Causas Desencadenantes
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Asma_Bronquial Contenido • 1 Causas Desencadenantes • 2 Patogenia • 3 Fisiopatología • 4 Genética del Asma • 5 Evolución Clínica = • 6 Referencias Causas Desencadenantes Alergenos Los alergenos más comúnmente implicados pertenecen a la especie Dermatophagoides, aunque generan síntomas crónicos de poca intensidad. Otros alergenos son estacionales como el polen del césped, ambrosía, polen de los árboles y esporas procedentes de los hongos. Los pólenes normalmente ocasionan rinitis alérgica, pero durante las tormentas sus granos son modificados y lanzados a grandes distancias, esto puede ocasionar una complicación de un asma preexistente (asma de las tormentas). Infecciones víricas Las infecciones provocadas por rinovirus, virus sincitial respiratorio y coronavirus suponen una de las causas más frecuentes de de las exacerbaciones asmáticas agudas y graves. Es difícil determinar el mecanismo de este hecho, únicamente sabemos que provocan una agudización de la inflamación en las vías respiratorias ocasionando eosinofília y neutrofilia, además se ha demostrado que disminuyen la producción epitelial de interferón I, por lo que se incrementa la susceptibilidad a nuevas infecciones víricas y agrava aun más la respuesta inflamatoria. Fármacos Existen varios fármacos desencadenantes de la crisis asmática. De hecho, los bloqueantes adrenérgicos suelen producir un fuerte empeoramiento del cuadro clínico, por lo que su empleo puede ser letal. Se sabe que producen una fortísima broncoconstricción, hecho que evidentemente agrava sobremanera el cuadro clínico, aunque desconocemos los mecanismos que la producen. Por tanto, es extremadamente importante evitar el uso de los bloqueantes beta, incluso su aplicación tópica (por ejemplo, en gotas oftálmicas de Timolol). Teóricamente, los IECAs ( inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) también poseen efectos tóxicos, dado que inhiben la degradación de las cininas. Esto no supone un empeoramiento del asma ni la tos característica. Es necesario extremar la precaución en las personas alérgicas al ácido acetil salicílico (AAS), debido al elevado uso de este fármaco. Ejercicio El ejercicio es un común desencadenantes de crisis asmáticas, especialmente en niños. El mecanismo está basado en la hiperventilación, que incrementa la osmolalidad de los líquidos que revisten las vías respiratorias e incita la liberación de mediadores por parte de los mastocitos desencadenando una Causas Desencadenantes 1 Asma_Bronquial bronconstricción. El asma inducida por ejercicio es típica al finalizar la actividad física; el paciente se recupera espontáneamente en unos 30 minutos. La situación empeora en lugares con climas fríos y secos, por tanto, es más frecuente en deportes como la carrera a campo traviesa en climas fríos, el esquí a campo traviesa y en hockey, siendo mucho menos frecuentes en la práctica de natación. Puede evitarse mediante la administración de agonistas beta 2 y antileucotrienos. Sin embargo, la mejor prevención es el tratamiento constante con glucocorticoides inhalados, ya que reducen el número de mastocitos superficiales. Factores físicos Como ya se señaló anteriormente, el aire frío y la hiperventilación pueden desencadenar el asma mediante los mismos mecanismos que el ejercicio. Muchos pacientes afirman que el asma empeora en zonas de climas cálidos y durante cambios bruscos de temperatura. Además, algunos asmáticos señalan que su situación clínica empora cuando se encuentran expuestos a olores o perfumes intensos. Alimentos Las pruebas de que ciertos alimentos pueden agravar las crisis asmáticas son realmente escasas a pesar de que un gran número de pacientes crea que sus molestias están producidas por los componentes de determinados alimentos. Sin embargo, si es cierto que algunos aditivos como el metabisulfito puede desencadenar crisis asmáticas por la liberación del óxido de azufre, un gas presente en el estómago. Además es necesario destacar que los mariscos y las nueces a veces pueden inducir reacciones anafilácticas en sujetos susceptibles produciendo sibilancias o estertores. Los pacientes con asma inducida por ácido acetil salicílico mejoran notablemente con una dieta sin silicatos, sin embargo, es difícil prolongarla durante largos periodos de tiempo. Contaminación del aire Las concentraciones elevadas de determinados compuestos