DECLARACIÓN JURADA MENSUAL SOBRE DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO POR SISTEMAS SOLARES TÉRMICOS ESTABLECIDO POR LA LEY N° 20.365, MODIFICADA POR LA LEY N° 20.897 F1928 PERÍODO TRIBUTARIO __- 20__ FOLIO_____________ Sección A: IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONSTRUCTORA DECLARANTE ROL ÚNICO TRIBUTARIO RAZÓN SOCIAL DOMICILIO POSTAL COMUNA CORREO ELECTRÓNICO FAX TELÉFONO Sección B: DETALLE DE INFORMACIÓN POR SISTEMA SOLAR TÉRMICO (SST) ESPECIFICACIONES DEL SISTEMA SOLAR TERMICO (SST) DATOS DEL PERMISO DE EDIFICACIÓN Y DE LA RECEPCIÓN DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN DEL SST C0 CORRELATIVO SISTEMA SOLAR TÉRMICO C1 NOMBRE CALLE NÚMERO BLOCK CASA O DEPARTAMENTO VILLA O POBLACIÓN C2 C3 C4 C5 C6 INTEGRACIÓN ARQUITECTÓNICA ORIENTACIÓN DEL COLECTOR SOLAR TÉRMICO (Azimut) INCLINACIÓN DEL COLECTOR SOLAR TÉRMICO C7 C8 C9 CONTRIBUCIÓN SOLAR PÉRDIDAS POR DE AGUA CALIENTE SOMBRA SANITARIA DECLARADA (%) C10 Sección C: DETALLE DE COMPONENTES POR SISTEMA SOLAR TÉRMICO (SST) N° C21 CORRELATIVO SISTEMA SOLAR TÉRMICO CÓDIGO COMPONENTE MARCA -MODELO N° DE SERIE C22 C23 C24 Sección D: DETALLE DE VALORES DE VIVIENDAS N° C25 CORRELATIVO SISTEMA SOLAR TÉRMICO VALOR VIVIENDA (Vv) EN UF N° VIVIENDAS C26 C27 C28 CANTIDAD DE VIVIENDAS SEGÚN NÚMERO DE DORMITORIOS 1 2 C29 C30 3 C31 4 C32 5 C33 6 o más C34 CUADRO RESUMEN DE LA DECLARACIÓN N° TOTAL SST INFORMADOS N° TOTAL DE COMPONENTES N° TOTAL DE VIVIENDAS MONTO TOTAL CRÉDITO INFORMADO (en pesos) C35 C36 C37 C38 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESIÓN FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE RUT REPRESENTANTE LEGAL C39 C11 MONTOS POR SST SUPERFICIE TOTAL INSTALADA DEL COLECTOR SOLAR (MTS.2) N° PERMISO DE EDIFICACIÓN FECHA PERMISO DE EDIFICACIÓN COMUNA DEL MUNICIPIO OTORGANTE DEL PERMISO DE EDIFICACIÓN FECHA RECEPCIÓN MUNICIPAL DEFINITIVA VALOR DE LOS COMPONENTES (UF) VALOR DE INSTALACIÓN DEL SST (UF) VALOR DE MANTENCIONES OBLIGATORIAS MÍNIMAS (UF) CRÉDITO IMPUTADO POR SST (en pesos) C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20