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TCMD en la muñeca SNAC ("scaphoid non-union advanced collapse"). Lo que el traumatólogo quiere saber. Poster no.: S-1001 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 J. Hernández Gañán , M. De Albert De Delás-Vigo , S. López2 3 3 Marné , P. A. Vera Aguila , F. Portabella Blavia , J. A. Narváez 4 1 2 García ; L' Hospitalet de Llobregat/ES, Barcelona/ES, 3 4 L'Hospitalet de Llobregat/ES, ES Palabras clave: Lesiones deportivas, Patología, Trauma, TC, Extremidades, Huesos, Músculo esquelético hueso DOI: 10.1594/seram2012/S-1001 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. 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Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19 Objetivo docente Describir la etiopatogenia, la clasificación y los hallazgos por TCMD de la muñeca SNAC, hacienda hincapié en los puntos clave que modifican la planificación quirúrgica, en el idioma utilizado por los traumatólogos. Ilustrar los procedimientos quirúrgicos mas frecuentes. Revisión del tema FRACTURAS ESCAFOIDES Las fracturas de escafoides son las fracturas más frecuentes en los huesos del carpo siendo aproximadamente cerca del 80% del total de dichas fracturas 1. La mayor parte las fracturas de escafoides, son fracturas no desplazadas, que consolidan con tratamiento conservador sin necesidad de intervención quirúrgica. Sin 2 embargo, la necrosis avascular y la pseudoartrosis son complicaciones potenciales . La incidencia de pseudoartrosis y necrosis de escafoides varía en función del tipo y de la localización del trazo de fractura; de todas ellas las fracturas desplazadas del polo 3 proximal son las que tiene un mayor índice de complicaciones. 4 Se han descrito diversas clasificaciones, entre las que es más conocida la de Russe , basada en la orientación del trazo de las fracturas del cuerpo respecto al eje longitudinal del hueso, y que divide las fracturas en transversas (60%), oblicuas horizontales (35%) 5 6 y oblicuas verticales (5%). Posteriormente Compson, o años más tarde Herbert , modificaron e introdujeron nuevos modelos en el sistema de clasificación. La cicatrización ósea del escafoides es lenta y difícil dado que se trata de un hueso sin periostio y su curación depende única y exclusivamente de la formación de hueso reparador a través del endostio. Además, como toda fractura, necesita una buena vascularización, que en este hueso está limitada de forma fisiológica, dado que el 80% de su superficie está recubierta por cartílago hialino para sus carillas articulares. Los pocos vasos que entran lo hacen a través de ramas de la arterial radial a nivel de la cresta dorsal principalmente, y en menor medida de las ramas palmares con una orientación de distal a proximal. Éstas son ramas terminales con escasas anastomosis Página 2 de 19 9 intraósea que dejan buen parte del tercio proximal del hueso con débil irrigación. Fig. 1 on page 7 Otro factor que puede complicar el proceso biológico de curación es que el callo precisa de una gran estabilidad y de una proximidad de los focos de fractura. La singular situación anatómica del escafoides, que hace de puente entre las dos filas del carpo, lo somete a continuas fuerzas de cizallamiento y distracción, especialmente en las fracturas inestables. El diagnóstico tardío con una inadecuada inmovilización, el desplazamiento o conminución de la fractura o factores anatómicos y fisiológicos que se escapan del 10 control médico hacen que la fractura de escafoides no consolide y se ha asociado con el desarrollo tardío de cambios degenerativos en la muñeca. A este patrón se le conoce como colapso avanzado por no unión escafoidea o SNAC. ("scaphoid nonunion 11 advanced collapse"). Es por ello que es muy importante un diagnóstico precoz y saber diferenciar entre pseudoartrosis estables e inestables. Así, las pseudoartrosis estables se caracterizan por una unión fibrosa firme que previene la deformidad. La altura y la forma del escafoides está conservada y el riesgo de artrosis es mínimo. Son criterios ampliamente aceptados para establecer la estabilidad fractuaria 7 los descritos por Cooney que considera inestables aquellas fracturas que tienen Fig. 2 on page 8 1. 2. Desplazamiento de las fracturas igual o mayor de1 mmen las proyecciones anteroposterior u oblicua del escafoides. Pérdida de la alineación del carpo: Deformidad en "zig-zag" que se desarrolla en el carpo, tras disociaciones escafosemilunares o fracturas inestables del escafoides. El escafoides se flexiona hacia volar y el semilunar se extiende hacia dorsal. Patrón de inestabilidad DISI ("dorsiflexed intercalated segment instability"): Ángulo escafosemilunar > 60º. Resulta importante recordar que únicamente es valorable en la RX de 8 3. 