protocolo de violencia sexual actualización

 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social PRESENTACION Dirección General de Regulación Vigilancia y Control de la Salud. Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas –DRPAP Programa Nacional de Salud Mental Programa Nacional de Salud Reproductiva Programa de ITS‐VIH SIDA PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL INTRODUCCIÓN “La violencia es una constante en la vida de gran número de personas en todo el mundo, y nos afecta a todos y a todas de un modo u otro. Para muchos/as, permanecer a salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos. Para otros/as, en cambio, no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia está detrás de esas puertas, oculta a los ojos de los/las demás. Y para quienes viven en medio de guerras y conflictos, la violencia impregna todos los aspectos de la vida”1, mencionaba la Dra. Gro Harlem, respecto al fenómeno de la violencia contra las mujeres como algo que ha formado parte de la experiencia humana. El problema de la violencia sexual es algo que involucra y exige el compromiso de muchas disciplinas y sectores para detectar y atender integralmente estos casos, dada la complejidad del problema. Se hace necesario denunciar los casos de violencia, incluyendo a los servidores públicos, ya que de no hacerse, se cae en delito de omisión. Es de tomarse en cuenta que el ataque sexual afecta a mujeres y hombres desde la infancia y la adolescencia hasta la edad adulta. Los proveedores de salud enfrentan una compleja variedad de aspectos médicos, psicológicos, sociales y legales entre otros, cuando tratan a víctimas de ataque sexual. Estas incluyen: •
Las manifestaciones clínicas variables, parciales y disfrazadas en los pacientes, que dificultan una valoración precisa. •
La obligación legal de los proveedores de salud de reportar el ataque ante algunas instancias. •
La responsabilidad de los proveedores de salud si no informan al paciente sobre los riesgos para su salud y las opciones médicas a su alcance. Debido a que se presentan muchos casos con problemas por violencia sexual, es necesario que existan tratamientos médicos, psicológicos y sociales para víctimas de ataque sexual que puedan responder a su problemática y coincidir con las instancias involucradas para propiciar una oportuna y adecuada atención, de acuerdo a sus competencias en su campo de acción. Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General, Organización Mundial de la Salud. Prefacio
Informe mundial sobre la violencia y la salud, Organización Mundial de la Salud, 2002.
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El objetivo principal de este protocolo es establecer una pauta de actuación normalizada y homogénea para el personal de salud que atiende a Víctimas de Violencia Sexual (VVS), tanto para la valoración y actuación ante los casos detectados como para el seguimiento de los mismos. La finalidad última es ofrecer orientaciones al personal de los servicios de salud para la atención integral –física, psicológica, emocional, legal y social a VVS que acuden a un centro de atención. Este protocolo se refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos ejercida contra las mujeres y hombres de cualquier edad, independientemente de quién sea el agresor, aunque las actuaciones a las que se refiere están más centradas en la violencia ejercida por la pareja o ex pareja contra la mujer, por ser las formas de violencia más comunes. CONTENIDO PARTE 1 Definiciones y Marco Legal I Definiciones a. Violencia b. Ciclo de la Violencia c. Violencia Sexual d. Violencia Sexual contra menores e. Definición legal de Violación f. Abusos deshonestos violentos II Marco Legal PARTE 2 III Abordaje clínico a víctimas de violencia sexual 1 Consecuencias Físicas 2 Ruta de detección y atención 3 El Expediente clínico (llenado correctamente) Datos generales, historia médica, anamnesis de la agresión/abuso Examen físico. Principios generales, Exploración física completa, exploración genito‐anal, Evaluación y examen de Menores de edad Evaluacion a adolescentes y adultos mayores Pruebas de Laboratorio diagnósticas de ITS Evidencia médico‐legal: toma de muestras (INACIF) Tratamiento médico: lesiones físicas, Prevención y manejo del embarazo, Infecciones de transmisión sexual (ITS), Tratamiento antirretroviral, profilaxis tetánica, Profilaxis Hepatitis B, uso de ansiolíticos y antidepresivos, uso de sonda naso gástrica. Seguimiento médico Información y referencia de VVS Registro SIGSA 3 4 Atención y Tratamiento para VVS que llegan tarde a. Principios importantes PARTE 3 IV Abordaje psicológico‐social a víctimas de violencia sexual a. Abordaje Psicológico 1. Abordaje por personas no especializadas en Psicología o Psiquiatría 2. Primeros Auxilios Psicológicos 3. Importancia de la atención psicológica posterior a la crisis 4. Consecuencias Psicológicas 5. Síndrome de trauma por violación 6. Seguimiento a los abordajes físicos y psicológicos 7 Abuso sexual e Incesto en niñas y niños b. Abordaje Social: Evaluación de la seguridad de la VVS Medidas de Contingencia Bibliografías ANEXOS. Directorio nacional Albergues DEFINICIÓN Sin embargo, la tensión sigue subiendo y el victimario está cada vez más irritable y por cualquier insignificancia pasa a la siguiente fase. Víctima: En esta fase ella trata de bajar la tensión, calienta la comida, la enfría, manda a los niños y niñas a dormir. a. Violencia: La organización Mundial de la Salud define la violencia como: “El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daño psicológico, trastornos del desarrollo o privaciones”. En nuestra sociedad a diario se observan situaciones de violencia en todas sus manifestaciones, en el ámbito individual, familiar, social y político, que afectan tanto a hombres como a mujeres de todos los grupos etáreos. Los tipos de violencia mas reconocidos son: Física: es la agresión por golpes, cortaduras, heridas y otras. Sexual: cuando la persona es obligada a tener relaciones sexuales. Psicológica: cuando la persona es agredida emocionalmente (verbal, gestos, actitudes u otros). Patrimonial: cuando la persona es despojada de sus bienes materiales y económicos. b. El circulo de la violencia El ciclo de la violencia constituye una serie de acciones o hechos que se realizan cuando las personas viven una relación de desequilibrio de poder que se visualiza en la violencia. El ciclo puede aparecer en cualquier momento de la relación principalmente de una pareja, que puede durar toda la vida, si no se decide poner un alto. Fase II: La Explosión: Victimario: Es cuando empieza a golpear a la mujer, esta fase puede durar segundos, minutos, horas o días. Se conocen casos donde la mujer ha estado dentro de la casa y es golpeada durante horas, con una pistola en su sien y un cuchillo en su garganta, los niños y niñas aterrorizados (as) en el baño o en un rincón de la casa durante horas. Víctima: Después de la explosión (los golpes) generalmente viene un sentimiento de caos, de miedo, de odio, de dolor por parte de ella Fase III: La Distancia/Minimización. Victimario: En ese momento el agresor puede sentir arrepentimiento, dolor. Fase IV: La Reconciliación o Luna de Miel Victimario: Esta fase la inicia el y es la razón por la cual la mujer retira la denuncia, es cuando el le dice que nunca más lo va a volver a hacer y se vuelve el hombre cariñoso, comprensivo y amable con el que ella se casó. Es cuando recurre al sacerdote y le dice al policía que no va a volverlo a hacer, a veces recurre a terapia para volver nuevamente a la fase de la acumulación de la furia que otra vez puede durar un día, una semana, un mes y hasta un año y nuevamente vuelve a golpear a la mujer. Entonces, en los casos de violencia contra las mujeres, el ciclo que se cumple en el victimario y la víctima es el siguiente: Fase I: Acumulación del Enojo: Victimario: Se acumula la furia, representa el momento donde la esposa o la compañera siente que el hombre es como una bomba a punto de explotar, es decir, cuando está irritado por cualquier cosa que suceda en esa familia: si los niños y las niñas gritan, si la comida esta fría o está caliente. Violencia sexual: Se define como: todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la relación de esta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo. La coacción puede abarcar una amplia gama de grados de uso de la fuerza. Además de la fuerza física, puede entrañar la intimidación psíquica, la extorsión u otras amenazas, como la de daño físico, la de despedir a la víctima del trabajo o de impedirle obtener el trabajo que busca. También puede ocurrir cuando la persona agredida no está en condiciones de dar su consentimiento, por ejemplo, porque está ebria, bajo los efectos de un estupefaciente o dormida o es mentalmente incapaz de comprender la situación. La violencia sexual incluye la violación, definida como la penetración forzada físicamente o empleando otros medios de coacción, por más leves que sean, de la vulva usando un pene. El intento de realizar algunas de las acciones mencionadas se conoce como intento de violación. La violación de una persona llevada a cabo por dos o más agresores se denomina violación múltiple. Otro tipo de penetración como la anal u oral se califica como Abusos deshonestos Violencia sexual contra menores: Participación en una actividad sexual que no comprende totalmente, es incapaz de dar su consentimiento o que no está preparado por la edad, o viola las leyes o los tabúes sociales. Es evidenciada por la actividad entre un/a niño/a y un adulto u otro niño que por edad o desarrollo está en relación de responsabilidad, poder o la actividad tiene como objetivo satisfacer las necesidades del otro. Esto incluye prostitución y pornografía infantil. realiza en Persona de su mismo o de diferente sexo, actos sexuales distintos al acceso carnal. MARCO CONSTITUCIONAL Y LEGAL Reconoce el carácter humano, la dignidad y el derecho a un a la vida libre de violencia de aquellos grupos que estuvieron excluidos en la declaración de los derechos del hombre y del ciudadano, resultante de la revolución francesa, como la calase trabajadora, los pueblos indígenas, la niñez, las mujeres, tercera edad, personas con capacidades especiales y otros. Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer Manifiesta su preocupación porque la violencia contra la mujer constituye un obstáculo no solo para el logro de la igualdad, el desarrollo y la paz, sino también para la plena aplicación de la convención sobre la eliminación de la discriminación por género. Afirma que la violencia en contra de la mujer constituye una violación de los derechos humanos y las libertades fundamentales e impide total o parcialmente a la mujer gozar de dichos derechos y libertades. Convenio para prevenir, sancionar y Erradicar la Violencia contra la mujer Define la violencia contra la mujer como cualquier acción o conducta basada en su género que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual y psicológica, señalando como ámbitos donde ocurre, tanto la unidad domestica, como cualquier otra relación interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio que la mujer. Constitución Política de la República de Guatemala Declaración Universal de Derechos Humanos: Establece que toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta declaración, sin distinción alguna de etnia, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Reitera el contenido de todas estas declaraciones y convenciones y las toma en cuenta el la emisión de la ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar. Contempla que el estado garantiza la protección social, económica y jurídica de la familia, la igualdad de derechos de los conyugues y la paternidad responsable. Declarada de interés social las acciones contra las causas de desintegración familiar y destaca que, en ese marco, el estado deberá tomar las medidas de prevención, tratamiento y rehabilitación adecuadas para hacer efectivas tales acciones por el bienestar del individuo, la familia y la sociedad. Artículo 175. VIOLACION CALIFICADA. Si con motivo o a consecuencia de la violación, resultare la muerte de la ofendida, se impondrá prisión de 30 a 50 años. Se le impondrá la pena de muerte, si la víctima no hubiere cumplido 10 años de edad. CODIGOS: Capítulo II: Del Estupro CODIGO PENAL: DEFINICION: La violación es la imposición de la cópula sin consentimiento, por medios violentos, caracterizada por la ausencia total de consentimiento del sujeto pasivo y la utilización de fuerza física o moral CAPÍTULO I: DE LA VIOLACIÓN. Art. 173. VIOLACION. Comete delito de violación quien yaciere con mujer, en cualquier de los siguientes casos: 1.
2.
3.
Usando de violencia suficiente para conseguir su propósito. Aprovechando las circunstancias, provocadas o no por el agente, de encontrarse la mujer privada de razón o de sentido o incapacitada para resistir. En todo caso, si la mujer fuere menor de doce años. En los casos prescritos la pena a imponer será de seis a doce años. Artículo 174. AGRAVACION DE LA PENA. La pena a imponer será de ocho a veinte años de prisión en los siguientes casos: 1.
