PAPEL DEL VPH EN EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
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ROCIO DE LOS LLANOS MORENO SELVA R3 OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 2º cáncer + frecuente a nivel mundial: ´ Europa: 4ºposición y 7ª causa de muerte ´ ² Mujer ´ 18-45ª Æ 2º cáncer y 2ª causa de muerte España: 7º cancer +frecuente: ² 2º en mujeres de entre 15 y 44 años ² Mortalidad 739 casos/año ´ Resultado de infección persistente por ciertos genotipos del VPH. « 200genotipos (cutáneos o mucosos) Adquisición VPH muy altaÆ riesgo acumulado a los 5ª del 50% inicio relaciones de 15-19ª. ´ Prevalencia en población: 9% ´ Tipo de VPH: IA del 16 del 20% a los 10ª, del 17%para el 18 y del 1-2% para el resto ´ Carga viral ´ Multiinfección ´ Tabaquismo riesgo x 2-3 ´ AHO ´ Infecciones asociadas del tracto genital inferiorÆChlamydia trachomatis x2 ´ Multiparidad ´ Inmunosupresión ´ Tipo de VPH: IA del 16 del 20% a los 10ª, del ´ EN MUEREN DÍA, 17%para el ESPAÑA 18 y del 1-2% para CADA el resto 2 MUJERES POR CÁNCER DE ´ Carga viral CÉRVIX. ´ Multiinfección ´ Tabaquismo riesgo x 2-3 ´ AHO ´ EL 80% DE LAS MÚJERES CON CA asociadas CÉRVIXdel tracto NO genital HABIAN ´ Infecciones inferiorÆChlamydia REALIZADO trachomatis NUNCA x2 UNA ´ Multiparidad CITOLOGIA. ´ Inmunosupresión ´ PREVENCIÓN PRIMARIAÆ VACUNAS ´ PREVENCIÓN SECUNDARIAÆ CRIBADO ´ PREVENCIÓN TERCIARIAÆ TTO PRECOZ ´ En personas sin síntomas de enfermedad, para identificar aquellas que tienen un riesgo de padecerla. ´ NO es una prueba diagnóstica. ´ Clasifica como probables o improbables de sufrir la enfermedad. ´ El riesgo debe ser suficiente alto para justificar intervenciones diagnósticas posteriores ´ ´ OBJ: disminuir la incidencia y la mortalidad mediante la detección de anomalias celulares o de la infección por VPH de alto riesgo indicativas de una lesión precursora para su posterior tratamiento. ´ Cobertura 70-80% población de forma continuada. Reducción del 70-80% de la incidencia del CCU ´ Estudio morfológico de células exfoliadas de la mucosa exo y endocervical ´ Alteración del aspecto microscópicoÆ alteraciones ácidos nucleicos y núcleo por infección por VPH. ´ TIPOS: ´ Convencional ² Líquida ² Automatizada ² ´ VENTAJAS: ² ´ Eficaz si se ofrece en un entorno muy bien organizado con controles de calidad adecuados en todos los niveles LIMITACIONES: Detección de lesiones glandulares precursoras ² No disminuye la incidenica del adenocarcinoma ² Inasistencia al programa de cribado ² Resultados dependen de la calidad de la toma ² Método de interpretación subjetivo ² Baja sensibilidad para CIN2+, requiere repetición cribado ² Baja especificidad ² Seguimiento estricto tras resultado anormal ² ´ Análisis del ADN: « Captura de híbridos (HC-II) ² Medición « PCR ´ semicuantitativa del ADN de consenso Análisis de proteinas oncogénicas « ARNm « p16INK4a ´ Marcadores moleculares: « Tinción dual p16/Ki-67 VALIDADO S ´ Revisión 2007: « Sensibilidad: HC-II 90% ² PCR 80.9% ² Citologia 72.7% ² « Especificidad: HC-II 86.5% ² PCR 94.7% ² Citologia 96% ² Para ASCUS: combinación de HC-II + citologia: tasa de detección de 1.05 frente a HC-II sólo « Para mujeres >30años: HC-II S 94.8% y E 86% « ´ Revisión 2007 (CONCLUSIONES): « HC-II y PCR > sensibilidad y < especificidad que la citologia en la detección