como el diósico de azufre, ozono y el óxido de nitrógeno están estrechamente vinculadas a la acentuación de los síntomas asmáticos. Factores ocupacionales Algunas sustancias presentes en algunos puestos de trabajo pueden hacer que el paciente desarrolle una susceptibilidad a diversos factores ambientales así como desencadenar directamente algunos síntomas asmáticos. El asma laboral viene típicamente acompañada de síntomas que aparecen cuando el paciente se encuentra en su lugar de trabajo y que desaparecen los días festivos y en periodos vacacionales o de baja laboral. Si se interrumpe el contacto con las sustancias tóxicas durante más de seis meses la recuperación es casi siempre completa. Sin embargo, las exposiciones extremadamente persistentes provocan un deterioro progresivo e irreversible de las vías respiratorias, por lo que es extremadamente importante realizar una prevención adecuada. Factores hormonales En algunas mujeres pueden producirse exacerbaciones asmáticas justo antes de la mestruacción. No se conocen al detalle los mecanismos desencadenantes de este hecho, sólo sabemos que son dependientes del descenso de la progesterona y que los casos graves experimentan una mejoría con dosis elevadas de esta hormona o factores de liberación de gonadotropina. La tirotoxicosis y el hipotiroidismo también empeoran el asma mediante mecanismos aún desconocidos. Causas Desencadenantes 2 Asma_Bronquial Reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico es frecuente en pacientes asmáticos, ya que la acidez puede producir una vasoconstricción refleja, pero no ocasiona síntomas respiratorios. Es necesario destacar que los fármacos pueden producir un incremento del reflujo y los fármacos que lo disminuyen no reducen las manifestaciones asmáticas. Estrés Es indudable que numerosos factores psíquicos desencadenan broncoconstricción refleja a través de vías colinérgicas. De hecho, un gran número de pacientes afirman que experimentan un empeoramiento de sus molestias en situaciones estresantes. Sin embargo, es paradójico que las situaciones extremadamente estresantes, como el periodo de duelo por la pérdida de un familiar no empeoren los síntomas e incluso puedan mejorarlos. Animales La caspa o el pelo de los animales puede ser desencadenante de esta patología así pues la mejor manera de evitar episodios de asma es encontrarles un nuevo hogar a las mascotas. Es muy importante limpiar bien las zonas que han tenido contacto con el animal. Pero pueden quedar vestigios del animal durante mucho tiempo en las áreas habitadas. Patogenia Las causas principales del asma son la hipersensibilidad tipo I junto con la exposición a un agente ambiental desencadenante. Se plantea que la herencia de ciertos genes aumente la susceptibilidad del individuo a desarrollar reacciones TH2 contra alergenos que pasan desapercibidos o despiertan respuestas inocuas en el resto de la población. Esta reacción se da en situaciones de desensibilización frente a antígenos inhalados que estimulan la producción de linfocitos TH2. Dichas células segregan citoquinas , lo que favorece la inflamación alérgica y activa los linfocitos B con objeto de la producción de IgE y otros anticuerpos. Entre las citoquinas liberadas se encuentra la IL-4, que a su vez activa la IL-5 produciendo una activación de los eosinófilos, e il-13que estimula la secrección mucosa por parte de las glándulas submucosas bronquiales y fomenta la producción de IgE por parte de los linfocitos B. La IgE desencadena la expulsión de los gránulos alojados en el interior de los mastocitos de la submucosa bronquial así como la producción de más citoquinas y otros mediadores; toda esta compone la reacción de fase aguda y la reacción de fase tardía. La reacción de fase aguda se caracteriza por la broncoconstricción, el aumento de moco y un grado variable de vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. En cambio, en la reacción de fase tardía se produce un reclutamiento de leucocitos por parte de las quimiocinas generadas por los mastocitos, las células epiteliales , los linfocitos y otras citoquinas. La respuesta asmática viene dada por numerosos mediadores, aunque es difícil establecer con claridad la importancia real de cada uno. Pueden clasificarse en función de la eficacia clínica de la intervención farmacológica con inhibidores o antagonistas de los mediadores. 1.