Actualización Médica Periódica Número 89 www.ampmd.com Octubre 2008 TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Dr. José Agustín Arguedas Quesada ASCITIS EN EL PACIENTE CIRRÓTICO Introducción L a acumulación de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal es una de las consecuencias de la hipertensión portal asociada a la cirrosis hepática avanzada. La aparición de ascitis conlleva a un aumento de la morbilidad en los pacientes con cirrosis. En los casos moderados, el manejo puede hacerse a nivel ambulatorio, pero es preferible internar al paciente en los casos severos, no solo para tener un mejor control de la terapia y reducir el riesgo de complicaciones, sino también para evaluar la coexistencia de otros factores asociados. Definición del problema Varios factores participan en la patogenia de la ascitis en los pacientes con cirrosis hepática avanzada (cuadro 1). El primero de ellos es una intensa vasodilatación arterial esplácnica, provocada por la hipertensión portal. Además, ocurre también vasodilatación periférica aparentemente mediada por la liberación de óxido nítrico inducida por endotoxinas. La vasodilatación conduce a hipovolemia relativa, con reducción del volumen intraarterial efectivo, de la presión arterial y de la presión de perfusión renal. Por otra parte, a consecuencia de la hipertensión portal y de la vasodilatación arterial esplácnica, se compromete la integridad funcional de la microcirculación, lo que unido a la disminución de la presión oncótica por la hipoalbuminemia facilita el movimiento del líquido desde el espacio intravascular hacia la cavidad abdominal, agravando aún más la hipovolemia relativa. Como consecuencia, se desencadenan mecanismos compensadores que tratan de restablecer la condición hemodinámica, tales como la retención renal de sodio y la activación del sistema renina-angiotensina. A esto debe agregarse que la disfunción hepática reduce el proceso de inactivación de la aldosterona. A medida que el proceso empeora, se compromete todavía más la capacidad renal de excretar sodio y agua libre. Estamos entonces en presencia de un círculo vicioso en el que se da un balance positivo de sodio y agua, pero con disminución del volumen circulante efectivo, por lo que los mecanismos compensadores se perpetúan sin poder restablecer el equilibrio hemodinámica, sino conduciendo a un mayor deterioro progresivo. Eventualmente la 89-10-08-TA www.ampmd.com 1 disminución de la excreción de agua libre conduce a hiponatremia dilucional, a mayor deterioro de la función renal y, en algunos casos, a la aparición del síndrome hepatorenal. Cuadro nº 1. Factores que participan en la patogenia de la ascitis en los pacientes con cirrosis hepática - Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica y sistémica Disminución del volumen intraarterial efectivo Disminución de la presión de perfusión renal Hipoalbuminemia Aumento de la permeabilidad en la microcirculación esplácnica Hiperactividad del sistema renina-angiotensina Aumento de la retención renal de sodio Disminución de la excreción de agua libre Disminución de la inactivación hepática de la aldosterona Deterioro de la función renal Implicaciones Las principales complicaciones de la ascitis cirrótica son la peritonitis bacteriana espontánea, la ascitis refractaria y el síndrome hepatorrenal. La peritonitis bacteriana espontánea ocurre entre 10 y 30% de los pacientes cirróticos con ascitis. Los factores de riesgo son una concentración baja de proteínas en el líquido ascítico, hemorragia por várices esofágicas y un episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea. El cuadro clínico clásico comprende la aparición de fiebre, dolor abdominal, incremento de la cantidad de ascitis y encefalopatía progresiva; sin embargo, en ocasiones los síntomas pueden ser muy leves y se dificulta el diagnóstico de esta complicación. Por eso, debe sospecharse peritonitis bacteriana espontánea cuando exista un deterioro clínico sin causa aparente en el paciente cirrótico con ascitis. Los gérmenes más frecuentemente identificados son E. coli y neumococo. Esta condición tiene una alta tasa de mortalidad, y entre los sobrevivientes la tasa de recurrencias es alta. La ascitis refractaria se refiere a aquellos casos en los que la condición no responde al tratamiento convencional. Esta condición se presenta en alrededor de 10% de los casos. El acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal puede ser de tal magnitud que produzca dificultad respiratoria de tipo restrictivo. El síndrome hepatorrenal es una complicación asociada a la ascitis cirrótica refractaria en los pacientes que tienen enfermedad hepática terminal, y que se caracteriza por azotemia progresiva, oliguria, hiponatremia, bajo sodio urinario e hipotensión arterial. Aparece en cerca del 10% de los casos, y para establecer el diagnóstico debe primero descartarse la presencia de otras causas de deterioro de la función renal. Su patogenia involucra una vasoconstricción renal severa, pero la causa es desconocida y los riñones son histológicamente normales. Es la complicación más severa de la hipertensión portal, con una elevada mortalidad a corto plazo. 