4. perfil. Ángulo intraescafoideo lateral > 35º. Ángulo intraescafoideo coronal <40º. ETIOPATOGENIA DE LA MUÑECA SNAC La movilidad de la muñeca es el resultado de las complejas articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas. El precio de esta movilidad es la inestabilidad potencial y la tendencia del carpo a colapsarse bajo fuerzas de carga. En condiciones normales el escafoides se encuentra flexionado unos 45º en relación con el eje longitudinal del radio. Este hueso es un puente vital en la estabilidad entre la primera y la segunda fila del carpo y su fractura altera severamente los mecanismos funcionales carpianos. Página 3 de 19 En los casos de pseudoartrosis, el escafoides se irá flexionando progresivamente hacia volar. Este acortamiento óseo es el responsable que el semilunar se vaya colocando hacia dorsal (extensión) por la presión del hueso grande. El semilunar arrastrará el fragmento proximal por el ligamento escafo-semilunar, ocasionando también su extensión. Fig. 3 on page 8 . El fragmento distal se flexionará arrastrado por el ligamento escafo-trapezoideo. Todo esto provocará una prominencia ósea dorsal (deformidad en "joroba"), y un patrón de DISI. Se producirá una situación anormal en la cinética y transmisión de fuerzas de la muñeca, y la aparición de cambios artrósicos prematuros. Fig. 4 on page 9 CLASIFICACIÓN DE LA MUÑECA SNAC El patrón degenerativos de la muñeca SNAC cursa en 4 fases o grados Fig. 5 on page 9 Fig. 6 on page 10 Grado I:Cambios degenerativos comienzan entre la estiloides radial y el polo distal del escafoides. Fig. 7 on page 10 Fig. 8 on page 11 Grado II Cambios degenerativos progresan entre el radio distal y el escafoides. Esta segunda fase es poco frecuente en la pseudoartrosis de escafoides y más frecuente en el colapso carpiano por rotura del ligamento escafo-semilunar o muñeca SLAC ("scapholunate advanced collapse"). En la muñeca SNAC podemos ver afectación directa de la articulación escafo-hueso grande (grado III sin grado II). Fig. 9 on page 11 Grado III Cambios degenerativos que afectan a la cabeza del hueso grande. Fig. 10 on page 12 (Fig 10). Grado IV Estadio final se observa artrosis pancarpiana. TRATAMIENTO Las técnicas quirúrgicas de las que se dispone para el tratamiento de esta patología son prácticamente todas paliativas o de rescate, sin preservación escafoidea, salvo en estadíos iniciales donde se puede realizar cirugía conservadora. La ventaja para ésta última es el restablecimiento de la altura del carpo y de su biomecánica en la trasmisión de cargas. Entre las técnicas quirúrgicas que se han propuesto, se incluyen el injerto óseo vascularizado, la estiloidectomía radial, la resección de la hilera proximal del carpo, la fusión de las cuatro esquinas, la artroplastia de muñeca y la artrodesis total de muñeca. Página 4 de 19 Cuando el traumatólogo solicita un estudio por TC, lo hace principalmente para obtener un mapa prequirúrgico y valorar si bien se encuentra ante una situación que le permitirá hacer un tratamiento con conservación de escafoides, óptimo para la funcionalidad de la muñeca, o bien requerirá una técnica de rescate. Por ello el tratamiento varía en función del grado de colapso carpiano existente. ¿Qué quiere conocer el Traumatólogo? Cuando el traumatólogo nos solicita la realización del TC, lo hace para valorar con exactitud el grado de SNAC (en ocasiones dudoso mediante radiología convencional) , y determinar si se encuentra ante una escafoides salvable. Si se está valorando la cirugía conservadora el traumatólogo necesita estimar el volumen de injerto óseo a utilizar. Así, resulta crucial que en nuestro informe reportemos los siguientes datos en los casos de SNAC I: Fig. 11 on page 12 • El grado de colapso carpiano y deformidad del escafoides. Calculado a partir de los siguientes parámetros. • Ángulo intraescafoideo lateral • Acortamiento o colapso escafoideo (ratio ancho/alto) La existencia de un patrón de inestabilidad en DISI ("Dorsal Intercalated Segment Instability"). • 12 13 La esclerosis o fragmentación por colapso del polo proximal como indicadores de necrosis. En ausencia de fragmentación del polo proximal la confirmación nos la dará la RM con gadolinio. En última instancia, y en caso de duda, el cirujano ortopédico realizará en el mismo acto quirúrgico microperforaciones óseas, para valorar focos de sangrado en el fragmento proximal que descartaría necrosis. 14 ¿Cuáles son los distintos tratamientos en función del grado de colapso? SNAC I sin signos radiológicos de necrosis del polo proximal Fig. 12 on page 13 Cirugía conservadora de escafoides. 