- El primer grupo comprende aquellos mediadores cuya actuación en el broncoespasmo está comprobada por los resultados de las medidas farmacológicas. • Leucotrienos C4, D4 Y E4 ( dan lugar a una potente broncoconstricción ,estimulan la secrección de moco y aumentan la permeabilidad vascular). • Acetilcolina: causa la constricción del músculo liso de las vías respiratorias por estimulación directa de los receptores muscarínicos. Patogenia 3 Asma_Bronquial 2.- Aquellos mediadores presentes en la ?escena del crimen? ejerciendo efectos asmáticos contundentes pero que, sin embargo, su participación en el asma atópica aguda es secundaria. • Histamina: produce una enérgica broncoconstricción. • Prostaglandina D2: vasodilatadora y broncoconstrictora. • Factor activador de las plaquetas: da lugar a la agregación paquetaria y a la liberación de histamina desde los mastocitos. Este grupo podría tener especial importancia en el asma crónica o no atópica. 3.- Numerosas citoquinas, como IL-1, TNF e IL-6, quimiocinas, neuropéptidos, óxido nítrico, bradicinina y endotelinas. Estos mediadores aún no poseen inhibidores o antagonitas específicos. La composición de esta sopa inflamatoria puede variar en función del individuo o tipo de asma. Con el paso del tiempo, la exposición al alergeno ambiental con su consiguiente respuesta producen cambios estructurales en la pared bronquial, este hecho se conoce como la ? remodelación de las vías respiratorias?, que engloba la hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial y de las glándulas mucosas epiteliales, la lesión epitelial, aumento de vascularización y depósito subepitelial de colágeno. Las infecciones por patógenos respiratorios corrientes como el virus respiratorio sincitial y el de la gripe podrían agravar estas transformaciones y por tanto, empeorar considerablemente la clínica asmática. Sin embargo, aunque pueda parecer irónico, algunas infecciones desempeñan un papel protector, ya que diversos estudios epidemiológicos indican que la incidencia del asma es superiorenen las poblaciones no expuestas a microorganismos patógenos con respecto a que vive en un ambiente con gran presencia microbiana. Estos datos inspiran la ?teoría de la higiene?, que plantea la posibilidad de que la erradicación de las infecciones únicamente sirva para favorecer otro tipo de respuestas inmunitarias alérgicas perjudiciales. Fisiopatología La limitación del flujo aéreo depende de la broncoconstricción, pero también contribuyen el edema de la pared bronquial, la congestión vascular t la obstrucción d ela luz bronquial por el ?tapón mucoso?. Por todo ello se reducen el FEV1 (forced espiratory volumen in 1s), la proporción entre FEV1 y FVC (forced vital capacity) así como el PEF (peak espiratory flow, además aumenta la resistencia de las vías respiratorias. El cierre rápido de las vías aéreas periféricas origina hiperinsuflación pulmonar y aumento del volumen residual, especialmente durante las exacerbaciones agudas. En las situaciones graves, la ventilación reducida unida al aumento de la irrigación palomar producen un desequilibrio entre la ventilación y la irrigación e hiperemia bronquial. Afortunadamente, la insuficiencia respiratoria es poco frecuente incluso en pacientes con asma grave. Hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR) La AHR, como ya se mencionó en párrafos anteriores, es la anormalidad funcional característica del asma consistente en la respuesta broncoconstrictora exagerado en respuesta a múltiples elementos inhalados que no producen efecto en vías respiratorias normales no rectivas. Por tanto, está especialmente vinculada con la frecuencia de los síntomas asmáticos y es una de las principales preocupaciones del personal clínico. Puede surgir por estímulos directos como histamina o metacolina ( cualquier factor desencadenante mencionado en apartados anteriores puede incrementar sus niveles) pero también aparece por estímulos indirectos liberadores Fisiopatología 4 Asma_Bronquial de sustancias vasoconstrictoras o activan reflejos nerviosos sensitivos. Genética del Asma El asma tiene un componente hereditario complejo en el que interaccionan una gran variedad de genes con factores ambientales. Al igual que en otras patologías hederitarias, existe una gran variabilidad en la expresión de los genes implicados así como en las combinaciones de pleomorfirmos presentes en cada paciente e incluso en el alcance y reproductibilidad de los mismos. Una gran parte de los genes