lesiones por arma de fuego en la columna

240
Artículo de Revisión/Artigo de Revisão/Review Article
Lesiones por arma de fuego en la columna. Estrategia
efectiva en el diagnóstico y tratamiento
Lesões por arma de fogo na coluna. Estratégia
efetiva para diagnóstico e tratamento
Firearm injuries in the spine. Effective strategy for diagnosis and treatment
José María Jiménez-Avila1,2,3, Andres Enrique Cobar-Bustamante1, Mario Alberto Cahueque-Lemus1, Elsa Armida Gutiérrez-Roman2,
Jaime Eduardo Guzmán-Pantoja2
RESUMEN
La incidencia de heridas por arma de fuego en la columna vertebral en la población civil, ha aumentado de manera alarmante y representa
del 13% al 17% de todas las lesiones traumáticas de la columna, colocándolas en la tercera posición entre los mecanismos más frecuentes,
sin embargo el manejo de este tipo de lesiones aun es controversial. En la actualidad se cuenta con poca información sobre el manejo de
estas lesiones, siendo el tratamiento conservador (no quirúrgico) recomendado en la mayoría de las publicaciones. Basado en la literatura actual, proponemos un protocolo de actuación, encaminado a mejorar la rapidez en el manejo, así como el pronóstico del paciente.
Para este propósito una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente, debe de valorarse: 1) Estabilidad; 2) Extrusión compresiva; 3)
Alojamiento ó no en el espacio discal y 4) Si existe contacto con LCR. Estos puntos son relevantes para tomar la mejor decisión.
Descriptores:Heridas por arma de fuego; Columna vertebral; Diagnóstico; Terapéutica.
RESUMO
A incidência de lesões por arma de fogo na coluna vertebral na população civil aumentou de modo alarmante e elas representam de
13% a 17% de todas as lesões traumáticas da coluna vertebral, o que as coloca em terceiro lugar entre os mecanismos mais frequentes;
no entanto, o manejo dessas lesões ainda é controverso. Atualmente, há pouca informação sobre o tratamento dessas lesões, sendo o
tratamento conservador (não cirúrgico) recomendado na maioria das publicações. Com base na literatura atual, propomos um protocolo
de conduta, que vise melhorar a rapidez dos procedimentos, bem como o prognóstico do paciente. Para esse propósito uma vez que o
paciente é estabilizado hemodinamicamente, é preciso avaliar: 1) Estabilidade; 2) Extrusão compressiva; 3) Acomodação ou não no espaço
do disco e 4) Se há contato com o LCE. Esses pontos são relevantes para tomar a melhor decisão.
Descritores: Ferimentos por arma de fogo; Coluna vertebral; Diagnóstico; Terapêutica.
ABSTRACT
The incidence of gunshot wounds to the spine on civilians has increased alarmingly and accounts for 13% to 17% of all traumatic spinal injuries,
placing them in third place among the most frequent mechanisms. However, the management of these injuries is still controversial. At present
there is little information on the management of these lesions, conservative treatment (non-surgical) being recommended in most publications.
Based on the current literature, we propose a procedural protocol aimed at improving the quickness of management, as well as the prognosis
of the patient. For this purpose, once the patient is hemodynamically stabilized, the following should be assessed: 1) Stability; 2) Compressive
extrusion; 3) Accommodation or not in the discal space, and 4) Contact with CSF. These points are relevant to make the best decision.
Keywords: Wounds gunshot; Spine; Diagnosis; Therapeutics.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de heridas por arma de fuego en la columna en
la población civil, ha ido en aumento de manera alarmante, actualmente es la tercera causa de lesión en columna traumática, lo
cual provoca costos económicos muy importante en la economía
nacional, sin embargo el manejo de este tipo de lesiones aun es
controversial.
En la actualidad se cuenta con poca información sobre el manejo de estas lesiones, siendo el tratamiento conservador (no quirúrgico) recomendado en la mayoría de las publicaciones.
