral de las lesiones diana tomando como referencia el diámetro menor del
área de captación basal previa al tratamiento , o cualquier lesión de nueva aparición de
mas de 10mm con patrón radiológico típico de CHC o con crecimiento progresivo en
sucesivas exploraciones.
Enfermedad estable : Lesión(es) que no cumplen criterios de respuesta parcial ni de
progresión.
Este análisis ayuda a decidir si el paciente requiere algún tratamiento adicional o
diferente.
Images for this section:
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Fig. 1
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Fig. 2: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario Puerta
de Hierro.
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Fig. 3: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario Puerta
de Hierro.
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Resultados
Resultados:
Como se observa en el gráfico 2 (Fig.4), se trataron en total 22 hepatocarcinomas
multicéntricos , 8 hepatocarcinomas únicos , 1 paciente con dos lesiones de
hepatocarcinoma y 1 hepatocarcinoma infiltrante en el período analizado.
En el estudio radiológico (mediante TC y/o RM) pre-TACE del total de hepatocarcinomas
analizados, 5 pacientes presentaron lesiones con comportamiento atípico, caracterizado
por realce precoz en fase arterial, ausencia de lavado durante la fase venosa (80 seg)
y escaso lavado en la fase venosa tardía ( 120 seg).
COMPORTAMIENTO
TACE
ATÍPICO
PRE- NÚMERO DE PACIENTES
HEMOCROMATOSIS
2
CIRROSIS ENOLICA
2
CIRROSIS VHB
1
Se realizaron en total 54 sesiones de quimioembolización como muestra el gráfico 3(Fig.
5). Se observó que 15 pacientes habían sido tratados con un algoritmo pautado y 17
pacientes habían recibido sesiones de TACE a demanda.
TACE PAUTADA
TACE DEMANDA
PAUTADA C/ 1 SESIÓN
12 PACIENTES
17 PACIENTES
3 PACIENTES
38%
53%
9%
TOTAL DE SESIONES DE MEDIA DE SESIONES MEDIA DE SESIONES
TACE
TACE PAUTADAS
TACE A DEMANDA
54 SESIONES
2.5 s
1.3 s
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Según el protocolo de nuestro hospital, se realizó una prueba de imagen (TC o RMN
o ambas) en un tiempo aproximado de 4 semanas después de cada intervención con
TACE, dependiendo del esquema pautado de tratamiento.
Observamos un mayor porcentaje de respuestas favorables (respuestas completa y
parcial) a TACE fundamentalmente entre el primer y el segundo control por pruebas de
imagen, no evidenciando en el resto de los controles posteriores al tratamiento, cambios
significativos favorables en la respuesta tumoral. (Gráfico 4- Fig 6).
Del total de controles de imágenes revisadas post-TACE, se detectó un hepatocarcinoma
tratado con signos de viabilidad y comportamiento atípico.
COMPORTAMIENTO ATÍPICO POST- NÚMERO DE PACIENTES
TACE
1
Después de los controles postratamiento (al mes de cada sesión de TACE), se realizaron
otros seguimientos por imagen, igualmente mediante TC y/o RM, cada 3 meses
aproximadamente, a los pacientes que no recibieron más sesiones de TACE ( 17
pacientes).
Recogidos los últimos controles por prueba de imagen (TC/RM) de cada paciente,
observamos que la mitad de los pacientes controlados por imagen (50 %) presentaban
hallazgos radiológicos de progresión tumoral, 6 pacientes mostraban estabilidad tumoral,
5 pacientes presentaban respuesta completa, y 3 pacientes presentaban respuesta
parcial. Hubo 2 pacientes sin imágenes post tratamiento (6.3 %) ( Uno por traslado del
hospital y otro no presentado a cita control) (Gráfico 5-Fig 7).
Ejemplo de respuesta completa: Imagen 3-Fig 8.
Ejemplo de respuesta parcial: Imagen 4-Fig 9.
Ejemplo de progresión: Imagen 5-Fig 10.