2.
3.
Cuando concurrieren en la ejecución del delito dos o más personas. Cuando el autor fuere pariente de la víctima, dentro de los grados de ley, o encargado de su educación, custodia o guardia. Cuando, como consecuencia del delito, se produjere grave daño a la víctima. Artículo 176. ESTUPRO MEDIANTE INEXPERIENCIA O CONFIANZA. El acceso carnal con mujer honesta, mayor de doce años y menor de catorce, aprovechando su inexperiencia u obteniendo su confianza, se sancionará con prisión de uno a dos años. Si la edad de la víctima estuviere comprendida entre los catorce y los dieciocho años, la pena a imponerse será de seis meses a un año. Artículo 177. ESTUPRO MEDIANTE ENGAÑO. El acceso carnal con mujer honesta, menor de edad, interviniendo engaño o mediante promesa falsa de matrimonio, se sancionará con prisión de uno a dos años, si la edad de la víctima estuviere comprendida entre los doce y catorce años y con prisión de seis meses a un año si la víctima fuere mayor de catorce años. Artículo 178. ESUTPRO AGRAVADO. Cuando el autor fuere pariente, dentro de los grados de ley, de la estuprada o encargado de su educación, custodia o guarda, las sanciones señaladas en los artículos anteriores se aumentarán en sus dos terceras partes. CAPITULO III: DE LOS ABUSOS DESHONESTOS: Artículo 179. ABUSOS DESHONESTOS VIOLENTOS. Comete abuso deshonesto quien empleando los medios o valiéndose de las condiciones indicadas en los artículos 173,174 y 175 de este Código, realiza en persona de su mismo o de diferente sexo, actos sexuales distintos al acceso carnal. Los abusos deshonestos a que se refiere el presente artículo serán sancionados así: 1.
Si concurren las circunstancias previstas en el artículo 173, con prisión de seis a doce años. 2. Si concurren las circunstancias previstas en el artículo 174, con prisión de ocho a veinte años., 3. Si concurren las circunstancias previstas en el artículo 175, con prisión de veinte a treinta años. 4. Se impondrá la pena de cincuenta años si la víctima no hubiere cumplido diez años de edad y ésta falleciere. Artículo 180. ABUSOS DESHONESTOS AGRAVADOS. Los abusos deshonestos cometidos en persona de uno u otro sexo mayor de doce años y menor de dieciocho, en las circunstancias a que se refieren los artículos 176 y 177 de este Código, serán sancionados, respectivamente: 1. Con prisión de dos a cuatro años. 2. Con prisión de uno a dos años. En los artículos 178: 1.
2.
Con prisión de cuatro a seis años. Con prisión de dos a cuatro años. Si los abusos deshonestos fueren cometidos en persona menor de doce años y mayor de diez, las penas anteriores se aumentarán en una tercera parte, y en dos terceras partes, si la víctima es menor de diez años. CAPITULO IV: DEL RAPTO Artículo 183. RAPTO ESPECIFICAMENTE AGRAVADO. En todo caso, la sanción será de cuatro a diez años de prisión en proporción a la edad de la raptada, si ésta fuere menor de doce años. CAPITULO V: DE LA CORRUPCION DE MENORES Artículo 188. CORRUPCION DE MENORES DE EDAD. Quien, en cualquier forma, promoviere, facilitare o favoreciere la prostitución o la corrupción sexual de menor de edad, aunque la víctima consiente en participar en actos sexuales o en verlos ejecutar, será sancionado con prisión de dos a seis años. Artículo 189. CORRUPCION AGRAVADA. La pena señalada en el artículo anterior se aumentará en dos terceras partes, cuando concurra cualquiera de las circunstancias siguientes: 1. Si la ofendida fuere menor de doce años. 2. Si el hecho fuere ejecutado con propósito de lucro o para satisfacer deseos de tercero. 3. Cuando para su ejecución mediare engaño, violencia o abuso de autoridad. 4. Si la corrupción se efectuare mediante actos sexuales perversos, prematuros o excesivos. 5. Si el autor fuere ascendiente, hermano, tutor o encargado de la educación, guarda o custodia de la víctima. 6. Cuando los hechos a que se refiere el artículo anterior , fueren realizados con habitualidad. En el Título V, De los delitos contra el orden jurídico familiar y contra el estado civil. CAPITULO III. DEL INCESTO. Artículo 181. RAPTO PROPIO. Quien, con propósitos sexuales sustrajere a retuviere a una mujer, sin su voluntad o empleando violencia o engaño, será sancionado con prisión de dos a cinco años. Artículo 236. INCESTO PROPIO. Comete incesto, quien yaciere con su ascendiente, descendiente o hermano. Artículo 237. INCESTO AGRAVADO. Quien, cometiere incesto con un descendiente menor de edad, será sancionado con prisión de tres a seis años. Artículo 182. RAPTO IMPROPIO. Quien sustrajere o retuviere a mujer mayor de doce años y menor de dieciséis, con propósitos sexuales, de matrimonio o de concubinato, con su consentimiento, será sancionado con prisión de seis meses a un año. CÓDIGO PROCESAL PENAL: Artículo 24 ter. Acciones públicas dependientes de instancia particular. Para su persecución por el órgano acusador del Estado dependerán de instancia particular, salvo cuando mediaren razones de interés público, los delitos siguientes: Estupro, incesto, abusos deshonestos y violación, cuando la víctima fuere mayor de dieciocho años. Si la víctima fuere menor de edad, la acción será pública. Artículo 8. Violencia económica. Comete el delito de violencia económica contra la mujer quien, dentro del ámbito público o privado, incurra en una conducta comprendida en cualquier de los siguientes supuestos: a)
Ley Contra el Femicidio y Otras Formas de Violencia Contra la Mujer b)
Art. 5. Acción Pública. Los delitos tipificados en la presente ley son de acción pública. c)
Artículo 7. Violencia contra la mujer. Comete el delito de violencia contra la mujer quien, en el ámbito público o privado, ejerza violencia física, sexual o psicológica, valiéndose de las siguientes circunstancias: d)
e)
a)
b)
c)
d)
e)
Haber pretendido, en forma reiterada o continua, infructuosamente, establecer o restablecer una relación de pareja o de intimidad con la víctima. Mantener en la época en que se perpetre el hecho, o haber mantenido con la víctima relaciones familiares, conyugales, de convivencia, de intimidad o noviazgo, amistad, compañerismo o relación laboral, educativa o religiosa. Como resultado de ritos grupales usando o no armas de cualquier tipo. En menosprecio del cuerpo de la víctima para satisfacción de instintos sexuales, o cometiendo actos de mutilación genital. Por misoginia. La persona responsable del delito de violencia física o sexual contra la mujer será sancionada con prisión de cinco a doce años, de acuerdo a la gravedad del delito, sin perjuicio de que los hechos constituyan otros delitos estipulados en leyes ordinarias. La persona responsable del delito de violencia psicológica contra la mujer será sancionada con prisión de cinco a doce años, de acuerdo a la gravedad del delito, sin perjuicio de que los hechos constituyan otros delitos estipulados en leyes ordinarias. Menoscabe, limite o restrinja la libre disposición de sus bienes o derechos patrimoniales o laborales. Obligue a la mujer a suscribir documentos que afecten, limiten, restrinjan su patrimonio o lo pongan en riesgo; o que lo eximan de responsabilidad económica, penal, civil o de cualquier otra naturaleza. Destruya u oculte documentos justificativos de dominio o de identificación personal, o bienes, objetos personales, instrumentos de trabajo que le sean indispensables para ejecutar sus actividades habituales. Someta la voluntad de la mujer por medio del abuso económico al no cubrir las necesidades básicas de ésta y la de sus hijas e hijos. Ejerza violencia psicológica, sexual o física sobre la mujer, con el fin de controlar los ingresos o el flujo de recursos monetarios que ingresan al hogar. La persona responsable de este delito será sancionada con prisión de cinco a ocho años, sin perjuicio de que los hechos constituyan otros delitos estipulados en leyes ordinarias. Artículo 9. Prohibición de causales de justificación. En los delitos tipificados contra la mujer no podrán invocarse costumbres o tradiciones culturales o religiosas como causal de justificación o de exclusión para perpetrar, infligir, consentir, promover, instigar o tolerar la violencia contra la mujer. Con la sola denuncia del hecho de violencia en el ámbito privado, el órgano jurisdiccional que la conozca deberá dictar las medidas de seguridad a que se refiere el artículo 7º. De la Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar, pudiéndose aplicar a la mujer que sea víctima de los delitos establecidos en la presente ley, aún cuando el agresor no sea su pariente. Compromisos en el ámbito internacional: a.
La Declaración Universal de Derechos Humanos patrones de conducta individual y colectiva fundamentales y universalmente aceptados b.
c.
d.
e.
f.
