INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA POR CANDIDA ALBICANS

BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
VOL. 31 Nº1 2006
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA POR CANDIDA ALBICANS
ASOCIADA A DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Hernan Braun (1), Yumay Pires (2), Antonieta Solar (3), Jorge A. Carvajal (1)
INTRODUCCIÓN
La infección intraamniótica es causa
de aborto, parto prematuro, rotura
prematura de membranas ovulares,
y otras complicaciones infecciosas,
tanto maternas como neonatales. Estas
infecciones son habitualmente causadas
por bacterias; sin embargo, durante
la última década, la Cándida sp. ha
sido identificada por los especialistas
en Medicina Materno Fetal como otro
agente etiológico para la infección
intraamniótica, reconociéndola como
potencial causante de muerte y
enfermedad en el período perinatal.
Se ha estimado que un 18 a 25 % de
las embarazadas asintomáticas tienen
cultivos o tinción de Gram positiva
para Cándida sp. en el flujo vaginal (13). Esta colonización es frecuentemente
asintomática y parece ser intermitente
durante la gestación. Sin embargo,
la Cándida puede invadir la cavidad
amniótica, causando síntomas clínicos
de infección intraamniótica. El riesgo
de infección ascendente de la cavidad
amniótica ha sido reportado en rangos
de 0.8 a 2.0 % (1,4,5). Se desconoce
porqué la infección ascendente ocurre
sólo en algunos pacientes, habiéndose
establecido que la presencia de un
Dispositivo Intrauterino (DIU) o un
Cerclaje Cervical, son los principales
factores de riesgo para infección
intraamniótica por Cándida durante el
embarazo (4).
La infección intraamniótica por
Cándida no requiere de la rotura de las
membranas ovulares. En dos de cada tres
pacientes con demostración de Cándida
en el líquido amniótico, no existe rotura
de membranas, o ellas se han roto
recientemente, mientras que los hallazgos
histológicos en el feto y membranas
ovulares sugieren una exposición
prolongada al microorganismo (6).
El principal hallazgo, en el cordón
umbilical, placenta y membranas, son
placas ovaladas, amarillo pálidas, de
0.5 – 2.0 mm de diámetro. El examen
histológico de estas placas muestra
inflamación aguda, y la presencia
de pseudomicelios característicos de
este hongo (4,7). En el feto es posible
evidenciar un “rush” cutáneo, en que
es posible demostrar la presencia de la
cándida mediante análisis histológico o
cultivo de la lesión. También es posible
y frecuente la demostración de Cándida
en el lumen del tracto bronquial o
gastrointestinal (7).
Aquí presentamos dos casos de infección
intraamniótica por cándida; describimos
el cuadro clínico, su tratamiento, y los
hallazgos anatomo patológicos.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Paciente de 27 años de edad, primípara,
usuaria de DIU tipo nova T durante 4
años. Ingresa a control prenatal a las
(1) Instructor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
(2) Instructor Asociado. Anatomía Patológica .
(3) Profesor Auxiliar. Departamento de Obstetricia y Ginecología.Unidad de Medicina Materno Fetal.
Correspondencia: jcarva@med.puc.cl
11 semanas realizándose ecografía que
muestra embarazo único y DIU a 15
mm del fondo uterino. No fue posible
la extracción del DIU. Evoluciona
fisiológicamente hasta las 28 semanas
en que consulta en el Servicio de
Urgencia por contracciones uterinas
dolorosas; al ingreso se encuentra en
buenas condiciones, con temperatura
axilar de 37.6 ºC, taquicardia y con
sensibilidad a la palpación del útero; al
examen vaginal con especulo estéril se
observaban signos de micosis vaginal.
El cuello uterino estaba borrado 50 % y
sin dilatación; en la ecografía se apreció
un feto en presentación cefálica y con
una estimación de peso de 1200 grs, con
vitalidad adecuada y líquido amniótico
normal.
Dada la persistencia de la dinámica
uterina se realiza amniocentesis guiada
por ultrasonido, obteniéndose 10 ml
de líquido amniótico turbio, con un
recuento de 2.300 leucocitos por ml, 40
% de polimorfos nucleares, glucosa de
2 mg/dl; la tinción de gram evidenció
levaduras y pseudo micelios compatibles
con Cándida Albicans. Posteriormente
el cultivo de líquido amniótico confirmó
la presencia de Cándida Albicans. Con
el diagnóstico de infección ovular por
hongos se decide la interrupción del
embarazo; se le administró a la madre
un esquema de Ampicilina 1 gr. c/6 hrs.
ev, Gentamicina 80 mg c/8 hrs. im y
Fluconazol 300 mg vía oral. Luego de
5 horas de inducción se logra un parto
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vaginal, obteniéndose un recién nacido
femenino de 1.180 gramos (apgar 6-9),
los gases de sangre de cordón mostraron
un pH de 7.41 y un déficit de base de 2.4
mEq/lt.