Un gran número de estos artículos están basados en pacientes
lesionados por armas de fuego de tipo militar, lo cual no es extrapolable a la población civil, debido a que el calibre, la velocidad, el
material y el tamaño del proyectil son diferentes.1,2
Epidemiologia
Debido al aumento de adquisición de armas de fuego, tanto
de forma legal como ilegal, actualmente representa del 13 al 17%
de las lesiones traumáticas de columna, colocándola en la tercera
posición entre los mecanismos mas frecuentes. La primera causa
es el accidente automovilístico con 50% y las caídas de altura con
20% en segundo lugar.
No existen estadísticas exactas para nuestra población, los estudios previos han sido publicados en poblaciones Norteamericanas,
para tal efecto reportan una media de edad entre 15-34 años y es
más común en género masculino.
Para los casos de lesión, se reporta un 47% parapléjicos y 53%
cuadripléjicos, el 60% ocurre en columna torácica y del 48% de las
lesiones en columna cervical son completas.3-5
1. Hospital Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco, México.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México.
3. Facultad de Medicina, Instituto Tecnológico de Monterrey, Guadalajara, Jalisco, México.
Trabajo realizado en el Servicio de Ortopedia y Traumatología, Clínica de Columna. Centro Médico Nacional de Occidente. Unidad Médica de Alta Especialidad. Guadalajara, Jalisco, México.
Correspondencia: Centro Médico Puerta de Hierro Av. Empresarios #150 piso 23 Colonia Puerta de Hierro. Zapopan, Jalisco, México. 45116. josemajimeneza@hotmail.com
Recebido em 23/06/2015, aceito em 10/08/2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120151403152475
Coluna/Columna. 2015;14(3):240-3
Lesiones por arma de fuego en la columna. Estrategia efectiva en el diagnóstico y tratamiento
Manejo Inicial
El paciente debe incluir las bases establecidas de trauma, como el
ATLS, entre otros., se mantiene que debe ser manejo multidisciplinario
por la alta probabilidad de presentar lesiones en múltiples sistemas.
Después de una estabilización hemodinámica inicial, se debe
valorar la lesión neurológica, un interrogatorio completo indagando
sobre el tipo de arma de fuego, tiempo de evolución, distancia entre
atacante y paciente, número de veces que se dispara y examen físico
completo, es como mínimo el inicio del manejo de estos pacientes.
Una examinación periódica, preferiblemente por el mismo medico, debe realizarse para valorar un deterioro neurológico, ya que
esto condiciona el tratamiento a seguir. Se sugiere marcar con grapas radiopacas las lesiones de entrada y salida para ser valorado en
radiografías trazando el trayecto de la bala y de esta manera poder
predecir las lesiones que pueda tener el paciente.6,7
Imagenología
Los estudios iniciales de elección son las radiografías simples,
con 2 proyecciones ortogonales, como también una tomografía
computarizada para valorar adecuadamente la lesión ósea sostenida, como la estabilidad de la columna.
Cuando la estabilidad esta en duda, se pueden realizar estudios
radiográficos dinámicos, siempre y cuando presente una integridad
neurológica el paciente.6,7 (Figura 1)
Cuidados de Herida
Actualmente la tendencia es hacia un manejo mas conservador de la herida, en publicaciones recientes no se ha demostrado diferencia entre la prevención de infección a pacientes con un
desbridamiento extensor vs pacientes con un manejo conservador,
combinándolo con técnicas de mínima invasión, estudios de imagen y antibioticoterapia, únicamente se recomienda exploración
quirúrgica cuando hay signos de lesiones vasculares importantes.
En casos de herida que penetra cavidades contaminadas, se
recomienda antibioticoterapia extendida, si presenta herida limpia,
se ha demostrado que con tres días de antibióticos es suficiente
para prevenir complicaciones.
El inicio del tratamiento con antibiótico de amplio espectro
debe de iniciarse de inmediato sin esperar resultados de cultivos,
Figura 1. Paciente masculino 42 años con fractura de T12 que implica las
facetas articulares (unilateral).
