Programa intestinal Bowel Management Program Survey / Spanish Encuesta del Programa intestinal Agradecemos su opinión, nos ayudará a mejorar la semana del Programa intestinal;. Nombre del paciente: ______________________________________________________________________________________ Mes del Programa intestinal: ___________________________________ Por favor marque con un círculo lo que mejor describe su opinión sobre la semana del Programa intestinal. 1. Estoy contento con los resultados del programa. Totalmente en desacuerdo en desacuerdo no estoy seguro de acuerdo muy de acuerdo en desacuerdo no estoy seguro de acuerdo muy de acuerdo no estoy seguro de acuerdo muy de acuerdo no estoy seguro de acuerdo muy de acuerdo en desacuerdo no estoy seguro de acuerdo muy de acuerdo en desacuerdo no estoy seguro de acuerdo muy de acuerdo 2. Hemos tenido éxito. Totalmente en desacuerdo 3. Entendí lo que me enseñaron. Totalmente en desacuerdo en desacuerdo 4. Valió la pena el viaje, los gastos y el tiempo. Totalmente en desacuerdo en desacuerdo 5. Esto mejorará mi calidad de vida. Totalmente en desacuerdo 6. La clase fue útil. Totalmente en desacuerdo 1 de 2 Encuesta del Programa intestinal 7. Si este programa ha mejorado su calidad de la vida, ¿de qué manera le ha ayudado? (marque todo lo que corresponda). Cambios positivos en la actitud y la conducta de su niño El niño se siente mejor físicamente El niño usa ropa interior normal El niño tiene ahora control sobre su orina La erupción desapareció o mejoró Otro: _______________ 8. ¿Cómo podemos mejorar este programa? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Estos son enunciados acerca de la guía de la semana del Programa intestinal. Por favor marque con un círculo su opinión sobre cada uno. Puede agregar comentarios. 9. Supe qué hacer después de leer la información en la guía. Totalmente en en desacuerdo no estoy seguro desacuerdo de acuerdo muy de acuerdo Comentarios: _____________________________________________________________________ 10. La información que recibí me va a ayudar a seguir el tratamiento de mi niño en el hogar. Totalmente en en desacuerdo no estoy seguro de acuerdo muy de acuerdo desacuerdo Comentarios: _____________________________________________________________________ 11. La información está escrita en una forma fácil de entender para la mayoría de la gente. Totalmente en en desacuerdo no estoy seguro de acuerdo muy de acuerdo desacuerdo Comentarios: _____________________________________________________________________ 13. Mis ideas para mejorar la información o para que sea más fácil usar la guía de Programa intestinal: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2/14 Tr (jw/lv) PE1648S Medicina de Reconstrucción Pélvica 2 de 2 Bowel Management Program Bowel Management Program Survey Thank you for your feedback about Bowel Week. This will help us improve our program. Name of patient: ________________________________________________ Month of Bowel Week program: ___________________________________ Please circle the choice on the scale that best describes your feelings about the bowel week program. 1. I am happy with the results of the program. Strongly disagree Disagree Not sure Agree Strongly agree Agree Strongly agree Agree Strongly agree Agree Strongly agree Disagree Not sure Agree Strongly agree Disagree Not sure Agree Strongly agree 2. We have been successful. Strongly disagree Disagree Not sure 3. I understand what was taught. Strongly disagree Disagree Not sure 4. It was worth the travel, expense and time. Strongly disagree Disagree Not sure 5. This will improve my quality of life. Strongly disagree 6. The class was helpful. Strongly disagree 7. If this program has improved your quality of life, how has it helped? (Check all that apply) Positive change in your child’s attitude and behavior Child feels better physically Child is in regular underwear Child now has urinary control Child’s rash went away or got better Other:_______________ 8. How can we make this program better? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 1 of 2 Bowel Management Program Survey The statements below are about the Bowel Week notebook. Please circle the choice on the scale that best describes your feelings about each statement. You can add any comments you have about each statement. 9. I knew what to do after reading the information in the notebook. Strongly disagree Disagree Not sure Agree Strongly agree Comments:_____________________________________________________________________ 10. The information in the notebook will help me follow my child’s treatment plan at home. Strongly disagree Disagree Not sure Agree Strongly agree Comments:_____________________________________________________________________ 11. The information is written in words that most people would understand. Strongly disagree Disagree Not sure Agree Strongly agree Comments:_____________________________________________________________________ 13. Ideas I have to make the Bowel Week notebook better or easier to use: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2/14 PE1648 Reconstructive Pelvic Medicine 2 of 2