La Convención Internacional por la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Mujeres. La Declaración de Viena, que establece con claridad que “la violencia de género y todas las formas de acoso o explotación sexual, incluyendo aquellas que resultan de prejuicios culturales. La Convención Interamericana de Belem do Para Contra la Violencia de Género. La Plataforma de Acción de Beijing, Convención Internacional para la Eliminación de Toda Forma de Discriminación Racial A. ABORDAJE CLINICO 1. Consecuencias Físicas 2. Ruta de detección y atención Detección de la VVS por personal de salud (Médica/o, enfermera, secretaria o personal de intendencia) Referencia de VVS a médica/o, enfermera Las personas que han sido objeto de asalto sexual, pueden sufrir una gama de lesiones físicas incluyendo las genitales y en casos extremos la muerte, que puede resultar del acto de violencia mismo o de actos de retribución (asesinato por razones de honor o como castigo por haber denunciado el delito) o por suicidio. Además de estar expuestas a graves riesgos, estas personas pueden sufrir: •
Embarazos no deseados •
Aborto en condiciones de riesgo Estado emocional •
Enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el SIDA alterado •
Disfunciones sexuales •
Infertilidad •
Dolor pélvico y enfermedades pélvicas inflamatorias Brindar Primeros auxilios •
Infecciones del tracto urinario Psicológicas (Firma del consentimiento informado) •
Las lesiones genitales en mujeres se observan con más probabilidad en el periné posterior, los labios menores, el himen, la vagina y/o útero. Riesgo vital Referencia a Psicóloga para Psicoterapia breve de emergencia Prestar atención médica urgente y referir a hospital más cercano Declaración de la victima sobre el hecho vivido y no presenta crisis (Firma del consentimiento informado, si no se firmado) Llenar expediente clínico de primera visita, dar Consejería pre‐prueba Toma de muestras de serología y microbiología para ITS y tratamiento profiláctico Toma y conservación de
muestras para evidencia
forense
•
Denuncia al MP en casos de menores, orientación legal y referencia si la victima fuere mayor de edad o contactar a las autoridades si procede Procesamiento de muestras para VIH/ITS en el laboratorio Almacenamiento seguro y entrega de muestras al Ministerio Publico si procede Expediente Clínico Otras referencias “El presente algoritmo contiene una lógica situacional, es decir, que el lugar de atención no es lo importante, sino la atención que se debe dar según la situación en Visita de seguimiento: 3 meses y 6 meses (Hacer prueba de VIH con que se encuentre la VVS” Nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, fecha y hora de la consulta, estado civil, situación laboral, etnia, país de origen, dirección actual y nombre de todas las personas presentes en la consulta. Antecedentes: Médicos, traumáticos, quirúrgicos, psiquiatricos y vacunales (tetanus y hepatitis B), alergias, medicación actual, de violencia si los hubiera, atención hospitalaria, atención por médicos particulares (relacionadas con el caso) Historia Ginecológica: Menarquia, ciclo menstrual, fecha de la última regla, relaciones sexuales anteriores a este evento, número de embarazos, número de partos, , número de hijos vivos, complicaciones en el embarazo, pareja sexual actual, última relación sexual consentida, tipo de anticonceptivos usados. Consejería) 2. El expediente Clínico (llenado correctamente)
Pasos: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Llenado de datos generales (para ser llenado por la persona que haga el contacto inicial de preferencia personal de enfermería o el clínico) Valoración del estado emocional de la VVS y primeros auxilios en crisis (Llenado por persona capacitada) Llenado de consentimiento informado (por la persona que da primeros auxilios en crisis o atención médica directa) Información de la Agresión/ Abuso ( llenado por persona que da primeros auxilios o el clínico) Antecedentes, historia ginecológica, información de la agresión/ abuso (No llenar si ya lo realizó el Ministerio Público o por persona que dio primeros auxilios psicológicos), Examen físico, Toma de la Muestra y resultados de las mismas y Tratamiento (será llenado por el Clínico) Visitas de seguimiento médica y Psicológica (deberá ser llenada por Clínico y psicóloga). Lo que NO debe faltar Datos Generales Visita seguimiento en 7 días: diagnostico y tratamiento final
según resultados de laboratorio y completar el cuestionario
de primera visita Consejería post-prueba Llenar el
certificador médico adulto o menor
Recoger infomación del ataque. Información de la −
Agresión/ Abuso −
−
−
OBJETIVOS: •
Evaluar el estado Fisico y psicológico del paciente. Fecha y lugar y tipo de la agresión/abuso más reciente. Nombre, identidad y número de los agresores. Qué ocurrió durante la agresión/abuso: − Penetración sexual (vaginal, anal o oral) con/sin uso de objetos. − Contacto oral de la boca del asaltante con la cara de la víctima, cuerpo o zona genito anal y si este contacto fue forzado o no. − Eyaculación en la vagina, en otras partes del cuerpo o en el escenario de la agresión/abuso. − Uso del condón y de lubricantes. − Desde cuando hace que sufre VS, frecuencia e intensidad de la misma. − Lesiones en otras partes del cuerpo. Circunstancias de la agresión/abuso: violencia verbal (insultos, presión psicológica), intentos de resistencia, confinamiento forzado, uso de armas, uso de medicación, drogas o alcohol, como se quitó la ropa, buscar signos de Exploración Física heridas o moratones (estrangulación, objetos romos o cuchillos, pistolas, etc). − Eventos asociados: pérdida de consciencia, restricción de los moviemientos de la víctima y como, caida, tortura (quemadas de cigarrillos), uso de substancias tóxicas (droga, alcohol, fármacos), comportamiento del agresor a nivel familiar y social; si ha habido agresiones a otras personas o familiares. − Despues de la Agresión: Ha orinado o defecado, vómito, ducha, baño, gárgaras, lavado vaginal, uso de tampones o cambio de ropa (para recolección de evidencia); uso de alcohol, drogas o medicamentos. Aparencia general, comportamiento y Estado mental. Exploración Genito −
anal Zona externa de región genital y ano, muslos y gluteos, monte de venus, vestíbulo vaginal (labios mayores y menores, clítoris, hímen o restos de hímen) y perine. Detallar heridas, hematomas, contusiones, desgarros en piel, consignando en su caso la no existencia de las mismas. − En los casos de agresiones sexuales en mujeres que no han tenido previamente relaciones, resulta de interés hacer constar la posible existencia y localización de los desgarros himeneales, que ponen de manifiesto la existencia de penetración. − Tomar hisopo de genitales externos antes de realizar cualquier exploración manual o con espéculo. − En caso de restos de sangre brillantes, recoger con hisopo para determinar su origen (vulva o vagina). − Tacto bimanual: para determinar tamaño, forma, consistencia y movilidad uterina, así como la posible existencia de masas ó dolor anexial. − Examen con espéculo Paredes vaginales para signos de lesiones. Si se encuentran cuerpos extraños o pelos, recoger. Signos vitales: presión sanguinea, temperatura, FC y FR. Manos: lesiones, ataduras en la muñeca. Antebrazo: lesiones de defensa Parte superior del brazo y axila: hematomas si han sido atados de manos Rostro: Sangrado nasal; hematomas en mandíbula u órbita; inspección oral: lesiones,petequias en paladar blando. Visualización del canal endocervical. Es sobretodo relevante en casos de dolor uterino o vaginal post agresión, sangrado vaginal o sospecha de cuerpo extraño en la vagina. En agresiones que ocurrieron hace más de 24 horas pero menos de 96 horas, usar el espéculo para tomar hisopo del canal endocervical (para semen). Si la VVS no lo permite, tomar una hisopo vaginal ciego. Oreja, area detrás (moratones si se ha golpeado), Cuero cabelludo (hematomas por golpes, caida de cabello por tirones) Cuello: Hematomas indican que ha habido amenaza para la vida debido a estrangulamiento. Espalda y pecho: Buscar hematomas. El pecho es una zona de frecuentes heridas a VVS. Buscar moratones o mordidas. Abdomen. hematomas, abrasión o laceración. Realizar palpación abdominal par excluir traumatismo interno o detectar embarazo, Muslo, rodillas, pies (paciente recostado/a). Buscar lesiones en tobillo para signos de atadura. −
−
−
Exploración anal en posición lateral izquierda. Observar hematomas, laceraciones o abrasiones. Tacto rectal si se sopecha inserción de cuerpo extraño en el canal anal. Proctoscopia en casos de dolor o sangrado anal severo post asalto o presencia de cuerpo extraño en el recto. Documentar la fase de desarrollo del/la niño/a (anexo 14: estadios de Tanner) y buscar signos de lesiones en los pechos. Examen Gineco anal En niñas examinar: Monte de venus, Labios mayores y menores, Clitoris , Uretra, Vestibulo vaginal, Hymen, Fosa navicular, Horquilla posterior. El expediente Clínico en Menores Expediente Clínico Lo que NO debe faltar Historia Clinica Información esencial: Nunca usar espéculo ya que es muy doloroso y puede provocar lesiones severas. Tampoco exploración digital ni anoscopio. La zona de más probable lesión por penetración es entre las 4 y las 8 horas si se sobreimpone un reloj Última vez del abuso, Primera vez del abuso, Amenazas, Tipo de abuso, Falta de apetito, Lesiones o dolor, Dolor vaginal o anal, sangrado y/o secreción después de la agresión, Dificultad o dolor con la defecación, Incontinencia urinaria o fecal En niños examinar: Glande y frenillo, Uretra, Escroto, Testibulos y epidídimo Región inguinal, Perineo. Zona anal: posición lateral. Examinar Fecha de la última regla, Detalles de la actividad sexual anterior Tejidos del margen anal, Canal ano‐rectal, Region perianal y gluteos. Ducha o baño desde el último asalto. Exploración Física: Talla y peso Hematomas, quemadas, erupción en la piel (localización, tamaño, forma y color). Golpes en parte posterior de la cabeza Explorar de manera sistemática todas las partes descritas en la figura y registrar. (VER PICTOGRAMAS EN ANEXO 15) Pruebas de Laboratorio Boca y faringe: petequias del paladar o de la parte posterior de la farigne. −
Signos de uso de fuerza o defensa: sobretodo alrededor del cuello y en las extremidades −
Prueba de embarazo (si no cuenta con pruebas use Prueba verbal de Embarazo, ver anexo 13) Infecciones de transmisión sexual: o
Gram y Cultivo gonorrea: inicial y a los 7 días. −
o
Sífilis (VDRL o RPR): serología inicial y a las seis semanas. o
TPHA para confirmación de Sífilis. o
VIH: inicial, a los 3 y 6 meses. o
Hepatitis B (HBsAg y Core total): serología inicial y a las seis semanas. o
Frotis citológico para tricomonas, Genitales Semen Hisopo de algodón y portaobjetos de microscópio Pelo Comparación con Contenedor pelo púbico o de esteril cuero cabelludo de la VVS Hematología o Hb/Ht (Importante obtener resultado de Hemoglobina antes de iniciar tratamiento antirretroviral) Toma de muestras de evidencia médico‐legal Localización Material Equipamiento Ano (recto) Semen Hisopo algodón microscópio de Hisopo de algodón y porta y objetos; no usar lubricante Lubricante Hisopo algodón de Drogas Tubo apropiado Toma de 10ml de sangre venosa DNA(víctima) Tubo apropiado Toma de 10ml de sangre Sangre Ropa Toma de muestra Material extraño Bolsas de papel adherido (sangre, (su estado pelo, fibras, ayuda a semen) probar si se ha usado la fuerza) Secar el hisopo después de la toma Usar un hisopo y un portaobjetos diferente para recoger material de cada localización (genitales externos, vagina y cérvix). Lubricar el espéculo con agua. No usar lubricantes Cortar aproximadamente 20 cabellos y colocarlos en un contedor estéril. Peinar el perine. Si hay secreciones, dejar secar al aire y guardar en bolsa de papel boca Los ítems húmedos se deben guardar separadamente cada uno en una bolsa Uñas Semen Hisopo de algodón, contenedor estéril (para lavados bucales o dientes) Tomar muestras con hisopo de uno o varias localizaciones de la boca. Para obtener una muestra de lavado bucal, enjuagar la boca con 10 ml de auga y recoger en un contenedor estéril DNA (víctima) Hisopo algodón Piel, sangre fibras (del asaltante) Palillo estéril o similar o bien tijera o cortauñas de Usar el palillo para tomar material de debajo de las uñas o bien cortar las uñas y guardarlas en un contenedor estéril Tampones, compresas Material externo Contenedor (ej. Semen, estéril sangre, pelo) Piel Semen Hisopo algodón Saliva Hisopo (localizaciones de algodón besos o mordidas), sangre Prevenir y tratar problemas psicologicos Tomar si se ha uysado durante o después de penetración oral o vaginal de de Toma de hisopo de localizaciones donde puede haber semen Dejar secar el hisopo después de tomar la muestra Material externo Hisopo o pinzas (hierba, pelo del assaltante, pelo enmarañado) Poner el material en contenedor estéril (sobre, botella) Orina Drogas Tomar 100 ml de orina Contenedor estéril Pasos: 1. Uso de soluciones endovenosas por dehidratación o si Presión diastólica esta debajo de 60 mm de Mercurio, luego referencia a hospital 2.Lesiones leves como cortes, hematomas, heridas superficiales: tratar in situ mediante limpieza y lavado: cloruro de sodio 0.9% empezando por las más limpias y progresivamente avanzando a los más sucias. o Quitar la sucidad, materia fecal o tejido desvitalizado o dañado. 3. Cortes limpios: suturar en las 24 primeras horas. Después de este tiempo, deben cerrar por segunda intención. Cortes contaminados: No suturar. Administrar antibióticos para prevenir infección. 4. Hemorragia vaginal: Limpieza y sutura de las heridas que provocan hemorragia. 5. Tratamiento análgesico, ansiolitíco o hipnotico y Dosis de antitetánica (cuando proceda) o
Prevención y manejo del Embarazo ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Tratamiento Médico −