Coluna/Columna. 2015;14(3):240-3
241
que se han mostrado sin utilidad en estudios previos, y algo que
no se debe de olvidar es la profilaxis antitetánica, la cual esta
ampliamente recomendada.6,7
Uso de Esteroides
Hasta hace poco, el uso de esteroides en lesiones por arma de
fuego era indeterminado, en una revisión retrospectiva de 252 casos
con lesión medular secundaria a herida por proyectil de arma de
fuego tratados con metilprednisolona, según esquema NASCIS II,
concluyeron que no ejercía cambios en el estado neurológico de los
pacientes, tanto en lesiones completas como incompletas.
Con similares resultados un estudio en donde se comparó el
tratamiento utilizando metilprednisolona ó dexametasona, con pacientes que no reciben el tratamiento, no hubo diferencia en cuanto
al deterioro neurológico.
Actualmente el uso de esteroides no debe ser considerado en el
tratamiento de pacientes con heridas por proyectil de arma de fuego
en columna vertebral con lesión medular, ya que existen reportes
en los que se menciona que pueden incrementar la tasa de complicaciones, particularmente las relacionadas con las infecciones.8-10
Decisión Quirúrgica
El momento indicado para decidir, si una lesión debe ser manejada de manera quirúrgica, dependerá de las características de
la misma, siendo la más importante, la valoración de lesiones compresivas, las cuales pueden ser provocadas por la presencia de
fragmentos óseos ó “esquirlas dentro del conducto medular”, así
como la existencia de hematomas epidurales. (Figura 2)
Extracción del Proyectil
Un estudio de 153 pacientes con lesiones por arma de fuego, con retención del proyectil, se encontró un 9.8% de incidencia
Figura 2. Tomografía axial computada (axial) fragmentación de la carilla articular de T12.
242
en sepsis relacionada con la herida, en 70 pacientes el proyectil
abandona el cuerpo y en 2 casos se decide extracción quirúrgica,
reportando 12.5% de sepsis.
Se logra relacionar el aumento de incidencia con el trayecto
del proyectil, siendo mayor en pacientes donde se penetra víscera
hueca antes de la columna vertebral, como también se relaciona
con pacientes sometidos a intervención quirúrgica.11-13
A nivel de la columna cervical, se recomienda resecar el cuerpo extraño para lograr el mejor estado neurológico posible, se ha
demostrado que el beneficio que aporta la extracción del proyectil,
no se enfoca en la mejoría de la lesión medular, sino en la posible
recuperación de las raíces adyacentes.
En la columna torácica, siendo anatómicamente la región de
la columna con la relación de medula espinal/canal medular más
baja, por lo que cualquier cuerpo extraño alojado en esta zona
puede condicionar una compresión, sin embargo en la literatura,
no se ha demostrado beneficio en los resultados neurológicos de
estos pacientes, ni aquellos que presentan lesión medular completa
independientemente del segmento, por lo que la extracción de la
bala entre los segmentos de T1 a T11, se realizará solamente si
existe un deterioro neurológico progresivo.
En la columna lumbar, presenta un canal medular amplio, en el
cual se puede alojar el proyectil y migrar, por lo tanto es recomendable la extracción en esta zona, en la cual se incluye la vértebra
de T12 y el objetivo es para prevenir un edema ascendente del nivel
neurológico. (Figura 3)
Finalmente en los casos en el que el daño neurológico es completo, no se recomienda la cirugía si es para realizar la extracción
del proyectil únicamente, la cual debe de realizarse cuando exista
inestabilidad en la columna que pudiera provocar alteraciones en
la biomecánica.11-13 (Figura 4)
Estabilización de la Columna
Hay 4 variables a tomar en cuenta para el manejo quirúrgico:
a) estado neurológico, b) estabilidad, c) localización de la bala, y
d) nivel de lesión.
Las indicaciones quirúrgicas actuales son: a) Fistula persistente de liquido cefalorraquídeo, b) inestabilidad de columna, c)
infección, d) deterioro neurológico y e) fistulas arteriovenosas,
sin embargo, hay indicaciones mas especificas según la zona
anatómica afectada.
Inestabilidad Fusión Extracción
de la bala
Figura 3. Tomografía (reconstrucción) destrucción articular unilateral.