de CIN2+ « Combinación de HC-II y citologia tienen la mayor sensibilidad y menor especificidad. « No se ha demostrado una reducción en la incidencia y la mortalidad de cáncer de cuello invasivo empleando HC-II frente a citologia. ´ Asociada a citologiaÆ alto VPN ambas - Æriesgo < 1/1000 de CIN2+ no detectado. « Coste se compensa por prolongación determinaciones Æ5 años si ambas« Si ´ Detección de adenocarcinomas y lesiones precursoras. Primera citologia a los 3 años de inicio de relaciones sexuales ´ Citologia anual durante los 2 primeros años y si normales, repetir cada 3 años. ´ Mujeres VIH+ o inmunodeprimidas periodicidad anual. ´ Si controles normales, finalizar a los 65 años. ´ ´ En >35años (>30ª según guias): « VPH no disponible: citologia cada 3ª « VPH disponible: hacer VPH y citologia: ² Si ambos negativosÆ repetir cada 5ª ² Si citologia – y VPH +: Repetir ambas pruebas al año ¹ Tipaje de VPH: ¹ ° Si subtipo 16 o 18Æ colposcopia ´ ASCUS( atipia de cél.escamosas de significado incierto): « 1º vertiente: ² <21 añosÆcitologia al año ² >21 añosÆ VPH: ¹ Negativa: ° ° ¹ ASCUSÆ repetir citologia al año AGCÆ exploración endometrial PositivaÆ COLPOSCOPIA ´ ASCUS( atipia de cél.escamosas de significado incierto): « 2ª vertiente: ² COLPOSCOPIA ¹ ¹ ² CONTROL CITOLÓGICO 6 y12 meses: ¹ ¹ ² SIEMPRE si embarazo o inmunosupresión Tras tratamiento estrogénico si menopausia Ambas negativasÆ cribados habituales ASCUS o LSILÆ colposcopia ADN-VPH: (sólo > 25 años): ¹ ¹ +Æ colposcopia - Æ citologia al año ´ LSIL (lesión escamosa intraepitelial de bajo grado): « 1ª vertiente: incluye ASC-H <21 añosÆ Citologia al año ² > 21 años Æ Colposcopia ² > 50 añosÆ ADN-VPH ² « 2ª vertiente: ² <25 añosÆ citologia 6 y 12 meses: ¹ ¹ Si ambas - Æcontroles habituales +Æ COLPOSCOPIA > 25 años Æ COLPOSCOPIA ² SI ASC-H Æ COLPOSCOPIA ² ´ H-SIL o Carcinoma: COLPOSCOPIA Si cérvix clinicamente sospechoso con citologia normalÆ COLPOSCOPIA Si discordancia entre citologia y colposcopia/biopsiaÆ revisar ambas ´ VPH a los 30 años: Æ repetir cada 5 años « +Æ citologia: «- ² HSILÆ colposcopia ² Otro resultado alteradoÆ TIPAJE VPH: 16/18Æ COLPOSCOPIA ¹ OtroÆ repetir doble test al año ¹ ´ Finalizar cribado a los 65años. ´ VPH como prueba única: sensibilidad: >30 años Æ infecciones permanentes ² Zonas de bajos recursos x imposibilidad de pruebas repetidas ² Alto VPN Æ ampliar el espacio entre pruebas? ² Limitaciones: ² Alta ¹ Baja especificidad: ° Aumentar colposcopias Equipos de alto costo ¹ AUSENCIA DE DIRECTRICES PARA MANEJO DE PACIENTES INFECTADAS. ¹ NO EXISTE EVIDENCIA PARA SUSTITUIR LOS ENFOQUES ACTUALES ´ PRUEBA COMBINADA CON CITOLOGIA: « VENTAJAS: ² Ligero aumento de sensibilidad comparado con VPH sola « INCONVENIENTES: ² No eficaz si cobertura escasa ² Aumenta costos. ´ ANORMALIDADES CITOLÓGICAS: « LSIL: no válido. (la mayoria de las pacientes ya infectadas) coste ² Retrasa el diagnóstico ² « ASCUS: ² Reduce costos: Mujeres no infectadas ¹ Menores colposcopias. ¹ ´ INVESTIGACIÓN: « Auto-muestreo. « Pruebas detección VPH más rápidas y menos costosas: ´ Cribado con VPH: « Gran utilidad si negativa « Si positiva: ² No existen algoritmos de trabajo ² Es costoefectivo realizar dos pruebas de cribado para espaciar las visitas dos años más. ² Existe una cobertura óptima. « Auto-muestreo « Otras pruebas de detección