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OBJETIVOS: Tratar las lesiones provocadas por el ataque Prevenir la ocurrencia de embarazo Prevenir y/o tratar Infecciones de Transmisión sexual Dar profilaxia antirretroviral post exposición e inmunizar para tétanos y hepatitis B La decisión de la anticoncepción de emergencia debe tomarla la paciente. Interrumpe el ciclo reproductivo de la mujer al inhibir la ovulación y bloquear la Fertilización. No tiene consecuencias en un embarazo ya existente. A. Dentro de los Primeros 5 dias después de la agresión/abuso. Indicaciones: Administrar sistematicamente a toda mujer en edad reproductiva si no esta embarazada. . Tabla 3: Anticoncepción de Emergencia Primera elección Principio activo Progestageno1 formulación Levonorgestrol 0.75 mg, B. Despues de los Primeros 5 dias de la agresión/abuso −
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Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Número de tabletas que se deben tomar y repetir 12 horas más tarde 1 Norlevo (75 mg) Alternativa Progestageno+ Estrogeno2 La anticoncepción de emergencia no es efectiva. Descartar embarazo. Si está embarazada, descubir fecha de concepción.Ofrecer control prenatal y soporte psicológico. 0.125 hasta 0.25 mg de 2 levonorgestrol o bien norgestrol más 0.05 mg (50 µg) de etineilestradiol Objetivos: −
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Realizar profilaxis de manera sistemática a toda VVS para cubrir gonorrea, clamydia, Tricomoniasis y sífilis en posible incubación. En cambio, tratar gardenella cuando se dispone de los resultados. Tener en cuenta que un resultado de ITS negativo no excluye infección si la agresión fue reciente ya que el periodo de incubación de muchas ITS es largo. Tratamiento de Herpes genital (cuando las violaciones son repetitivas) Tratamiento o prevención de ITS en adultos o adolescentes ITS Fármaco Administración y dosis Gonorrea Ciprofloxacino o Ceftriaxona o 500 mg via oral dosis única si hay embarazo administrar en segundo trimestre de embarazo Cefixima 500 mg IM dosis única Efectos secundarios de medicamentos: −
Nauseas: comer algo antes de la toma, Vómitos: si se dan en las 2 horas de tomar la píldora, repetir la dosis. Después de 2 horas no es necesario tomar una píldora extra. − Dolor en mama. − Raramente sangrado puntual o tipo menstruación. Contraindicaciones: no existen 400 mg vía oral dosis única Chlamydia Azitromicina o 1 g vía oral dosis única Doxiciclina 100 mg vía oral 2 veces al día durante 7 días. No administrar en embarazo Trichomonas y Metronidazol vaginosis bacteriana Tinidazol o Eritromicina 1 g vía oral cada 12 horas durante 1 día 500 mg oralc/6 hrs. Por 7 dias En caso de embarazadas Sífilis Trichomonas y Metronidazol o Tinidazol vaginosis bacteriana 2 g vía oral doisis única o 1 g vía oral cada 12 horas durante 1 día. Si hay embarazo administrarlo en segundo trimestre de embarazo Herpes Genital Sífilis Penicilina benzatínica o 2.4 millones IU IM dosis única 500 mg vía oral cada 6 hrs durante 15 días 2 g vía oral doisis única o Penicilina benzatínica o 2.4 millones IU IM dosis única Eritromicina 500 mg vía oral 4 veces al día durante 14 días Aciclovir 400 mg 1 tableta 3 veces al dia por 5 dias Eritromicina Herpes Genital Aciclovir 400 mg 1 tableta 3 veces al dia por 5 dias Profilaxis y tratamiento de ITS en Menores Si se usa Eritromicina, indicar 1 tableta de Ranitidina en la noche mientras dure el tratamiento. ITS fármaco Administración y Dosis Tratamiento o prevención de ITS en embarazadas o adolescentes embarazadas Gonococo Ceftriaxona 125mg, por vía intramuscular en dosis única ITS Fármaco Administración y dosis Gonorrea Ceftriaxona o 500 mg IM dosis única Cefixima o 400 mg vía oral dosis única Eritromicina o 500 mg vía oral 4 veces al día durante 7 días Chlamydia Cefixima 8 mg/kg (máximo, 400 mg/kg), por vía oral en dosis única Chlamydia trachomatis Azitromicina 20 mg/kg (máximo, 1g) por vía oral en dosis única Eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6 horas, por vía oral, 10‐14 días Amoxicilina o Azitromicina 500 mg vía oral 3 veces al día durante 7 días Tricomonas vaginales y vaginosis bacteriana 1 g vía oral dosis única Metronidazol Tinidazol o 15 mg/kg día, cada 8 h, por vía oral, 7 días Profilaxis antirretroviral Evaluar el tipo de agresion y la indicacion de profilaxis. El tipo de postexposicion : Probada: penetración anal o vaginal. ⇒ PPE indicado −
Posible: penetración oral con eyaculación; acto desconocido; la VVS ha mordido el asaltante o ha sido mordida por él y, en los dos casos, presencia de sangre en la boca. ⇒Evaluar PPE − No riesgo: besos, penetración digital o penetración por objeto extraño en la vagina, ano o boca; eyaculación en piel intacta. ⇒ NO hay indicacion de PPE El riesgo de transmisión aumenta: adultos (combivir) lamivudina Embarazo y lactancia AZT+3TC zidovudina (combivir) lamivudina tab 150mg veces al día 300 mg 1 tab 2 veces al día 56 150 mg PEP en menores de 2 años −
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Si hay sangre presente Si el agresor o la VVS tiene una ITS Si la víctima tiene lesiones anales, vaginales o orales Si hubo eyaculación En violaciones múltiples o con múltiple penetración Peso Fármaco Presentación posología Número botellas de 240 ml Pauta: −
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Inicio dentro de las primeras 72 horas después de la agresión. Duración 28 días. Si no acepta PEP, referencia con Psicología. Seguimiento: en 6 dias y cada semana. Administrar antieméticos si aparecen náuseas. Contraindicación: o No contraindicado en embarzao o Riesgo de anemia en gente que ha tenido anemia previamente: Evaluar cambio del tratamiento si hemoglobina <7 g/l o hematocrito <30% − La PEP no debe estar condicionada a la aceptación de realizarse el test del VIH. PEP en adolescentes y adultos Peso > 40 kg y AZT+3TC Fármaco zidovudina Presentación tab 300mg posología 1 tab Número de caps/tab 2 56 5‐9 kg AZT Jarabe 100 mg/ml 160 mg/m2=7.5 ml dos veces al día 1 3TC Jarabe 100 mg/ml 4 mg/kg=2.5 ml 2 veces al día 1 NOTA: Una botella de jarabe no puede estar abierta más de 15 días. PEP en mayores de 2 años Peso Fármac
o Presentación posología Número botellas 240 ml Más de AZT 9 kg Jarabe 100 mg/ml 160 mg/m2=7.5 ml dos veces al día de 3TC Jarabe 100 mg/ml −
4 mg/kg=2.5 ml 2 veces al día −
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AZT y 3TC separados ya que el combivir no se puede cortar. Profilaxis Tetánica ‐ Siempre vacunar en caso de violación. −
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La necesidad de profilaxis frente al virus de la Hepatitis B se valorará individualmente. Realizar immunización según el estado vacunal. Administración intramuscular en el deltoides en adultos y en el muslo en niños/as. No contraindicada en embarazo. Se puede administrar simultaneamente a la vacuna tetánica. Administrar lo antes posible ya que puede influyr en la enfermedad si se administra en los tres primeros meses después de la agresión. Si vacunación incompleta o desconocida: pauta 0‐1‐6 meses . Para niños/as <5 años, es preferible DTP (determinar esquema de vacunación) Para niños/as >5 años, es preferible Td (Determinar esquema de vacunación) Administración de vacuna antitetánica y immunoglobulina antitetánica Herida limpia y Vacuna antitetánica Estado vacunal Recomendación No vacunado/a o desconocido Pauta rápida: 0, 1, 2 meses Otras lesiones < 6 horas o herida menor (número dosis) Vacunación de hepatitis B Vacunación incompleta Completar la vacunación. Vacunación completa No es necesario revacunar. de TT1 TIG TT TIG No segura o <3 dosis Si No Si Si Uso de Ansiolíticos y Antidepresivos 3 o más dosis No,a no ser No que la última dosis fuera hace más de 10 años BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM) No,a no ser no que la última dosis fuera hace más de 5 años −
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No se recomiendan para tratar el sindrome de estrés post‐traumático. Indicado solamente en la crisis cuando el paciente está tan agitado que no es posible realizar el exámen físico. Adulto: 10 mg Niño/a: 0.5 mg/kg Si es necesario se puede repetir en 30‐60 minutos Profilaxis Hepatitis B INHIBIDORES DE HYDROCLORURO) LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (FLUOXETINA −
En caso de que la paciente cumpla criterios clínicos de un Trastorno depresivo de moderado a severo según Criterios Diagnósticos de la Guía de clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento CIE‐10 o exista riesgo suicida referirla a un hospital para ser atendida por psiquiatra o medico con capacidad de manejo de antidepresivos. − Antidepresivos recomendados: Fluoxetina 20 mg día. . Explorar la existencia de: −
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Síndrome del trauma de violación: fase aguda (desde la violación hasta 2 o 3 semanas después) y fase a largo plazo Desorden de estrés postraumático: con pensamiento invasivos (recuerdos vividos, pesadillas, pensamiento recurrentes) y evasión (adormecimiento, aislamiento voluntario, intelectualización del acontecimiento, uso de drogas y alcohol, Fobias sociales Uso frecuente o abuso de drogas Conductas suicidas Si hay intento suicida es necesario el ingreso y manejo intrahospitalario •
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Material ingerido es un poderoso cáustico (álcali o ácido). La sustancia ingerida causa depresión neurológica en corto tiempo. b) Lavado gástrico: Debe ser considerado un medio secundario de remoción de un tóxico. Se debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca o en pacientes con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efectúa dentro de la primera hora después de la ingestión. En el paciente consciente se debe introducir una sonda naso gástrica gruesa (32‐36 F). Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por vía nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicación se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solución salina isotónica con el medio interno del paciente. Volúmenes mayores podrían facilitar la distensión gástrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gástrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorción del tóxico. No es necesario agregar aditivos al líquido de lavados. Información y Referencia de VVS INFORMAR SOBRE: Indicaciones para el uso de Sonda Naso gástrica −
Indicaciones : En caso de Intoxicaciones post violación: −
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Emesis y lavado gástrico: El método más importante para prevenir la absorción es remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la evacuación gastrointestinal es más efectiva si se hace poco después de la ingestión, algunas drogas pueden permanecer en el estómago hasta 48 horas después de ella. Por eso, salvo contraindicaciones específicas, se debe efectuar una pronta evacuación gástrica por emesis o lavado. Independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gástrico. La inducción mecánica del vómito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es útil en el caso de los cuerpos extraños. a) Contraindicaciones absolutas: •
Compromiso de conciencia. −
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Signos y sintomas de infección de las heridas; explicar importancia de maneter las lesiones limpias. Necesidad de abstenerse de relaciones sexuales hasta que el tratamiento o la profilaxis de ITS haya finalizado y hasta que la pareja sexual haya sido tratada (si es posible). Síndrome postraumatico y el rango de sintomas psicologicos y de comportamiento que puede experiementar. La agresión sexual es un delito y que tiene derecho a denunciarlo. Derechos legales y de cómo puede ejercerlos. Valorar su seguridad. Si no puede volver a casa, derivar a un albergue. Enfatizar la importancia del seguimiento a las 2 semanas, 3 y 6 meses. REFERENCIAS según necesidades a: o
o
Centros de víctimas de violación, Albergues Consejería pre y post‐prueba, Ayuda legal Visita a los 7 días
o
o
Grupos de auto ayuda Oficina de atención a la Victima del Instituto de Ciencias forenses −
Valorar estado emocional y mental. Visita a los 6 meses
Seguimiento OBJETIVOS Evaluar la eficacia del tratamiento administrado y cicatrización de lesiones Buscar signos de embarazo −
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Seguimiento al Control del embarazo (si fuera el caso) Finalizar esquema de Vacunas para Hepatitis B Valorar estado psicológico: Trastorno depresivo, Trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad Ideación o intento suicida −
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Evaluar estado psicológico Continuar vacunación Ofrecer consejería adecuada y referir Atención y Tratamiento de VVS que acuden Tarde −
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a. Principios importantes −
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Examinar lesiones, retirar puntos si fuera necesario Comprobar si ha seguido los tratamientos indicados. Obtener cultivos y muestra de sangre para estado de ITS, sobretodo si no se administraron antibióticos profilácticos en la primera visita. Discutir los resultados de los tests realizados Test de embarazo si está indicado. Recordar a la VVS que debe regresar en un mes par vacunación de hepatitis B, test del VIH a los 3 y 6 meses. −
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Visita a los 3 meses
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Test del VIH con consejería pre y post‐prueba. Discutir resultados. Valorar estado emocional y mental. Test del VIH con consejería pre y post‐pruebaValorar estado psicológico.Trastorno de estrés Valorar embarazo Discutir resultados Toma de muestra de sangre para serología de sífilis si anteriormente no recibió antibióticos profilácticos. Llenar expediente clínico de Primera visita Realizar pruebas de serología Antiretrovirales para PEP: se administran en las 72 primeras horas del asalto. Anticoncepción de emergencia: se administran en las 120 primeras horas del asalto. Profilaxis de ITS: detectar enfermedad existente como síflis, enfermedad inflamatoria pélvica (según resultados de laboratorio) Vacunación antitetánica: si no hay enfermedad, vacunar. Vacunación hepatitis B: si no hay enfermedad, vacunar. Tratamiento psicológico independientemente de cuando se dió el asalto B. Abordaje Psicológico ABORDAJE PSICOLÓGICO A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL 1.