89-10-08-TA www.ampmd.com 2 Se han descrito dos variedades de síndrome hepatorenal, llamadas tipo 1 y tipo 2, de acuerdo con la evolución clínica; en el tipo 1 el deterioro de la función renal es mucho más rápido, con duplicación de la creatinina sérica en un plazo menor de 2 semanas, mientras que en el tipo 2 el deterioro de la función renal se estabiliza o progresa más lentamente. Evaluación Cuando la cantidad de líquido es importante, la presencia de ascitis puede detectarse fácilmente a través de la exploración física. El ultrasonido abdominal es útil para detectar los casos leves que no se han manifestado aún clínicamente. La medición de la concentración urinaria de sodio brinda una estimación del grado de retención salina y de la respuesta a la terapia. Los pacientes con severa retención de líquidos o los que se consideran como ascitis refractaria suelen tener una concentración urinaria de sodio menor de 10 mEq/L. Por otro lado, una excreción urinaria de sodio menor de 30 mmol/día se considera como falta de respuesta terapéutica y conduce a intensificar el tratamiento. La paracentesis puede brindar información muy útil en el proceso de trabajo diagnóstico. Se trata de un procedimiento bastante seguro, que rara vez se complica con sangrado, infección o perforación intestinal, incluso en pacientes seriamente enfermos o con coagulopatía severa. El procedimiento está indicado en los casos nuevos de ascitis, o cuando se sospeche malignidad o peritonitis bacteriana espontánea. Los estudios básicos de laboratorio del líquido ascítico incluyen la celularidad, el cultivo y la medición de la concentración de albúmina y de proteínas totales. Para evaluar diagnósticos específicos puede complementarse con la medición de amilasa y de triglicéridos, el examen citológico y el frotis o cultivo por micobacterias. Recientemente se ha propuesto la utilización de tiras reactivas para detectar de manera rápida la presencia de leucocitos en el líquido. En la peritonitis bacteriana espontánea, el líquido corrientemente presenta más de 500 células/µL, la mayoría de las cuales son polimorfonucleares, También es recomendable realizar un cultivo del líquido en los frascos usualmente utilizados para los hemocultivos. Una concentración de proteínas ≤ 1 g/dL en el líquido ascítico indica disminución de la capacidad de opsonización y, por lo tanto, riesgo alto de infección. Una diferencia de albúmina entre el suero y el líquido ascítico mayor de 1.1 g/dL sugiere hipertensión portal. El síndrome hepatorrenal es una condición de exclusión, después de que se han descartado otras causas de fallo renal, incluyendo el uso excesivo de diuréticos. Abordaje terapéutico La movilización del líquido ascítico debe hacerse de manera gradual en la mayoría de los casos, para evitar las manifestaciones reactivas a una reducción brusca de la volemia. En el paciente que no tiene edemas periféricos el objetivo es reducir el peso corporal 500 g por día, y 1 Kg diario en los que sí tienen edemas. En los pacientes que tienen ascitis moderada, la función renal suele ser normal y el tratamiento puede realizarse de manera ambulatoria. En algunos casos la cantidad de ascitis disminuye rápidamente con el reposo y la restricción de sodio de la dieta. La ingesta de sodio debe 89-10-08-TA www.ampmd.com 3 restringirse inicialmente a unos 2 gramos diarios de sal (aproximadamente 90 mmol de sodio) por día en todos los pacientes cirróticos con ascitis; esta restricción puede ser un poco menos estricta una vez que ocurra una adecuada excreción urinaria de sodio con las medidas generales de manejo. El agua debe restringirse a unos 800-1000 mL por día en los casos que cursen con hiponatremia menor de 125 meq/L. Debe iniciarse la administración de un diurético cuando el reposo y la dieta no sean suficientes para alcanzar el descenso de peso diario deseado. Espironolactona es el diurético de elección en el manejo de la ascitis cirrótica, no sólo porque fisiopatológicamente es más apropiado debido al estado de hiperaldosteronismo secundario, sino porque los cambios bruscos en la volemia y las alteraciones metabólicas asociadas a los diuréticos de asa pueden comprometer aún más la condición hemodinámica del paciente y hasta desencadenar encefalopatía portosistémica. La dosis inicial de espironolactona suele ser de 100 mg al día, y se aumenta paulatinamente con incrementos de 100 mg cada 5-7 días hasta que se logre provocar diuresis. La mayoría de los pacientes responden después de unos pocos días de recibir una dosis diaria de 100 o 200 mg. Por lo general, el aumento en la concentración urinaria de sodio precede a la diuresis. Una alternativa es usar amiloride, 5-10 mg diarios, si el paciente no tolera la espironolactona. En ambos casos es importante vigilar de cerca la kalemia; otros posibles efectos secundarios son acidosis metabólica, deterioro de la función renal y, en el caso de la espironolactona, mastodinia y ginecomastia. De manera convencional se agrega un diurético de asa cuando una dosis diaria de 400 mg de espironolactona no ha sido suficiente para conseguir la movilización esperada del líquido ascítico. Sin embargo, también puede aumentarse aún más la dosis de espironolactona. En el caso de furosemida, la dosis varía desde 40 a 160 mg diarios, dividida en varias tomas al día. Otra opción es bumetanida, a dosis de 0,5-2 mg por la vía oral diariamente. Con estos fármacos debe vigilarse el estado de hidratación, la presión arterial, el gasto urinario, el estado mental, y la posibilidad de que aparezca hiponatremia, hipokalemia, alcalosis metabólica o azotemia prerrenal, entre otras cosas. Puede realizarse una paracentesis evacuante de gran volumen en los casos con ascitis masiva que produzca dificultad respiratoria, cuando no haya respuesta al tratamiento con diuréticos o cuando el paciente no tolere los efectos adversos de los diuréticos. Se recomienda extraer entre 4 y 6 litros de líquido ascítico, y puede repetirse periódicamente, junto con el uso de diuréticos para tratar de evitar la acumulación de líquido de nuevo. Con frecuencia se acostumbra administrar albúmina intravenosa concomitantemente con la paracentesis, para no comprometer el volumen intravascular. Otra alternativa terapéutica en los casos de ascitis refractaria es la colocación por la vía transyugular de un stent que conecte a través del hígado una rama de la vena hepática con la vena porta; este procedimiento es conocido como TIPS, por las siglas en inglés de Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Esta derivación porto-sistémica puede sin embargo ocluirse o complicarse con infección o con encefalopatía. Esta técnica es más eficaz que la paracentesis para remover líquido, y en un meta-análisis reciente se ha reportado una tendencia hacia mejorar la sobrevida. 89-10-08-TA www.ampmd.com 4 Debe brindarse cobertura con antibiótico cuando el cuadro clínico y la muestra del líquido obtenida por paracentesis sean compatibles con peritonitis bacteriana. Se inicia con terapia empírica sin esperar el resultado del cultivo, que muchas veces es negativo. Una cefalosporina de tercera generación, como por ejemplo cefotaxima por la vía intravenosa durante 5 días, es un esquema apropiado inicial mientras se tiene el resultado del cultivo. Otras alternativas pueden ser amoxicilina con ácido clavulánico o una quinolona. En caso de falla al tratamiento, debe cambiarse el antibiótico de acuerdo con el antibiograma, o por un esquema de más amplio espectro. Una vez que se ha resuelto el proceso infeccioso, el tratamiento profiláctico a largo plazo con norfloxacina 400 mg/día hasta que se resuelva la ascitis, reduce el riesgo de las recurrencias. Debido a la severidad y a la alta mortalidad asociada a la peritonitis bacteriana espontánea, se justifica el uso profiláctico de dosis bajas de norfloxacina o de trimetoprim/sulfametoxazol en los pacientes de alto riesgo, como por ejemplo durante los episodios de sangrado por várices esofágicas. Más controversial es la prevención primaria de la infección en los pacientes que tienen niveles de proteínas en el líquido ascítico menores de 1 g/dL. El tratamiento ideal del síndrome hepatorrenal es el trasplante de hígado. También se ha usado albúmina en combinación con un agente vasoactivo, como los análogos de vasopresina, los análogos de somatostatina o los agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos, pero la eficacia de estas medidas debe aún confirmarse. Conclusión En los pacientes con cirrosis hepática, la hipertensión portal puede provocar eventos clínicos serios, tales como el sangrado por várices esofágicas o las complicaciones de la ascitis, tales como la ascitis refractaria, la peritonitis bacteriana espontánea o el síndrome hepatorrenal. El manejo de los casos de ascitis moderada, con función renal normal, se basa en la restricción de sodio y en el uso de diuréticos, principalmente espironolactona. Los casos más serios o con complicaciones deben ser manejados intrahospitalariamente, para aplicar terapias más agresivas que deben ser vigiladas de cerca, o para diagnosticar y tratar las complicaciones. Bibliografía complementaria 1. Arora G, Keeffe EB. Management of chronic liver failure until liver transplantation. Med Clin North Am 2008;92:839-60. 2. Arroyo V, Colmenero J. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management. J Hepatol 2003;38(Suppl I):S69-89. 3. Briglia AE, Anania FA. Hepatorenal syndrome. Definition, pathophysiology, and intervention. Crit Care Clin 2002;18:345-73. 4. D’Amico G, Luca A, Morabito A, et al. Uncovered transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis. Gastroenterology 2005;129:1282-93. 5. Dib N, Oberti F, Calès P. Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites. CMAJ 2006;174:1433-43. 6. Dong MH, Saab S. 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