Los dos pacientes con hemocromatosis, quimioembolizados , no presentaron signos de
viabilidad tumoral en el segundo control post quimioembolización.
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Un paciente con respuesta parcial mediante RM, por presentar alergia al contraste
iodado, no se pudo observar en el TC realce por no administración de contraste
intravenoso, solo se tuvo en cuenta el tamaño de la lesión en la TC.
En 14 pacientes tratados mediante TACE convencional, se observó que en los controles
realizados con TC la presencia de material embolizante (lipiodol) interfirió en la
interpretación adecuada de las imágenes por su alta densidad con el uso de esta técnica
de imagen, por lo que la RM en estos casos fue determinante en la evaluación de la
respuesta tumoral (Imagen 6- Fig 11).
Conjuntamente con los controles por pruebas de imagen se evaluó la función hepática
y el estado general-funcional de los pacientes tratados. A los 6 meses después de cada
sesión de tratamiento se estudió la función hepática en base a la analítica ( bilirrubina,
albúmina, tiempo de protrombina y enzimas hepáticas) y en base a la presencia de signos
radiológicos como, aumento o aparición de ascitis, varices y esplenomegalia. Igualmente
se recogió de las historias clínicas el estado general del paciente después de cada sesión
de TACE.
Se observó empeoramiento de la función hepática y del estado general en pacientes
tratados con más de una sesión de TACE.
Hubo mayor tasa de complicaciones relacionadas con el procedimiento terapéutico y con
la función hepática, en los pacientes sometidos a mayor número de sesiones de TACE,
que se correspondían al TACE pautado.
Las complicaciones mayores producidas, fueron: una rotura de la cápsula de
Glisson, dos abscesos hepáticos, que fueron tratados con éxito mediante drenaje y
antibióticoterapia, un caso de dermatitis rádica y como complicación menor 4 pacientes
presentaron síndrome postquimioembolización. (Gráfico 7- Fig.12)
Imágenes de complicaciones observadas en este estudio:
- Primer caso: Fig 13 y 14.
- Segundo caso: Fig 15, 16, 17 y 18.
10 pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas con la enfermedad (progresión
tumoral, mayor carga tumoral , empeoramiento de la función hepática y mayor tiempo
de evolución) y no con el tratamiento. (Gráfico 8-Fig. 19)
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Como se muestra en el gráfico 9 (Fig 20), se observó mayor mortalidad en el grupo de
los pacientes tratados con algoritmo pautado, sin embargo el análisis de la mortalidad en
relación con el tipo de tratamiento entre los pacientes fallecidos estuvo sesgada por el
tiempo de evolución, dado que los pacientes fallecidos pertenecían al grupo de pacientes
estudiados del año 2008 al año 2010 y presentaban la mayoría mayor progresión y
empeoramiento de la enfermedad.
Images for this section:
Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 8: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario Puerta
de Hierro.
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Fig. 9: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario Puerta
de Hierro.
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Fig. 10: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario
Puerta de Hierro.
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Fig. 11: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario
Puerta de Hierro.
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Fig. 12
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Fig. 13: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario
Puerta de Hierro.
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Fig. 14: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario
Puerta de Hierro.
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Fig. 15: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario
Puerta de Hierro.
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Fig. 16: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario
Puerta de Hierro.
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Fig. 17: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario
Puerta de Hierro.
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Fig. 18: Sección de Abdomen, Departamento de Radiología, Hospital Universitario
Puerta de Hierro.
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Fig. 19
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Fig. 20
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Conclusiones
Conclusiones:
Nuestros resultados muestran que los pacientes tratados con TACE a demanda
presentan :
-menor cantidad de ciclos (menos gasto).
-menor daño hepático.
-menor número de complicaciones.
-mejor de la calidad de vida, independientemente de que puedan beneficiarse o no del
tratamiento.
Lo que va a favor de la instauración de un protocolo de tratamiento con TACE a demanda
donde la prueba de imagen radiológica juega un papel fundamental en las decisiones a
tomar en el comité multidisciplinar de hepatocarcinoma.
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