predisponentes repercuten sobre la respuerta inmunitaria o la remodelación tisular, otros influyen la aparición del asma o hacen que varíe su intensidad así como la respuesta del paciente al tratamiento pertinente. En los siguientes párrafos expondremos brevemente parte de ellos: Uno de los locus de predisposición asmática más importante se encuentra en el cromosoma 5q, muy próximo al complejo genético que codifica para las interleucinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, el receptor de IL-4, el receptor de polisacáridos CD14 y el receptor adrenérgico B2. Sin embargo, los polimorfismos en el gen IL-13 están más implicados con el asma y otras enfermedades atópicas. Por otra parte, el nexo del asma y otras formas atópicas con el gen que codifica el receptor de endotoxinas en los monocitos, CD14, merece una especial consideración, ya que tiene especial importancia en los estudios de las interacciones entre los genes y los factores ambientales. Algunos estudios muestran que el genotipo TT de CD14 está ligado a una disminución de IgE y por tanto, un menor riesgo de asma y atopia. Paradójicamente otros revelan lo contrario. En medio de toda esta confusión, un análisis más detallado ha descubierto que el genotipo TT, como confirmaban los primeros estudios, protege frente al asma a las personas expuestas a niveles bajos de endotoxinas, mientras que , en situaciones de exposición elevada (en granjeros por ejemplo) elevan el riesgo de que el individuo desarrolle una susceptibilidad ambiental y por tanto tenga más facilidad para desarrollar una hipersensibilidad tipo I. Además, el genotipo puede influir en las concentraciones de endotoxinas que regulan las respuestas Th1 y Th2. Unas altas concentraciones de endotoxinas hace que se desarrolle una respuestas Th2, lo que hace que la IgE se produzca más rapidamente, lo que aumenta la predisposición a la alergia. Sin embargo, todos estos hechos muestran una gran dependencia por el ambiente en el que se encuentre el paciente. Se cree que el ADAM-33, perteneciente a una subfamilia de metaloproteasas acelera la proliferación de los fibroblastos y del músculo liso bronquial, contribuyendo a la hiperreactividad bronquial y la fibrosis subepitelial. Diversos estudios demuestran que está relacionado con el deterioro progresivo de la función pulmonar. El gen del receptor adrenérgico Beta2, también situado en el cromosoma 5q muestra variaciones que acompañan a un contraste en la hiperreactividad de las vías respiratorias in vivo y la respuesta in vitro a la estimulación agonista Beta. El gen del receptor de IL-4: presenta variantes polimórficas del gen codificante de la cadena alfa en el receptor de IL-4 vinculadas con la respuesta atópica, el incremento de IgE y el asma. La familia de las quitinasas (enzimas que degradan la quitina contenida en muchos parásitos celulares humanos y en la pared celular de los hongos) cuenta con miembros que poseen activos y otros silentes. Uno de los activos, la quitinasa ácida de los mamíferos, aumenta la inflamación Th2 y coopera con ella. Por otro lado, las concentraciones séricas de otro miembro silente, YKL-40 se correlacionan estrechamente con la gravedad del asma. Genética del Asma 5 Asma_Bronquial Espiral de Curshmann Cristales de Charcot-Leyden Evolución Clínica = La crisis asmática aguda suele durar varias horas. En su forma más grave, el paroxismo repentino e intenso puede durar días e incluso semanas, en este caso el impedimento de flujo de aire podría ser tan grande como para provocar una gran cianosis pudiendo llegar a la muerte. En este estadío, la extrema acentuación del obstáculo al paso de aire, la espiración prolongada acompañada de sibilancias ,un incremento de eosinófilos en la sangre periférica y el hallazgo de espirales de Curschmann y cristales de Charcot-Leyden en el esputo resultan de gran importancia diagnóstica. Afortunadamente, la enfermedad es más incapacitante que mortal, por lo que gracias al tratamiento oportuno la mayor parte de los afectados pueden llevar una vida normal. Además casi el 50% de las asmas infantiles remiten en la adolescencia, aunque pueden volver a remitir en la edad adulta. Referencias 1. Robins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8ª ed. Elsevier. ISBN 8480866608 2. Harrison. Principios de medicina interna. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. Volumen II. Ed Mc Graw hill. ISBN 9789701066768 Referencias 6