Abordaje por personas no especializadas en psicología o psiquiatría ii. NO contar su propia historia, NO ignorar hechos o De no ser una persona especializada en el área de psicología o psiquiatría, se recomienda que el personal encargado del abordaje tome en cuenta los parámetros anteriores y los Siguientes: • Que la persona que realiza el abordaje sea sensible a este • tipo de atención. • Disponer de suficiente tiempo para brindar la atención. • No se debe mezclar juicios de valor personales durante el • abordaje. • El personal debe prestar atención digna y respetuosa. • El tono de voz debe ser suave y modulado. • Utilizar lenguaje claro y sencillo durante todo el abordaje. • No conducir el diálogo con morbosidad. • No culpar a la víctima de lo sucedido. • Respetar la decisión de la víctima de presentar o no denuncia legal contra el atacante. sentimientos, NO juzgar ni “tomar partido”, NO “revictimizarla”, “Evitar el contacto físico”. 2.
i.
Establecer recursos personales (internos), recursos sociales (externos), riesgo de mortalidad o daño físico. ii.
Examinar futuro inmediato: decisiones inminentes, que satisfagan necesidades inmediatas (para esta noche, este fin de semana). iii. Formular preguntas abiertas, Pedirle a la persona que sea concreta. iv.
NO formular preguntas cerradas (si/no), NO permitir abstracciones continuas, NO ignorar los signos de peligro: auto agresiones, intentos suicidas u homicidas. 3.
Primeros Auxilios Psicológicos (P.A.P) El personal de salud brindará P.A.P si la VVS presenta signos de alteración emocional Analizar junto con la VVS, las posibles soluciones del problema. i.
Examinar qué es lo que la VVS puede/ podría hacer ahora. ii.
Estimular la inspiración súbita, Abordar directamente los obstáculos, establecer prioridades. (gritar, llorar, agredir) que impiden la realización de la exploración Clínica. iii. Proponer alternativas: necesidad de la exploración física y explicación de los procedimientos médicos a realizar. Pasos: 4.
1.
Examinar las dimensiones del problema: Realizar el contacto con la VVS ayuda que se le brindará en el Centro de Salud. i. Establecer una relación de confianza con la VVS: invitarle a hablar, escuchar Dar a conocer el consentimiento informado y la necesidad de que aprueba la cuidadosamente los hechos 5.
y cada procedimiento que se realiza. sentimientos, sintetizar y reflejar los hechos y sentimientos, realizar declaraciones empáticas, comunicar aceptación, demostrar interés por comunicarse. Acompañar a la VVS con la persona que dará la atención médica. Explicarle 6.
Asegurar la referencia a psicología y/o psiquiatria. 7.
Importancia de la atención psicológica posterior a la crisis Para lograr los más altos niveles de recuperación es importante continuar con la atención psicológica por personal especializado, ya que se debe crear el plan terapéutico a seguir donde se facilitará la catarsis, se disminuirá la culpabilidad de lo sucedido y se localizará el apoyo familiar que la persona necesita para superar el hecho e integrarse a una vida normal y productiva. 3. Consecuencias psicológicas así como no hay una víctima típica, tampoco hay una reacción típica a la violencia sexual. Los efectos psicológicos varían considerablemente de persona a persona. Y hay que recordar que son reacciones normales a una situación anormal. Que pueden provocar psicopatología en personas susceptibles de padecerla. En términos generales el abuso sexual debe sospecharse en personas que presentan problemas de Salud, particularmente repetitivos tales como: • Síndrome del trauma de violación • Trastorno de estrés postraumático • Fobias sociales (especialmente en víctimas de violencia • marital o violación por citas amorosas) • Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos y/o depresivos • Trastorno Depresivo moderado a severo • Trastornos disociativos • Trastorno psicótico agudo • Uso frecuente o abuso de drogas • Conductas suicidas • A mediano y largo plazo las víctimas pueden llegar a quejarse de lo siguiente: • Dolores crónicos de cabeza • Fatiga • Alteraciones del sueño (pesadillas o recuerdos del pasado) • Nauseas recurrentes • Desórdenes alimentarios • Dolor menstrual • Dificultades sexuales En adultos que han sobrevivido al abuso sexual durante la niñez, los síntomas son frecuentemente una extensión de aquellos detectados en niños y podrían incluir: •
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Depresión Ansiedad Desorden de estrés postraumático Distorsiones cognitivas Sufrimiento emocional exteriorizado Dificultades interpersonales Dificultades sexuales 4. Síndrome de trauma por violación Muchas víctimas de abuso sexual sufren el síndrome del trauma postviolación, definido como: “El modelo de respuesta de estrés de una persona que ha sido objeto de violencia sexual”. Este síndrome se puede manifestar mediante síntomas somáticos, cognitivos, psicológicos y/o del comportamiento, y usualmente consiste en dos fases: la fase aguda y la fase a largo plazo. La fase aguda es un período de desorganización. Inicia inmediatamente después de la violación y persiste durante dos a tres semanas aproximadamente. En esta fase la persona generalmente experimenta emociones fuertes y puede presentar síntomas físicos. Las respuestas emocionales pueden ser expresadas o controladas. Ejemplo: llanto y sollozos, sonrisa y risa, calmada y muy controlada, respuesta afectiva disminuida. Las emociones pueden ser expresadas como ira, temor o ansiedad. Algunas personas pueden expresar sentimientos de shock y adormecimiento; otros pueden enmascarar sus sentimientos y actuar como si todo estuviera bien. La reacción aguda tiene sus raíces en el temor a heridas físicas, mutilación o muerte. Una vez que las víctimas se sienten seguras de nuevo, pueden comenzar a experimentar: • Cambios de humor • Sentimientos de humillación • Degradación • Vergüenza • Culpa •
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Sentimiento de indefensión Desesperanza Ira Deseos de venganza Temor a un nuevo asalto En la fase a largo plazo lo siguiente es la reorganización y comúnmente se inicia de dos a tres semanas después de ocurrido el evento. En este momento la persona comienza a reorganizar su estilo de vida; que puede ser de adaptación o inadaptación. Las reacciones en esta fase varían considerablemente de persona a persona, dependiendo de: • La edad de la o el sobreviviente • Su situación de vida • Las circunstancias que rodearon la violación • Características específicas de su personalidad • La respuesta de personas que le apoyan •
Generalmente las(os) víctimas inician cambios en su estilo de vida, tales como mudarse de residencia, cambiar el número de teléfono, pedir no aparecer en las guías telefónicas y algunas personas deciden irse al hogar de algún familiar o amigo en el interior o exterior de la república. •
Otras personas presentan dificultades en el desarrollo de sus labores en el hogar, estudios y trabajo. Posiblemente presentan fobias, tales como: temor a las multitudes o a estar solos; esto también depende del lugar en donde ocurrió la violación. Otros problemas comunes que se presentan como secuelas son la disfunción sexual o cambios en la vida sexual de la persona. Frecuentemente la persona puede terminar una relación existente con una pareja íntima. Algunos de los problemas sexuales que las mujeres pueden presentar después de la agresión son: • Aversión sexual • Recordar lo vivido en la violación durante su relación sexual • Vaginismo • Disfunción orgásmica Toda(o) víctima de violación sexual, sin importar su sexo sufre de una psicopatología. Es susceptible de descubrir que cualquier nueva victimización alterará su trauma y puede complicar su recuperación. Es común que las víctimas de violencia sexual desarrollen síntomas de desorden por estrés postraumático. El más común es el que padecen las personas que fueron amenazadas con armas y/o fuerza extrema física, en aquellas violadas por extraños o en casos donde se ocasionaron heridas físicas. Los síntomas se pueden manifestar como pensamientos invasivos y evasión. Los pensamientos invasivos (invaden) hacen revivir la experiencia e incluyen: • Recuerdos vividos • Pesadillas • Pensamientos recurrentes que permanecen en la mente Los síntomas de evasión incluyen: • Sentimientos de adormecimiento • Aislamiento voluntario de la familia, amigos y conocidos • Intelectualización del incidente • Distracciones • Aumento del uso de drogas o alcohol • Involucrarse en conductas de alto riesgo • Evitar lugares, actividades o personas que les recuerden la agresión Otros síntomas comunes incluyen: • Disociación • Hipervigilancia • Irritabilidad • Arranques emocionales C. Consecuencias Sociales Así como no hay una víctima típica, desde el punto de vista social, tampoco hay una reacción típica a la violencia sexual. Las consecuencias sociales pueden ser diversas; variando considerablemente de persona a persona, limitando el desarrollo integral como persona, familia y sociedad. En términos generales el abuso sexual debe prevenirse y sospecharse en personas que presentan problemas de salud y conductas negativas. Los factores del ambiente social como las condiciones de educación y analfabetismo; el empleo y desempleo; la vivienda y callejización; jugador apostador; el uso y abuso de tabaco, alcohol y otras drogas; condiciones económicas; discriminación étnica racial y los estilos de vida; la inactividad o excesiva actividad física y mental, guardan relación con las conductas sexuales de alto riesgo. ABUSO SEXUAL E INCESTO EN NIÑAS Y NIÑOS El abuso sexual es cualquier actividad encaminada al sometimiento o victimización de las niñas, niños y adolescentes, para proporcionar placer sexual, estimulación o gratificación a un adulto o joven abusador, aprovechándose para ello de su superioridad y su poder. Existe entre el abusador y la victima una asimetría de poder y algún tipo de autoridad del abusador sobre esta. Cuando la persona que perpetra el abuso sexual es un familiar de la victima, la situación se denomina incesto. Existe también el abuso sexual sin contacto, cuando se dan comportamientos que no implican contacto físico, pero que repercuten en la salud mental de las victimas. Incluye exhibirse frente a la niña o niño con fines sexualmente insinuantes, masturbarse en su presencia, obligar a la niña o niño a mostrar su cuerpo, producir material pornográfico con el niño o la niña, mostrarle material de contenido sexual pornográfico, espiarla/o mientras se viste o se baña, dirigirle comentarios seductores o sexualmente explícitos y realizar llamadas obscenas. Cuándo se aborda el abuso sexual y el incesto se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos. Se da dentro de una cultura patriarcal en la que el hombre es considerado superior. Se deben analizar los roles sexuales tradicionales y el poder real del agresor sobre la victima. Se debe ubicar la responsabilidad en el agresor y no en la victima. Todos los miembros de la familia se ven afectados, pero sobre todo la madre y el niño o niña abusada. Produce alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales a corto, mediano y largo plazo. Se produce una sexualización traumática. Si es un familiar del niño o niña, ella o él se sentirá traicionada/o y obligada/o a hacer silencio. La responsabilidad absoluta del abuso sexual o del incesto, es exclusivamente del abusador, porque lo hace desde su posición de superioridad física, mayor desarrollo, maduración y experiencia, aprovechando la ingenuidad, la desigualdad, inmadurez e inexperiencia del niño, niña o adolescente. El National Center of Child Abuse and Neglec, en 1978 define el abuso sexual como “los contactos e interacciones entre un niño/a y un adulto, cuando el adulto (agresor) usa al/a la niño/a para estimularse sexualmente, al niño, niña o a otras personas. El abuso sexual puede también ser cometido por una persona menor de 18 años, cuando esta persona es significativamente mayor que el niño/a (la victima), o cuando el agresor esta en una posición de poder o control sobre otro menor”. El abuso sexual con contacto, es aquel que involucra el contacto físico con la boca, los pechos, los genitales, el ano, o cualquier otra parte corporal u objetos. Este abuso incluye tocar, acariciar, así como la penetración genital, anal u oral con el fin de que dicho contacto produzca la excitación o satisfacción sexual del abusador o la estimulación sexual a la niña o al niño. CONTEXTO DEL ABORDAJE El tratamiento individual o grupal, debe darse a la niña o niño agredido y a la madre. Este tratamiento depende de la situación de la victima, muchas veces el abuso es detectado tardíamente, cuando la victima esta en edad adulta o en la adolescencia, luego de descubrir trastornos de la conducta. El abordaje dependerá de las necesidades específicas de la victima y de la severidad de las secuelas dejadas por la situación traumática. El abordaje se centra en establecer una comunicación confiable con la victima, para encontrar un espacio en el que pueda, en un ambiente protegido entender e integrar aquella experiencia que altera su vida, su seguridad, su desarrollo, su confianza en si mismo y en los demás, sobre todo cuando el agresor es un familiar. Se debe tomar en cuenta la edad, el sexo, la comprensión y expresión verbal, la madurez emocional, si fue intrafamiliar o extrafamiliar y, se debe abordar en su dimensión física, emocional y comportamental las consecuencias del abuso. Se debe trabajar para que la victima recupere la confianza en si misma y aprenda a relacionarse de manera adaptativa con otros adultos y con sus pares. ADEMAS….. Asegurar que el abuso no continuará. Establecer un clima y un proceso de confianza que le haga sentir al niño o niña que existe la disposición de ayudarlo/a y que puede contar con nosotras/os. Fortalecer los afrontamientos positivos de la niña o del niño y trabajar aquellos que no le son beneficiosos para su desarrollo futuro. Trabajar el miedo, la culpa, la vergüenza, la confusión. Tratar alteraciones de la conducta sexual de la niña o del niño, que pueden ser secuela del trauma, explicándole y aclarando sus dudas al respecto. Se debe aclarar a la victima donde esta la responsabilidad de lo ocurrido. Favorecer el desahogo y la comunicación de las experiencias vividas para resignificarlas y modificar los pensamientos distorsionados en relación al abuso sufrido, sobre todo la culpa y la vergüenza. Mostrar empatía y comprensión a los sentimientos y a las experiencias traumáticas vividas por la víctima. Se debe creer en la historia contada por la victima. Adaptar los procedimientos a la edad y características del niño o de la niña. Fortalecerle la autoestima y la visión sobre si mismo. Modificar conductas que son nocivas para la niña o el niño. Esclarecer a la niña o al niño los límites de sus zonas privadas, para que recupere el control sobre su propio cuerpo. Control del cuerpo mediante la relajación muscular. Esclarecer en la niña o el niño su capacidad para expresar lo que desea y lo que no desea. Con la madre se recomienda: Hablar con la niña o el niño sobre los secretos, esto es importante por el hecho de que ha aprendido a callar. 