1. 2. 3. Injerto óseo vascularizado pedículado de radio distal o de cresta ilíaca para corregir altura, volumen y la deformidad en "joroba". Fijación con tornillo canulado o agujas de Kirschner (si los fragmentos son pequeños) Fig. 13 on page 13 Estiloidectomía, si existen signos de pinzamiento o sinovitis entre el escafoides y la estiloides radial. SNAC I con necrosis del polo proximal o SNAC II: Fig. 14 on page 14 Página 5 de 19 Procedimientos paliativos. El escafoides no es salvable. No se aprecian cambios degenerativos en la cabeza del hueso grande. 1. 2. 3. Carpectomía fila proximal (PRC) Escafoidectomía y artrodesis 4 esquinas (4CF) Artrodesis Luno-capitate arthrodesis Excepción SNAC I con necrosis del polo proximal, pero si el paciente es joven (<20- 25 años) y se trata de su primera cirugía, se puede hacer una intento de cirugía conservadora con injerto vascularizado 1. Carpectomía fila proximal del carpo Fig. 15 on page 14 • Ventajas: - Procedimiento técnicamente relativamente sencillo. - Menor período de recuperación. - Ausencia de preocupación de una ausencia de consolidación en la zona de fusión. • Problemas: - Los movimientos de translación entre la cabeza del hueso grande (1) y la fosa radial del semilunar (2), aumentan la presión sobre esta área y a la larga causa cambios degenerativos en la gran mayoría de casos, ( se correlaciona con el dolor). - Menor fuerza de prensión. • Contraindicaciones: - Cambios degenerativos en la cabeza del hueso grande o en la fosa radial del semilunar (SNAC III). - Pacientes activos (contraindicación relativa), especialmente menores de 35 años. 1. Artrodesis cuatro esquinas Fig. 16 on page 15 • La artrodesis cuatro esquinas combina la resección del escafoides con la artrodesis del hueso grande, semilunar, piramidal y ganchoso. Se han utilizado diversos materiales para la artrodesis, la placa Spider®, agujas, grapas, y tornillos de Herbert (siendo éstos lo más extendido). Ventajas: • • - Mantiene la altura del carpo. Página 6 de 19 - Elimina articulaciones degenerativas. - Menor pérdida de fuerza. • Contraindicaciones y complicaciones: - Cambios degenerativos en la articulación radio-semilunar. - El material de osteosíntesis puede producir tenosinovitis de tendones extensores y pinzamientos con las superficies óseas. Fig. 17 on page 15 Artrodesis hueso grande-semilunar Fig. 18 on page 16 -Variante de la anterior. -No están demostrados beneficios a largo plazo. -Se puede realizar si los cambios degenerativos mediocarpianos se limitan a la articulación entre el hueso grande y el semilunar. -Técnicamente más sencilla que la artrodesis 4 esquinas. La finalidad es mantener libre el ganchoso y piramidal y mejorar la trasmisión de fuerzas de la columna cubital. SNAC III: Fig. 19 on page 16 Afectación de la cabeza del hueso grande principamente con cambios degenerativos en la superficie articular con el escafoides: 1. 2. Artrodesis cuatro esquinas Artrodesis parcial (luno-capitate) SNAC IV: Artrosis pancarpiana: 1. 2. Artrodesis total de muñeca. Artroplastia total muñeca. Images for this section: Página 7 de 19 Fig. 1 Fig. 2 Página 8 de 19 Fig. 3 Fig. 4 Página 9 de 19 Fig. 5 Fig. 6 Página 10 de 19 Fig. 7 Fig. 8 Página 11 de 19 Fig. 9 Fig. 10 Página 12 de 19 Fig. 11 Fig. 12 Página 13 de 19 Fig. 13 Fig. 14 Página 14 de 19 Fig. 15 Fig. 16 Página 15 de 19 Fig. 17 Fig. 18 Página 16 de 19 Fig. 19 Página 17 de 19 Conclusiones 1. 2. El estudio por imagen del SNAC y su clasificación está basado en los cambios degenerativos periescafoideos, los cuales son valorados al detalle con TCMD. Es importante reconocer y reflejar de forma apropiada en los informes radiológicos, algunas entidades, como el patrón DISI, la deformidad "en joroba", la altura escafoidea y el estado condral de la cabeza del hueso grande, ya que todo estos hallazgos varían el tratamiento y ayudan a diseñar la estrategia quirúrgica a seguir. Bibliografía. 1 Amadio PC, Taleisnik J. Fractures of the carpal bones. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds. Operative hand surgery. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1993:799-860. 2Morgan DA, Walters JW. A prospective study of 100 consecutive carpal scaphoid fractures. Aust N Z J Surg 1984;54:233-241. 3 Dobyns JH, Linsheid RL. Fractures and dislocations of the wrist. In: Rockwood CAJ, Green DP, eds. Fractures in adults. Philadelphia: J. B Lippincott, 1984:411-509. 4Mir X: Clasificación de las fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano. Rev Ortop Trauma 1998; 42 sup 1:8-16 5 Compson JP: The anatomy of acute sacphoid fractures. 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