Se realizó una revisión en 2014, de lesiones en columna cervical por arma de fuego, reportando una mayor incidencia entre los
niveles C-6 y C-7, en dicho estudio se recomienda a nivel cervical:
• Lesión de 3 columnas y lesiones que presenten 2 columnas más
lesión de 1 pedículo. (Estabilización quirúrgica);
• Lesión de 1 ó 2 columnas lesionadas, (Uso de ortesis).
• A nivel de columna toracolumbar
• Lesión de 2 ó más niveles (Ortesis toracolumbar, fijación y fusión);
• Lesión de 1 nivel (Observación).
Cabe destacar que el autor no encontró diferencias significativas
entre el uso del halovest y la fijación interna en resultados neurológicos, por lo que los factores que determinaban una diferencia fueron:
inestabilidad hematológica, lesión esofágica, lesión torácica a la hora
1 nivel, sin lesión
pedicular Ortesis cervical
Columna cervical
2 ó más niveles
Inmovilización halo vest ó Fijación y Fusión
Columna vertebral
1 nivel
Observación
Columna ToracoLumbar
Lesión penetrante
Columna Vertebral
Tejidos blandos
Extrusión sintomática
del espacio discal
Laminectomia y
Extracción de la bala
Canal medular
Músculo esquelético
Observación
2 ó más niveles
Ortresis toracoIumbar ó Fijación y Fusión
Organos vitales
Consultar Especialista
C1-C7
Extracción mejora
función N. adyacente
T1-T11 Extracción de la bala
solamente si existe deterioro
neurologico progresivo
T12-L5
Extracción de la bala
Jiménez-Avila JM 2014
Figura 4. Guía de Práctica Clínica en la decisión quirúrgica (Manejo y extracción del proyectil). “Arbol de decisiones”.
Coluna/Columna. 2015;14(3):240-3
Lesiones por arma de fuego en la columna. Estrategia efectiva en el diagnóstico y tratamiento
de ingreso, teniendo como factores que influyen de manera tardía:
infección persistente, posible necesidad de utilizar marcapasos diafragmático y lesión dural sin fistula documentada en RMN.14-16
Infección de Herida
Se ha reportado que el agente causal más común en estas
heridas son bacterias Gram positivas, representando el 80% de las
infecciones, siendo las más comunes el Staphylococcus aureus y
Streptococcus sp. (60 y 20%).
Bacterias Gram negativas representan el 20%, entre las cuales
las más comúnmente identificadas son Escheriquia. coli, Pseudomona aureginosa y Proteus, por lo que se continúa recomendando
el uso de Cefalosporinas, como tratamiento inicial.
La utilización de esteroides en estos casos se ha descartado,
debido a que no aporta beneficios sobre pronóstico de paciente y
si aumenta la presentación de complicaciones.17,18
CONSIDERACIONES FINALES
Las heridas por arma de fuego en columna vertebral es una lesión
compleja y su tratamiento sigue siendo controvertido. El tratamiento
del cirujano de columna depende de la compresión del mecanismo
de lesión, diversos factores pronósticos tanto mecánicos como biológicos, diagnostico de imagen, y las opciones terapéuticas.
Las heridas por arma de fuego, se consideran heridas contaminadas por lo que el uso de antibióticos para bacterias Gram+ y
Gram– debe ser de uso común.
243
Actualmente se ha demostrado que el uso de esteroides, puede provocar eventos adversos que incrementan la morbilidad en
este tipo de pacientes.
Una vez que los pacientes son controlados hemodinámicamente, es necesario iniciar con la terapia de valoración y recuperación de la estabilidad de la columna, tomando en consideración el
estado de compresión o lesión medular, con el objeto de valorar
el pronóstico y algo más importante es, que las decisiones estén
apegadas a las Guías de Práctica Clínica.
Uno de los aspectos que en ocasiones genera debate es el “Extraer o No extraer” el proyectil, en ese rubro la literatura proporciona
información limitada con respecto al tratamiento de las balas alojadas
en la columna vertebral y su tratamiento debe ser individualizado.