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Fortalecer las habilidades de afrontamiento. 
Reforzar los valores y la confianza de la niña o del niño en sí misma/o y en los demás. 
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Trabajar con la niña o el niño sobre sexualidad y abordar aquellas ideas distorsionadas por el abuso. 
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Los indicadores que nos deben hacer sospechar abuso sexual son los siguientes: 
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DE ABUSO SEXUAL INDICADORES DE SOSPECHA /
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Cambios de conducta repentinos en la niña o el niño Cambios en el rendimiento escolar Problemas afectivos como ansiedad y depresión Culpa, vergüenza y aislamiento extremo Regresión en las conductas, enuresis Retraimiento e inhibición Poca relación interpersonal con sus compañeros Fugas de hogar, intentos de suicidio, uso de drogas y alcohol Autolesiones Conocimientos y conductas sexuales inadecuadas para su edad Miedo a las personas en especial al abusador Alteraciones del sueño como pesadillas, terrores nocturnos, dificultad para dormir Otros. Conocer las necesidades de las madres Proporcionarles terapia para que puedan hablar sobre lo ocurrido y como se siente al respecto. Abordar los problemas de su propia victimización. Establecer un clima y un proceso de confianza que le haga sentir a la madre que existe la disposición de ayudarla y que puede contar con nosotros. Fortalecer los afrontamientos positivos y trabajar como se sitúa frente a lo sucedido. Trabajar el miedo, la culpa, la ira, la confusión y la responsabilidad del abuso para dejarla claramente situada en el agresor y no en la victima. Permitirles aclarar lo que sucedió. Ayudarles a distanciarse del ofensor. Tratarles como una persona. Facilitarles el recobrar el control sobre su propia vida y pensamientos. Ayudarles a aceptar las experiencias dolorosas y la dinámica abusiva del agresor. Ayudarlas a analizar su relación con el agresor. Ayudarlas a reconstruir los lazos efectivos con la hija o hijo. BIBLIOGRAFÍA 1. Claramunt, María Cecilia. (2003). Situación de los servicios médico‐legales y de salud para víctimas de violencia sexual en Centroamérica. Informe subregional Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, y Nicaragua. San José,Costa Rica: Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Unidad Género y Salud (Serie Género y Salud Pública 14). 2. Federación Internacional de Planificación de la Familia, Renglón del Hemisferio Occidental. (1995). Estrategias para el tratamiento y la prevención de la violencia sexual. 3.
Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar. Decreto No. 97‐96 del Congreso de la República. Guatemala: Programa de Prevención y Erradicación de la Violencia Intrafamiliar, Secretaría de Obras Sociales de la Esposa del Presidente. 4.
Organización Mundial de la Salud. (2003). Guía para la atención médico‐legal de víctimas de violencia sexual. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 5.
Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (s.f.). Protocolo de atención integral a personas afectadas por violencia de género. Guatemala: MSPAS/PNSM. 6.
Sagot, Montserrat. (2000). La ruta crítica de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar en América Latina: estudios de caso de diez países. San José, Costa Rica: Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Programa Mujer Salud y Desarrollo. Anexo 1 Recepcion inicial de la VVS •
(hemorragias, heridas importantes) que requiera intervención de emergencia. •
ANEXOS •
Hasta el momento de la atención por el personal medico, La Psicologa podrá acompañar y dar apoyo a la VVS (Si la Psicologa está disponible) en su defecto esta acción podrá hacerlo el personal de enfermería capacitado. •
No dejar a la VVS sola en la sala de espera. •
Asegurar la atención rápida: corto tiempo de espera y fácil acceso. •
Crear un ambiente agradable y seguro que garantize la privacidad y confidencialidad: hablar en voz baja, moverse lentamente, no dejarla sola. •
Ser imparcial. No juzgar. •
La VVS expresará una serie de emociones y sentimientos. Se pueden conocer algunas maneras de responder a estos en el anexo 1:Emociones de la VVS y actitud delante de estas. •
No someterla a ninguna forma de presión y respetar en todo momento sus deseos. •
Respetar la confidencialidad de la VVS y de sus documentos. •
Tener en cuenta el género y el grupo étnico. •
Informar y preparar a la VVS para la atención médica‐ Psicológica y el seguimiento: es posible que no sea capaz de retener toda la información por lo que es Si esta en riesgo la vida de la VVS implementar medidas de estabilización de signos vitales y referir inmediatamente al Hospital más cercano. Si acude inmediatamente después de la agresión: valorar si existe riesgo vital importante escribirla en papel o contar con el apoyo de un contacto. Culpabilidad Anexo 2: Emociones de VVS y actitud delante de estas Emociones Maneras de responder y ayudas Falta de esperanza Decir: “usted es una persona valiosa” Desesperación Concentrarse en las estrategias y recursos que la VVS utilizaba para sobrevivir. Decir: “Usted no es responsable por lo que le ocurrió. La persona que lo/la asaltó/a es la responsable de la violencia”. No intentar suprimir el sentimiento de culpa inmediatamente ya que ayuda a la VVS a ganar autocontrol. Ayudar a la VVS a enfocar la culpabilidad hacia el atacante. Miedo Enfatizar que ahora está a salvo y seguro/a. Decir: “Esto debe haber sido muy traumático para usted”. Ayudar a encontrar una red de soporte. No decir: “no se preocupe, todo saldrá bien”. Enfatizar los puntos fuertes de la VVS. Escuchar los miedos de la VVS. Ayudar a la VVS a establecer objetivos y priorizar Ayudar a anticipar peligros y planificar su seguridad. Falta de poder, falta de Ayudar a la VVS a ver algo positivo en el futuro, a ganar control, debilidad control sobre su vida, a identificar diferentes fuentes de soporte. Vergüenza Decir: “El honor no se pierde por ser asaltada/o. Usted es una persona con honor”. Decir: “usted tiene opciones y puede escoger su manera de proceder. Insensibilidad Decir: “esta es una reacción normal delante de un trauma grave. Va a volver a sentir de nuevo. Todo a su tiempo”. Flashbacks Decir: “se resolverán con el proceso de curación”. Humor oscilante Explicar que es frecuente y que se solucionará en el proceso de curación Insomnio Decir: “se resolverán con el proceso de curación”. Rabia Negación de lo ocurrido Decir: “me he tomado muy en serio lo que ha dicho. Estaré aquí más adelante por si necesita ayuda en un futuro”. Ayudar a la VVS a experimentar este sentimiento, por ejemplo, diciéndole: “parece enfadado” No intentar minimizar o suprimir este sentimiento No forzar a la VVS a aceptar la realidad con brutalidad. Ansiedad Explicarle que cesará con el uso de técnicas de manejo del estrés apropiadas y explicarle dichas técnicas Impotencia Decir: “parece como si sintiera impotencia. Estamos aquí para ayudarle” Anexo 3: Recomendaciones para una mejor atención −
Informar a la VVS sobre los riesgos de salud y opciones médicas, psicológicas, sociales y legales existentes en la comunidad −
Referir a la VVS al nivel de atención que corresponda. −
Denunciar de manera obligatoria de todos los casos de abuso a menores de edad. ‐Animarlo a que realice su vida normal, retomando tareas que han sido de ayuda en el pasado. Planificar actividades que ocupen a la persona, lo distraigan y ayuden a reforzar La atención a VVS requiere un enfoque integral de aspectos médicos, psicológicos, la confianza en sí mismo. Identificar y reforzar las actividades que ha podido realizar con sociales y legales. Las funciones desde la medicina clínica son: éxito. −
Realizar la anamnesis y el examen clínico _ Tratar de alejar pensamientos pesimistas o preocupaciones exageradas por diferentes −
Evitar el riesgo de ITS y asegurar su tratamiento y prevención; toma de muestras métodos. de aparato genital y de sangre para ITS −
Tratamiento de Urgencia en caso de peligro de muerte y referencia oportuna _ Si existen síntomas físicos, intentar averiguar la conexión entre estos y el estado −
Tratamiento inmediato de las posibles lesiones físicas emocional. Evaluar si pudiera existir otra enfermedad concomitante. −
Proporcionar medicación anticonceptiva de emergencia −
Registrar la información en la historia clínica. −
Emisión del parte de lesiones −
Recoger muestras de evidencia forense para permitir el seguimiento legal o bien _ Aplazamiento de decisiones. Cuando se está muy tenso o deprimido, no es el mejor solicitar la actuación de la medicina forense, a través del juzgado de guardia, y momento para tomar decisiones importantes. colaborar en su trabajo −
situación difícil por las que está atravesando. _ Animar al paciente para que practique métodos de relajación y ejercicios físicos. Asegurar que la cadena de evidencia legal de recolección de muestras forenses permanece intacta. −
Asegurar el seguimiento psicológico −
Estimular, apoyar y asegurar la seguridad del/la VVS durante todo el proceso, respetando su propia evolución. −