La madre presenta una buena evolución
durante el puerperio y completó
tratamiento con Fluconazol 150 mg/día
por 14 días. El recién nacido evoluciona
con dificultad respiratoria requiriendo
1 dosis de surfactante y ventilación
mecánica por 12 horas, no mostró
signos de candidiasis congénita y recibió
Anfotericina B, Ampicilina y gentamicina
durante 7 días. Fue dado de alta luego de
dos meses de hospitalización.
CASO 2
Paciente de 30 años, multípara de
2, cesarizada, Rh (-) no sensibilizada
cursando embarazo controlado en
nuestro servicio desde el primer trimestre,
con DIU tipo T de cobre que no logró
ser extraído durante los primeros
controles debido a no visualización de
las guías. Ingresa a las 21 semanas por
cuadro de 4 días de evolución con dolor
hipogástrico y genitorragia escasa en las
últimas 24 horas. Al ingreso se constata
una paciente en buenas condiciones
generales, afebril, PA 110/70 y FC 88x´.
El examen abdominal mostró un útero
grávido de 18 cm de altura, indoloro,
sin contracciones y tono normal. A la
especuloscopía se evidenció un cuello de
aspecto sano con metrorragia escasa sin
pérdida de líquido amniótico. El resto del
examen físico fue normal. El tacto vaginal
no mostró modificaciones cervicales. Se
tomaron cultivos vaginales y perineales.
La ecografía mostró un feto vivo y activo
en presentación podálica con biometría
concordante para la edad gestacional y
una estimación de peso fetal de 329 gr,
sin evidencias de malformaciones. La
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placenta era normoinserta, ubicada en
fondo y pared anterior. En relación al
fondo uterino y pared lateral derecha
se observó imagen ecorrefringente
compatible con DIU. Los exámenes de
laboratorio mostraron 11500 leucocitos
con 7% de baciliformes y 70% de
segmentados; VHS de 64 mm/h y PCR
de 11 mg/dl (normal <1). El sedimento
de orina mostró 150 leucocitos/ul, 350
eritrocitos/ul y Bacterias (+), compatible
con infección urinaria.
La paciente evolucionó afebril y con
disminución del flujo genital, pero
12 horas después del ingreso inició
dinámica uterina espontánea y dolorosa,
decidiéndose realizar amniocentesis
guiada por ecografía para descartar
infección ovular. Se obtuvo 10 cc de
líquido amniótico turbio que se envió
a estudio. Se confirmó vitalidad fetal
posterior al procedimiento y se inició
tratamiento antibiótico profiláctico
de amplio espectro con Penicilina 20
millones I.U. ev/d, Quemicetina 3 gr ev/d
y Gentamicina 240 mg im/d. La tinción
de Gram del líquido amniótico mostró
abundantes levaduras compatibles con
Cándida Albicans, lo que se confirmó
posteriormente en el cultivo de líquido
amniótico. El examen citoquímico del
líquido informó 220 leucocitos con
predominio mononuclear y glucosa de 2
mg/dl. La paciente se hizo febril y al tacto
vaginal se comprobó un cuello borrado
y dilatado 1 cm. Se decidió agregar
Fluconazol 200 mg cada 12 hr. al esquema
antibiótico inicial y la conducción del
trabajo de aborto. Ocho horas después
la paciente expulsó el feto, placenta y
membranas ovulares. Se realizó legrado
uterino sin incidentes. La evolución
posterior fue satisfactoria y sin signos
de infección. El tratamiento antibiótico
se mantuvo por 72 hrs, siendo dada
de alta con Ampicilina, Cloramfenicol
y Fluconazol hasta completar 7 días
de tratamiento en total. Los cultivos
vaginales fueron negativos para Candida
sp, Sterptococo Grupo B, Micoplasma
Hominis, Ureaplasma Urealiticum y el
estudio de ELISA nodemostró infección
por Clamidia Tracomantis.
El estudio anatomopatológico demostró:
Feto sexo masculino de 244 gr. sin
malformaciones externas ni de órganos
internos. El estudio histológico mostró
Bronconeumonía Aguda Leucocitaria.
Cordón Umbilical: con 3 vasos,
con múltiples lesiones blanquecinas
puntiformes de 1 mm de diámetro. El
estudio histológico mostró Funicitis
Leucocitaria
con formación de
Pseudogranulomas y Angeitis focal.
