Dr. Juan Carlos Durán Y. Rehabilitación Oral-Periodoncia Implantes Oseointegrados Cuestionario de Salud Fecha : Ficha Clínica Nº Nombre: Fecha de nacimiento: Ocupación: Edad : R.U.T. Nª Sexo : Teléfono : Dirección : E-mail: Ultimo control o visita odontológica : Motivo de consulta : Referido por: ANTECEDENTES GENERALES La siguiente información es parte del examen clínico que se realiza con el fin de hacer un diagnóstico más preciso del estado de salud o enfermedad en que se encuentra su cavidad oral. La minuciosidad de sus respuestas influirá directamente de forma favorable en las decisiones de diagnóstico y tratamiento de su caso. Se solicita llenar todo el cuestionario con la mayor atención y exactitud posibles. La información dada es confidencial y formará parte de su ficha clínica. ¿Cuándo fue su ultima visita al medico? Motivo? Ha padecido o sufre de : Enfermedades Respiratorias Si No Enfermedades Cardiovasculares Si No Alergia A fármacos Si No Diabetes Si No Hepatitis Si No Desmayos Convulsiones Si No Ulceras estomacales Si No Transtornos Renales Si No Transtornos Sanguineos Si No Transtornos psíquicos Si No Fiebre Reumatica Si No Cancer Si No Si No Otras: especificar 1. Ha estado hospitalizado alguna vez? Cuando? Motivo? Dr. Juan Carlos Duran Y. Ave. Las Condes 9792 of. 703 Tel: (562) 23713847 Cel: 98743137 www.odontocare.cl Dr. Juan Carlos Durán Y. Rehabilitación Oral-Periodoncia Implantes Oseointegrados 2. Ha sido intervenido quirúrgicamente? Si No Si No Cuando? Motivo? 3. Le han aplicado anestésicos anteriormente? Locales (odontológicos)? Generales (sedación, anestesia general)? 4. Ha sufrido algún efecto indeseado a estos anestésicos? Si No Si No Si No Cual? Cuando? 5. Es usted fumador? Cuantos cigarrillos fuma al día? Desde hace cuanto tiempo fuma? 6. Esta ingiriendo algún tipo de medicamento? Cual? Dosis? Motivo? 7. Se considera una persona bajo estrés (laboral, familiar etc.)? Si No 8. Considera que tiene alguna enfermedad, condición, o problema, no mencionado previamente aquí y que usted piense que lo debemos saber? Solo contestar mujeres 10. Esta usted o sospecha algún embarazo? Cuándo tiempo de embarazo cree que tiene? 11. esta tomando anticonceptivos u otras hormonas? Firma________________________. Dr. Juan Carlos Duran Y. Ave. Las Condes 9792 of. 703 Tel: (562) 23713847 Cel: 98743137 www.odontocare.cl Si No Dr. Juan Carlos Durán Y. Rehabilitación Oral-Periodoncia Implantes Oseointegrados Dr. Juan Carlos Duran Y. Ave. Las Condes 9792 of. 703 Tel: (562) 23713847 Cel: 98743137 www.odontocare.cl