_ Búsqueda de alternativas para el enfrentamiento y/o solución de problemas, dada la Mantener la privacidad y la confidencialidad de la información obtenida. _ Es recomendable que tome infusiones calientes por las noches como tranquilizantes. _ Evaluar un posible riesgo de suicidio y tomar la conducta recomendada en estos Casos. ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO Leer todo el consentimiento a la víctima, explicándole que puede escoger cualquier (o ninguno) de los ítems listados. Obtener su firma o huella digital y la firma de un testigo. Mi nombre es X y soy X (cargo profesional). Durante esta consulta, vamos a tomar la historia clínica, exploración física y muestras biológicas. Necesitaré preguntarle detalles de la agresión sexual y conocer en que parte del cuerpo fue asaltado/a para saber donde buscar signos de heridas o pruebas para evidencia forense. La exploración física se realizará en privacidad y respetando su dignidad. Deberá estirarse en la camilla de exploraciones cubierto/a con una sábana. Será necesario realizar una exploración genito‐anal. Para ello deberá doblar sus rodillas y separar las piernas para que pueda visualizar con detalle el área pélvica y las estructuras internas con la ayuda de una lámpara. Usaré guantes en todo momento. Para el canal vaginal utilizaré un especulo. Las muestras del cuerpo y de lesiones se tomarán mediante hisopo. Tomaré muestras de cabello, bello púbico, secreciones genitales, sangre, orina y saliva si es necesario. Necesitaré guardar su ropa como prueba de evidencia forense si se amerita. Debe saber que no todos los resultados del análisis forense pueden quedar a su disposición. Se le tomarán fotografías de las áreas afectadas. respeto y será solamente compartida si es necesario para proporcionar la asistencia que necesito o que requiero. Por todo ello, doy mi autorización a las estructuras sanitarias a realizar lo siguiente: Marcar todas las que apliquen ( ) Historia clínica ( ) Exploración física, incluyendo de la zona genito‐anal ( ) Toma de muestra para diagnosticar problemas médicos ( ) Toma de muestra para evidencia forense ( ) Prescripción de anticoncepción de emergencia ( ) Proporcionar un reporte verbal o escrito a la policía o investigadores (juez) u otras organizaciones ( ) Tratamiento de cualquier condición médica identificada. Fecha: Si usted decide emprender medidas legales o bien si es menor de edad (requerimiento de reporte obligatorio), la información que brinde al personal sanitario que lo/la atiende y los hallazgos de la exploración física serán facilitados para fines de justicia. Esto significa que cualquier cosa que diga al personal sanitario puede que no se mantenga en privado entre el personal sanitario y usted y puede ser discutido con la policía o en el juzgado en un futuro. Para todo ello, necesitamos su consentimiento. Firma del/la paciente (o padres o tutor) o huella digital: …………………………………… (Nombre del personal sanitario) me ha explicado los procedimientos de la exploración, toma de evidencia y declaración de hallazgos delante de la policía y/o juicio. CONFIDENCIAL Yo……………………………… (Nombre del/la paciente) he entendido todos los procedimientos y que la información que facilite será tratada con confidencialidad y Firma de un testigo: Fecha: ____/____/___ Anexo: Prueba Verbal de Embarazo NO 1 2 ¿Ha dado a luz en las últimas cuatro semanas? 1 ¿Ha dado a luz en los últimos 6 meses I ha realizado lactancia materna desde entonces I todavía no ha vuelto su menstruación? 2 SI 3 ¿Su ciclo menstrual empezó en los últimos 10 días? 3 4 ¿Ha tenido un aborto en los últimos 10 días? 4 5 ¿Ha tenido relaciones sexuales consentidas desde su última menstruación? 5 6 ¿Usa un método anticonceptivo de manera regular y continua? 6 Si la VVS contesta NO a todas estas cuestiones, preguntar y buscar signos y síntomas de embarazo. Si el embarazo no se puede diagnosticar clínicamente, dar a la VVS toda ANEXO
la información necesaria sobre anticoncepción de emergencia. Si la VVS responde SI al menos a una de estas cuestiones y no presenta signos de embarazo, dar toda la información necesaria sobre anticoncepción de emergencia. 5: EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD
ANEXO 5: EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD DE VVS −
Amenazas con armas o uso de las mismas. −
Amenazas o intentos de homicidio a la VVS y sus hijos o hijas. −
Amenazas o intentos de suicidio del/la paciente. −
Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia. −
Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalización. −
Amenazas o acoso a pesar de estar separados (si son pareja). −
Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia. −
Agresiones durante el embarazo. −
Abusos sexuales repetidos. −
Comportamiento violento fuera del hogar. −
Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias, adónde va, con quién está o cuánto dinero tiene. −
Aislamiento creciente. −
Consumo de alcohol o drogas por parte del cónyuge. −
Disminución o ausencia de remordimiento expresado por el agresor. −
Considerar la percepción de peligro por parte de la VVS, tanto para ella como −
para otros miembros del entorno familiar. Ante la presencia de este indicador, la −
situación queda definida directamente como de peligro extremo. −
Criterio profesional tras la valoración conjunta (fundamentada en la entrevista y la −
valoración biopsicosocial realizada). ANEXO 6: ENTREVISTA CLÍNICA EN CASOS ESPECIALES Niño/a que se niega a hablar −
Pueden tener dificultades de comunicación. −
Explicarle que no está obligado a hablar y que puede hacerlo más tarde si lo desea. −
El agresor suele ser alguien próximo a la VVS y puede decir que tenía su −
Sin intentar que hable, eplicarle: que entiende que es muy dificil decir algunas −
consentimiento. cosas, sobretodo cuando se ha ejercido presión. VS en grupo Sin dar detalles, recordarle que hay cosas que ningún adulto tiene el derecho de −
hacer a un niño/a. −
Sugerirle que puede verle de nuevo. Adolescente −
−
−
Se encuentran en una situación estresante, a menudo acompañados de psicológica y amenazas. −
−
A veces no revelan el componenente sexual de la agresión. El diagnóstico se hace sentimientos de culpabilidad. por observación de heridas somáticas, a veces considerables, como hematomas, Frecuentemente tienen dificultad en comunicar que ha pasado (no se atreven a fracuras o dislocaciones inexplicables. En todos los hombres que han sufrido usar algunas expresiones o no encuentran las palabras). violencia de cualquier tipo debe evaluarse si hay componente sexual. El clínico debe aceptar las imprecisiones sin jujgarlos y traducir los hechos −
Muchas veces los motivos de consulta y los sintomas presentados no estarán relacionados con la violencia. Los hombres VVS se sienten particularmente culpables si han presentado erección o eyaculación durante una relación sexual anal forzada. Se les debe explicar que no Entre parejas casadas −
Tendencia al aislamiento para evitar los agresores y por presión familiar. Hombres imencionables a términos médicos simples. −
La VVS en general conoce a los agresores por lo que se ejerce mayor presión es un signo de placer sino de estimulación de la próstata. −
Suelen cuestionarse su virilidad ya que creen que no han sido capaces de defenderse. Mostrar soporte a la VVS. Subrayar que nadie tiene derechos sobre su cuerpo y que el matrimonio no le otorga al marido todos los derechos. Mujeres ancianas −
Suelen tener un mayor sentimineto de humillación. −
Si viven solas pueden tender a aislarse. Mujer embarazada Riego de aborto o prematuridad Adulto discapacitado ANEXO 7: CERTIFICADO PARA MENORES Yo, el abajo firmante: (nombre, sin apellidos) Clínico/a (indicar la función): Centro de salud: Certifico, que hoy he examinado (hora, día, hora, mes, año) Como petición de: padre, madre, representante legal, autoridad competente) Menor: nombre La ausencia de lesiones no debe llevar a la conclusión que no hubo ataque sexual. Nacido el: día, mes y año Este certificado se preparó el día: día, mes y año y se entregó a (padre, madre, representante legal) como prueba de evidencia. En (país de origen) Firma del clínico/a Domiciliado en: Anexo Certificado médico para un adulto Durante la consulta, el menor me contó que: repetir las palabras del menor lo más exactas posibles sin buscar interpretarlas. Transcribirlas entre comillas. Pedir lugar, fecha y hora de la agresión. Yo, el abajo firmante: (nombre, sin apellidos) Clínico/a (indicar la función): El menor presenta los signos siguiente: Centro de salud: En la exploración general: describir el comportamiento del menor Certifico que hoy he examinado (hora, día, hora, mes, año) Durante la exploración física: dar una descripción detallada de las lesiones observadas (tipo, forma, dimensión, color y localización), objetos utilizados, erosiones de la piel, rascadas, marcas de mordiscos, estrangulación, inflamación, quemaduras e indicar la localización, extensión y número; estado psíquico y emocional. como petición del/la paciente: señor, señora, señorita (nombre), autoridad competente (nombrar) Durante la exploración ginecológica: lesiones traumáticas, signos de desfloración reciente o previa en (país de origen): Durante el examen anal: detectar lesiones traumáticas Exámenes realizados: especialmente toma de muestras. Tratamiento: medidas profilácticas, tratamiento farmacológico, curas locales, tratamiento quirúrgico. Plan de actuación: seguimiento y referencias. Observaciones: aspectos de seguridad y riesgo percibido; actitud hacia la presentación de denuncia Durante la consulta, (nombre de la persona que acompañó al menor) declaró: Nacido el: día, mes y año domiciliado en: El/ella declaró que fue victima de una agresión sexual a las (horas) del día (día, mes, año) en (lugar) por (datos del supuesto agresor: persona conocida o desconocida, nombre, relación de parentesco, dirección) El señor, señora, señorita (nombre) presenta los siguientes signos: En la exploración general: describir el comportamiento. Durante la exploración física: dar una descripción detallada de las lesiones observadas (tipo, forma, dimensión, color y localización), objetos utilizados, erosiones de la piel, rascadas, marcas de mordiscos, estrangulación, inflamación, quemaduras e indicar la localización, extensión y número; estado psíquico y emocional. Durante la exploración ginecológica: lesiones traumáticas, signos de desfloración reciente o previa ANEXO 8: TÉCNICAS PARA LA TOMA DE MUESTRAS MÉDICO‐LEGALES −
Antes de proceder a tomar evidencia, informar a la VVS del objetivo de la misma. −
Es imprescindible el consentimiento por escrito para tomar muestras. −
El clínico debe explicar cómo se toman las muestras, informar sobre la confidencialidad del proceso y sobre la identificación de las muestras con un código. Material necesario para toma de evidencia: Durante el examen anal: detectar lesiones traumáticas o
Guantes estériles sin talco Exámenes realizados: especialmente toma de muestras. o
Frascos para muestras de sangre Evaluación del riesgo de embarazo: o
Hisopos estériles o
Tubos de ensayo para muestra de fresco o
Solución salina isotónica para muestras sanguineas o
Algodón o
Alcohol o
Bolsas de papel Tratamiento: medidas profilácticas, tratamiento farmacológico, curas locales, tratamiento quirúrgico. Plan de actuación: seguimiento y referencias. Observaciones: aspectos de seguridad y riesgo percibido; actitud hacia la presentación de denuncia La ausencia de lesiones no debe llevar a la conclusión que no hubo ataque sexual. USO DE HISOPOS PARA LA TOMA DE MATERIAL (nota 1 prtocolo) Este certificado se preparó el día: día, mes y año y se entregó a la persona interesada como prueba de evidencia. −
Usar solo hisopos estériles y de algodón. −
No poner el hisopo en medios de cultivo ya que se contaminaría y destruiría la Firma del clínico/a muestra tomada. −
Antes de tomar muestras de superfícies secas (ano, piel), humedecer ligeramente el hisopo con agua destilada o suero salino. −
Si se va a utilizar el microscopio (ej: para comprobar la presencia de espermatozoides) preparar un portaobjetos. Etiquetarlo y después de tomar la −
muestra, rotar la punta del hisopo en el portaobjetos. Enviar tanto el portaobjetos −
Poner una manta de papel blanco en el suelo. como el hisopo al laboratorio. −