Placenta: La cara fetal de la placenta
presentaba
lesiones
puntiformes,
blanquecino amarillentas, cercanas al sitio
de inserción del cordón umbilical. La cara
materna no tenía lesiones macroscópicas
reconocibles, con dispositivo intrauterino
tipo T de cobre adherido a la
superficie. Las membranas ovulares
estaban íntegras, opacas, blanquecino
verduscas y en partes engrosadas. El
examen histológico demostró una
corioamnionitis
fibrinoleucocitaria,
en partes necrotizante, con angeítis de
tipo séptico en la Placa Coriónica. En
el Cordón Umbilical (Figura 1), la Placa
Coriónica, y en las Membranas Ovulares
(Figura 2) se reconocieron estructuras
levaduriformes y pseudomiceliales del
género Candida spp.
CONCLUSIONES
La Cándida sp. puede infectar de modo
ascendente el líquido amniótico, causando
síntomas clínicos de corioamnionitis. Esta
situación se presenta comúnmente en
asociación embarazos con DIU o cerclaje
cervical. Estimamos que la cándida debe
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA POR CANDIDA ALBICANS ASOCIADA A DISPOSITIVO INTRAUTERINO - DR. HERNÁN BRAUN
de la virulencia del microorganismo, es
posible que se establezca una respuesta
inflamatoria. Es posible que la ocurrencia
precoz de este proceso sea la causa del
aborto que afecta frecuentemente a los
embarazos con DIU.
Figura 1 : Estructuras levaduriformes y pseudo micelios de Candida sp. en el cordón umbilical
(Tinción PAS, 40x)
En el segundo y tercer trimestre,
la
infección
puede
progresar
comprometiendo las membranas ovulares
y posteriormente la cavidad amniótica
y el feto. También es probable que en
algunos casos la invasión microbiana
de la cavidad amniótica no ocurra,
pero que la respuesta inflamatoria en
el espacio coriodecidual, sea causa de
parto prematuro o rotura prematura de
membranas ovulares, sin que sea posible
demostrar la infección.
Es posible que la remoción precoz del
DIU, una vez detectado el embarazo,
sea suficiente para eliminar el riesgo
asociado a su persistencia. En nuestra
unidad recomendamos la extracción
inmediata del DIU en cuanto se detecte el
embarazo. Estas pacientes no requerirán
un control prenatal especial.
Figura 2 : Estructuras levaduriformes y pseudo micelios de Candida sp. en las membranas fetales
(Tinción PAS ,20x)
ser buscada dirigidamente mediante
amniocentesis en todas las embarazadas
con amenaza de parto prematuro o
rotura prematura de membranas en
quienes existe el antecedente de un DIU
presente en la cavidad uterina.
Los testigos de DIU están en contacto
permanente con la flora vaginal, siendo
posible su colonización por Cándida
desde la vagina, ya sea antes del embarazo
o en etapas precoces del mismo. El DIU
colonizado permanecerá en el espacio
coriodecidual o en la masa placentaria.
Posteriormente,
dependiendo
de
factores inmunológicos del huésped, o
Por el contrario, aquellas pacientes en
que no es posible la extracción del DIU,
o se presentan tarde a control prenatal,
tienen un alto riesgo de parto prematuro
y de rotura prematura de membranas.
En ellas es razonable postular que el
tratamiento antimicótico podría erradicar
la colonización por Cándida del DIU
retenido en el espacio coriodecidual.
Este tratamiento en el primer trimestre
lograría una mejoría significativa del
resultado perinatal. No existe, sin
embargo, evidencia clínica suficiente
para recomendar este tratamiento.
Creemos necesario un protocolo clínico
randomizado para evaluar la eficacia y
seguridad de un tratamiento sistémico
para erradicar la Cándida en paciente
embarazadas con DIU que no pudo ser
extraído en el primer trimestre.
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REFERENCIAS
1.Friebe-Hoffmann U, Bender D, Sims C and
Rauk P. Candida Albicans Chorioamnionitis
associated with preterm labor and sudden
intrauterine demise of a twin. J Reprod Med
2000; 45: 354-56.
2. McDonald HM, O´Loughlin JA, Jolley P,
Vigneswaran R. and McDonald PJ. Prenatal
Microbiological Risk Factors Associated with
preterm birth. Br J Obstet Gynecol 1992; 99:
50
VOL. 31 Nº1 2006
190-6.
3. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, Moawad
A, Das A, et al The preterm prediction study:
Significance of vaginal infections.. Am J Obstet
Gynecol 1995; 173: 1231-5.
4. Whyte RK, Hussaim Z and de Sa D. Antenatal
infections with Candida species.. Archives of
Disease in Childhood 1982; 57: 528-35.
5. Cotch MF, Hillier Sh L, Gibbs RS, and
Eschenbach DA. Epidemiology and outcomes
associated with moderate to heavy Candida
colonization during pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1998; 178: 374-80.
6. Nichols A, Khong TY and Crowther CA.
Candida Tropicalis chorioamnionitis. Am J
Obstet Gynecol 1995; 172 (3): 1045-7.
7. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro
RM, et al. Placental Candidiasis: Report of four
cases, one with villitis. APMIS 1998; 106: 11659.