Algunos autores defensores de le extracción de todas las balas,
sustentan su decisión en minimizar el riesgo de fuga de líquido
cefalorraquídeo, otros bajo un enfoque conservador, suelen ser
más prudentes, dada la morbilidad de la extracción quirúrgica, la
decisión de la extracción se decide cuando haya documentado un
daño neurológico progresivo. Hay una necesidad de contar con
protocolos bien estudiados que sean específicos de heridas por
proyectil de arma de fuego en columna vertebral para simplificar las
decisiones de tratamiento y mejorar aún más el nivel de atención.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
REFERENCIAS
1. Jiménez-Ávila JM, Calderón-Granados A, Bitar-Alatorre WE. Direct cost of spinal cord
injuries. Cir Cir. 2012;80(5):435-41.
2. Jiménez-Avila JM, Alvarez-Garnier JC, Bitar-Alatorre WE. Direct cost of complete cervical
spinal cord injury. Acta Ortop Mex. 2012;26(1):10-4.
3. Sidhu GS, Ghag A, Prokuski V, Vaccaro AR, Radcliff KE. Civilian gunshot injuries of
the spinal cord: a systematic review of the current literature. Clin Orthop Relat Res.
2013;471(12):3945-55.
4. de Barros Filho TE, Cristante AF, Marcon RM, Ono A, Bilhar R. Gunshot injuries in the
spine. Spinal Cord. 2014;52(7):504-10.
5. Benzel EC, Hadden TA, Coleman JE. Civilian gunshot wounds to the spinal cord and
cauda equina. Neurosurgery. 1987;20(2):281-5.
6. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International
ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. J Trauma
Acute Care Surg. 2013;74(5):1363-6.
7. Jaiswal M, Mittal RS. Concept of gunshot wound spine. Asian Spine J. 2013;7(4):359-64.
8. Ducker TB, Zeidman SM. Spinal cord injury. Role of steroid therapy. Spine (Phila Pa 1976).
1994;19(20):2281-7.
9. Levy ML, Gans W, Wijesinghe HS, SooHoo WE, Adkins RH, Stillerman CB. Use of methylprednisolone as an adjunct in the management of patients with penetrating spinal cord
injury: outcome analysis. Neurosurgery. 1996;39(6):1141-8;
Coluna/Columna. 2015;14(3):240-3
10. Heary RF, Vaccaro AR, Mesa JJ, Northrup BE, Albert TJ, Balderston RA, et al. Steroids and
gunshot wounds to the spine. Neurosurgery. 1997;41(3):576-83.
11. Velmahos G, Demetriades D. Gunshot wounds of the spine: should retained bullets be
removed to prevent infection? Ann R Coll Surg Engl. 1994;76(2):85-7.
12. Moon E, Kondrashov D, Hannibal M, Hsu K, Zucherman J. Gunshot wounds to the spine:
literature review and report on a migratory intrathecal bullet. Am J Orthop (Belle Mead
NJ). 2008;37(3):E47-51.
13. Dewan AK, Khanna AJ. Penetrating injuries to the spine. In: Anderson DG, Vaccaro AR,
editors. Decision Making in Spinal Care. 2nd. New York: Thieme; 2012. p. 567-74.
14. Beaty N, Slavin J, Diaz C, Zeleznick K, Ibrahimi D, Sansur CA. Cervical spine injury from
gunshot wounds. J Neurosurg Spine. 2014;21(3):442-9.
15. White AA 3rd, Johnson RM, Panjabi MM, Southwick WO. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin Orthop Relat Res. 1975;(109):85-96.
16. Kupcha PC, An HS, Cotler JM. Gunshot wounds to the cervical spine. Spine (Phila Pa
1976). 1990;15(10):1058-63.
17. Jones RE, Bucholz RW, Schaefer SD, Mumme M, Carder HM. Cervical osteomielitis
complicating transpharyngeal gunshot wounds to the neck. J Trauma. 1979;19(8):630-4.
18. Rabinowitz RP, Tabatabai A, Stein DM, Scalea TM. Infectious complications in GSW’s
through the gastrointestinal tract into the spine. Injury. 2012;43(7):1058-60.