Pedirle que se quite la ropa pero respetar su privacidad (cortina). Todos los hisopos y los portaobjetos deben secarse antes de guardarse en −
Darle containers de transporte apropiados. En la funda del hisopo se debe hacer un corte −
Rotular y mantenerlo refrigerado (4‐8 ºC). que se cambie. Poner cada muestra de ropa en una bolsa independiente, sellada herméticamente. Rotular −
EMPAQUETADO/ROTULACIÓN: Poner todas las bolsas en una bolsa más grande y sellar herméticamente. Rotular. −
Usar bolsas de papel −
Doblar las bolsas dos veces a nivel de la obertura y mantenerlas cerradas mediante cinta adhesiva. −
para No labar ni esterilizar la ropa. o un agujero que permita continuar el secado. −
ropa −
Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación de la persona y al tipo de muestra. Si la VVS se ha cambiado de ropa desde el ataque: La rotulación de las muestras se hará con nombre de la VVS, fecha y firma del −
profesional. Las distintas muestras se introducirán en sobre con nombre de la mujer dirigido a medicina forense del Juzgado de Guardia. Pedirle que entrege la ropa y cualquier otra prenda que vistiese durante el ataque. −
ANÁLISIS TOXICOLÓGICO (nota 2 protocolo) Usar el mismo método que anteriormente para empaquetar y etiquetar la evidencia. −
Indicado cuando hay evidencia que la VVS ha sido sedada en el asalto sexual. −
Si el/la paciente se presenta 12/14 horas despúes de la posible administración de drogas, tomar muestra de sangre. La muestra de orina es adecuada cuando el TOMA DE COMPRESAS O TAMPONES (nota 7 de protocolo) −
retraso es mayor. TOMA DE ROPA (nota 3 protocolo) El objetivo es tomar material externo localizado en la ropa. Se usa el mismo método para tomar material externo que se encuentra en la piel. Si la VVS lleva la ropa que usaba durante la agresión: Poner la compresa o el tampon en diferentes capas de papel absorvente para secar. −
Envolver con papel y poner dentro de bolsa de papel. −
Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación de la persona y al tipo de muestra. TOMA DE MUESTRAS DE Pelo del cuero cabelludo (nota 4 del protocolo) −
Raramente esta indicada. Puede ser necesaria si en el escenario se encuentran cabellos. −
Cortar algunos cabellos (cerca del cuero cabelludo) de diferentes partes de la cabeza (15‐20 pelos por zona) Saliva −
Tomar muestra bucal mediante un hisopo. Semen −
Dipositar en una bolsa. −
Cerrar la bolsa herméticamente. esperma. Se guardarán en sus fundas sin incluirlos en ningún conservante, se −
Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación mantendrán refrigerado (4‐8 ºC), y se rotularán. Se recomienda hacer la toma con, de la persona y al tipo de muestra. al menos, dos hisopos. Vello púbico −
Peinar zona púbica con un peine cuando se busca vello púbico del agresor. −
Tomar cabellos o partículas externas que se encuentren. −
Pasar el peine delicadamente por toda la zona púbica. −
Poner el peine y el vello púbico en una bolsa −
Cerrar la bolsa herméticamente. −
Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación de la persona y al tipo de muestra. ADN de la víctima (nota 5 del protocolo) −
−
−
Lavado vaginal (o anal o bucal) con suero fisiológico estéril para la recogida de posibles restos de semen. El lavado se recogerá en un tubo estéril apropiado que pueda cerrarse herméticamente y se rotulará. Se mantendrá refrigerado (4‐8 ºC). −
El lavado vaginal será posterior a la toma de muestras para el cribado de infecciones de transmisión sexual. −
Si la piel muestra manchas de semen, tomar una muestra usando uno o dos hisopos humedecidos con unas gotas de suero fisiológico. −
Poner de nuevo el hisopo en su funda y después ponerlo en una bolsa. −
Cerrar la bolsa herméticamente. −
Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación de la persona y al tipo de muestra. Frotar firmemente un hisopo en la cara interna de la mejilla (hisopado bucal) para tomar suficiente material celular para el análisis del ADN de la víctima. Tomas vaginales (o anal o bucal) con hisopos secos y estériles para investigación de −
Si se encuentra cabellos o vello manchado con semen, cortar una muestra con −
Si no, se puede realizar toma de sangre. tijeras estériles. Poner la muestra en bolsa de papel, cerrar la bolsa −
Los hisopos bucales se deben secar después de tomar la muestra. No debe herméticamente e identificarla con un número de referencia correspondiente a la realizarse esta toma de muestra si se sospecha la existencia de material externo en identificación de la persona y al tipo de muestra. la boca (ej: eyaculación en la boca) Hisopado bucal para toma de espermatozoides Toma de muestra vaginal ciega Si la víctima alega eyaculación en la boca, tomar muestra con hisopado. Como el semen y los espermatozoides tienden a concentrarse en los espacios entre los dientes y los márgenes de las encías de la mandíbula inferir, tomar muestra de entre los dientes usando un hisopo. Este hisopo debe secarse, poner en una funda y etiquetar. Introducir el hisopo hasta después del himen, intentando no tocar las estructuras externas mientras se introduce y avanza por el canal vaginal. Uñas (nota 6 de protocolo) −
Las muestras de recorte de limpieza de uñas está indicado tomar material de debajo de las uñas para análisis de ADN cuando la VVS ha arañado al agresor (posible piel del agresor). Substancias orgánicas e inorgánicas En caso de acto sexual anal: −
−
Si el cuerpo presenta restos de sangre seca, saliva, o esperma, tomar una muestra Tomar muestra con la ayuda de un hisopo humedecido en suero fisiológico y extenderla en un portaobjetos. usando uno o dos hisopos humedecidos con unas gotas de suero fisiológico. −
Poner de nuevo el hisopo en su funda y después ponerlo en una bolsa. −
Dar ducha inyectando 50 ml de suero fisiológico. −
Cerrar la bolsa herméticamente. −
Tomar los resultados con la ayuda de una jeringa y un catéter, teniendo en cuenta −
Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación de la persona y al tipo de muestra. no lesionar la paciente. −
Muestra de sangre venosa jeringa dentro de una bolsa cerrada herméticamente. −
−
Usar tubos con EDTA −
Poner el tubo en una bolsa y cerrarla herméticamente −
Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación Poner el contenido de la jeringa en un frasco estéril y poner el frasco, el catéter y la Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación de la persona y al tipo de muestra. En caso de sexo oral: de la persona y al tipo de muestra. −
Tomar muestra bucal mediante 3 hisopos estériles, a lo largo de las encías. Muestras de cavidad vaginal, anal o bucal −
Poner de nuevo el hisopo en su funda y después ponerlo en una bolsa. −
Cerrar la bolsa herméticamente. −
Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación En caso de acto sexual vaginal: −
Tomar muestra con la ayuda de un hisopo y extenderla en un portaobjetos. −
Dar ducha vaginal inyectando 10‐20 ml de suero fisiológico −
Tomar los resultados con la ayuda de una jeringa y un catéter, teniendo en cuenta no lesionar la paciente. −
Notas: Cuando una muestra se seca al aire a temperatura ambiente, no es necesario refrigerarlo o congelarlo. Poner el contenido de la jeringa en un frasco estéril y poner el frasco, el catéter y la jeringa dentro de una bolsa cerrada herméticamente. −
de la persona y al tipo de muestra. Identificar la bolsa con un número de referencia correspondiente a la identificación de la persona y al tipo de muestra. ANEXO 9: INSTRUCCIONES E INFORMACIÓN SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA −
El riesgo de embarazo debido a una agresión/abuso sexual disminuye si la anticoncepción de emergencia (AE) se toma en los 5 primeros días después de la misma.. −
La AE no es 100% efectiva −
La AE no causa aborto. Previene o retrasa la ovulación, inhibe la penetración en el óvulo o interfiere en la implantación pero no afecta un embarazo ya en curso. −
Tomar las píldoras como se le indica. −
Puede causar náuseas o vómitos. Si el vómito es en la primera hora de tomarla, repetir la toma. −
En la mayoría de casos, la siguiente menstruación aparecerá en el tiempo esperado o antes. Si se retrasara, se debe realizar un test de embarazo. La AE no causa menstruación inmediatamente. −
Si aparece uno de estos síntomas se debe buscar atención médica urgente: o
Dolor abdominal severo o
Dolor torácico severo o
Dificultad para respirar o
Cefalea severa o
Pérdida de visión o visión borrosa o
Dolor severo en el pierna o muslo Pictogramas Explorar de manera sistemática todas las partes descritas en la figura y registrar. EXAMEN GENITO‐ANAL Explorar área genito anal y registrar areas afectadas: INSTITUCIONES QUE ATIENDEN A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Albergue para Víctimas de Violencia Intrafamiliar ‐ Casa de la Esperanza. Asociación Gente Positiva 2473‐3526 7948‐7647 Y 7948‐8434 Bufete Popular de la Universidad Rafael Landivar Centro Evangélico de Estudios Pastorales de Centro América –
CEDEPCA‐2254‐1093 2230‐5111 – 2230‐5117 Asociación para la Promoción y el Desarrollo de la comunidad – CEIBA 7839‐6033 – 7839‐1033 Centro de Investigación, Capacitación y Apoyo a la Mujer –
CICAM‐ 2335‐2172, 2335‐1866, 2335‐1779 Ministerios Integrados para Mujeres –MIM‐ Misión Internacional de Justicia –MIJ‐ 2460‐0439 2230‐5410 Municipalidad de Guatemala/Dirección de Desarrollo Social: Oficina de la Mujer 2285‐8648 Programa de Prevención y Erradicación de la Violencia Intrafamiliar‐‐PROPEVI Red Intercultural Utzil
Centro de Atencion Integral a Mujeres Maltratadas 2473‐4644 22352172 22535888 Grupo Guatemalteco de Mujeres
Coordinadora Urbana –COUR Defensoría de la Mujer Indígena 2238‐7642 Escuela Taller Guatemala
22500235 Juzgado de la Niñez y Adolescencia en conflicto con la ley 24241717 23327812 Asociación Guatemalteca de Mujeres Medicas‐
AGMM Programa Nacional de Salud Mental 24716660 2253‐4453 2251‐7423 y 2253‐8075 Procuraduría General de la Nación
Fundación para el desarrollo Comunitario –FUNDESCO‐ Defensoría de la Niñez y Adolescencia‐Procuraduría de los Derechos Humanos Fundación Pediátrica /OIT
Fundación Sobrevivientes 22850100 22483200 5564‐1511 2442‐9447 23622437 Hospital General San Juan de Dios Hospital de Salud Mental: Consulta Externa 2253‐0463 y 2253‐0444 ext. 501 Hospital Roosevelt
2471‐1441 Ext. 2104 2256‐1126 – 2256‐1486 Instituto Universitario de la Mujer USAC Médicos Sin Fronteras Suiza Ministerio de Cultura y Deportes, Unidad de Desarrollo Cultural 2384‐1805 2485‐7346 y 2473‐7405 2230‐3435 al 41 Ext. 2821 Coordinadora Nacional Para la Violencia Intrafamiliar y contra la Mujer‐CONAPREVI 22535888 Secretaria Presidencial de la Mujer‐SEPREM
22303437 INACIF
22300655 PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL PROTOCOLO DE ATENCION A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL