Bronquiectasias en la enfermedad pulmonar

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Bronquiectasias en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica: ¿amigos inseparables?
DAVID DE LA ROSA CARRILLO
Médico adjunto. Unidad de Neumología. Hospital Plató. Barcelona.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se define por la presencia de obstrucción
no reversible al flujo aéreo, y su gravedad se clasifica según la Normativa GOLD en función del grado de dicha alteración1. Sin embargo, es una enfermedad heterogénea, en la que pacientes con el mismo
estadio de gravedad pueden tener presentaciones clínico-radiológicas muy diferentes2,3. Los resultados
recientemente publicados del estudio ECLIPSE concluyen que las manifestaciones clínicas de la EPOC
son inconstantes, y que el grado de limitación al flujo aéreo no capta por completo la heterogeneidad
de la enfermedad3. En este sentido, en los últimos
años ha emergido un interés creciente en poder caracterizar a los pacientes con EPOC en función de diversos fenotipos. Se define fenotipo como «una característica o conjunto de características de la
enfermedad que es/son capaces de diferenciar individuos con EPOC y que tienen relación con parámetros clínicos, respuesta al tratamiento, progresión
de la enfermedad o muerte»4. Actualmente se está
elaborando la nueva Guía Española de la EPOC
(GESEPOC), que presentará un enfoque novedoso
en cuanto a clasificar a los pacientes en tres fenoti-
PubEPOC. 2012;3:5-15
pos con distinta repercusión clínica, pronóstica y
terapéutica: 1) enfisema-hiperinsuflado; 2) overlap
o mixto EPOC-asma, y 3) agudizador5. Este último
fenotipo agudizador, definido como aquellos pacientes con EPOC que presentan dos o más exacerbaciones al año, es el que posiblemente esté asociado
a la presencia de bronquiectasias6.
Las bronquiectasias son dilataciones anormales
e irreversibles de los bronquios, con alteración del
epitelio ciliar, que suelen cursar con infecciones respiratorias de repetición y pueden desarrollar colonización bronquial crónica por microorganismos
potencialmente patógenos (MPP). No son una enfermedad en sí mismas, sino la consecuencia final de
diversas patologías que ponen en marcha mecanismos fisiopatológicos que lesionan la barrera mucociliar y finalmente la pared bronquial. Una importante proporción de pacientes con EPOC presenta
exacerbaciones infecciosas cuya frecuencia aumenta
con la gravedad de la enfermedad. En su evolución
pueden presentar expectoración purulenta persistente y desarrollar colonización bronquial crónica por
MPP, por lo que en fases avanzadas su cuadro clínico es superponible al de los pacientes con bronquiectasias. En este subgrupo de pacientes con EPOC
y exacerbaciones infecciosas es cada vez más frecuen-
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te la detección de bronquiectasias no visibles en una
radiografía simple de tórax, gracias a la tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR) torácica.
Esto ha despertado un progresivo interés en estudiar
la asociación entre ambas entidades, con la finalidad
de favorecer el diagnóstico precoz de las bronquiectasias y poder instaurar tratamientos diferentes a la
terapia habitual de la EPOC, que suele basarse casi
exclusivamente en el grado de obstrucción al flujo
aéreo1.
Relación estadística entre EPOC
y bronquiectasias
La prevalencia de la EPOC se sitúa en torno al
9-10% de los individuos entre 40 y 80 años y aumenta con la edad y el hábito tabáquico, siendo además
notoria una elevada tasa de infradiagnóstico7. En
cuanto a las bronquiectasias, su prevalencia real no
se conoce, ya que no se han llevado a cabo estudios
epidemiológicos fiables al respecto. Sin embargo, se
acepta que hay dos picos de presentación, uno en la
primera mitad de la vida debido a enfermedades congénitas o genéticas, como la fibrosis quística, y otro
pico mayor en edades avanzadas, en relación con
enfermedades crónicas o secuelas postinfecciosas8.
En estas edades su prevalencia puede aproximarse
a los 300 casos por cada 100000 habitantes. No obstante, es probable que sea muy superior por diversas circunstancias, como son: la posibilidad de detectar bronquiectasias de pequeño tamaño en la TCAR
torácica; la mayor longevidad de la población, que
conlleva mayor duración de las enfermedades generadoras de bronquiectasias; los tratamientos inmunosupresores para trasplantes o enfermedades sistémicas, y el auge de la tuberculosis. Por tanto, la
EPOC y las bronquiectasias son dos de las alteraciones más frecuentes de la vía respiratoria, y dado que
su cuadro clínico puede ser similar, suelen ser frecuentes los errores diagnósticos, sobre todo en pacientes fumadores con infecciones respiratorias de repetición e hiperreactividad bronquial.
6
Diversos estudios en la última década han revelado una gran prevalencia de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada y grave. Las cifras
varían desde un 29% de pacientes estables en el
ámbito de la atención primaria 9, hasta un 52%
de pacientes ingresados por exacerbación de la
EPOC10. Uno de los estudios de referencia es el de
Patel et al., en el que se detectaron bronquiectasias
en el 50% de 54 pacientes con EPOC estable (volumen máximo espirado en el primer segundo de una
espiración forzada [FEV1] medio de 0,96 l)11. En
una reciente publicación de Martínez-García et al.,
en pacientes en los que se descartaron otras causas de bronquiectasias, la prevalencia fue del 57,6%
sobre 92 pacientes estables, resultando más elevada en estadio GOLD III (72,5%), y más baja pero
no despreciable en EPOC moderada (34,7%)12.
En la mayoría de estos trabajos se describen estas
bronquiectasias asociadas a la EPOC como cilíndricas, de pequeño tamaño y de predominio en los
lóbulos inferiores (fig. 1).
A pesar de que en algunas series se incluye a la
EPOC dentro de las posibles etiologías de las bronquiectasias, aún no se ha establecido si esta relación
entre EPOC y bronquiectasias es una asociación
casual, debida al azar –por ser dos enfermedades prevalentes–, o bien es una verdadera relación causal,
en la que la EPOC actúa como enfermedad generadora de bronquiectasias. Además, hay que tener en
cuenta el importante factor de confusión que es la
elevada prevalencia del tabaquismo, causa principal
de desarrollo de la EPOC, ya que puede haber
pacientes fumadores con bronquiectasias debidas a
otras causas, pero que realmente no tengan una
EPOC. Por ello es importante conocer determinados rasgos que pueden ayudar a diferenciar entre
ambas enfermedades (tabla 1). Son precisos estudios
longitudinales con un número elevado de pacientes
con EPOC que permitan demostrar que la evolución
natural de la enfermedad condiciona la aparición de
bronquiectasias.
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B
A
FIGURA 1. Bronquiectasias de distintas etiologías: diferencias radiológicas. A) Paciente con aspergilosis broncopulmonar
alérgica que muestra extensas bronquiectasias quísticas difusas. B) Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (GOLD IV) con enfisema centrolobulillar y pequeñas bronquiectasias cilíndricas en lóbulos inferiores.
TABLA 1. Rasgos diferenciales entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias
Características
EPOC
Bronquiectasias
Edad
Raramente < 40 años
Cualquier edad
Más frecuente a partir de 50 años
Sexo
Más frecuente en hombres
Más frecuente en mujeres
Etiología
Fundamentalmente tabaco
Postinfecciosas y otras
40-50% desconocida
Antecedentes
Tabaquismo
Exposición a humos
y gases
Infecciones de repetición
Rinosinusitis
Enfermedades generadoras de bronquiectasias
Tos
Poco productiva
(< 30 ml al día)
Mucoso
Muy productiva (> 40 ml al día)
Mucopurulento
Hemoptisis
Auscultación
Roncus, sibilancias
Crepitantes gruesos, roncus
Inflamación
Neutrófilos, macrófagos
Linfocitos T CD8+
Neutrófilos
Linfocitos T CD4+
Papel de la infección
Secundario
Primario
Bacterias más
frecuentes
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae
Micobacterias y hongos
Poco frecuentes
Frecuencia en aumento
Papel de P. aeruginosa
¿Marcador
de bronquiectasias?
Empeora la calidad de vida y la prueba de función respiratoria
Mortalidad
Prueba de función
respiratoria
Obstrucción crónica
Escasa reversibilidad
Disminución de DLCO
Obstrucción crónica
Frecuente reversibilidad
DLCO normal
Restricción en estadios finales
DLCO: transferencia de monóxido de carbono.
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Fisiopatología
Los fenómenos fisiopatológicos que acontecen en la
EPOC son similares a los que se observan en las
bronquiectasias. Son comunes a ambas enfermedades la presencia de inflamación neutrofílica, que se
cree que es la responsable de la resistencia al tratamiento con esteroides, y también la presencia de
diversos mediadores inflamatorios en concentraciones elevadas: interleucina (IL) 8, IL-6, IL-1β, leucotrieno β4, factor de necrosis tumoral α, moléculas de adhesión, endotelinas, selectinas, integrinas,
proteinasas (catepsina G, proteinasa 3, elastasa del
neutrófilo, metaloproteasas 8 y 9), así como diversos reactantes de fase aguda. Muchos de estos componentes inflamatorios aumentan durante las exacerbaciones y disminuyen con el tratamiento, aunque
en pacientes con bronquiectasias esta reducción es
menor, persistiendo una inflamación residual que
puede contribuir a la progresión de la enfermedad.
También hay algunas diferencias entre ambas entidades, como son la presencia de una mayor cantidad
de factores inflamatorios de origen bacteriano en los
pacientes con bronquiectasias, debido a la frecuente colonización por MPP que padecen. Otro hecho
diferencial es la presencia de linfocitos CD4+ en las
bronquiectasias, en contraposición a los linfocitos T
CD8+ que se observan en la EPOC. Esta presencia de linfocitos T CD4+, similar a la que se observa en el asma, es la que explicaría la frecuente hiperreactividad bronquial de los pacientes con
bronquiectasias. La presencia de macrófagos es más
acentuada en pacientes con EPOC, mientras que los
eosinófilos, aumentados en las exacerbaciones de
la EPOC, no se conoce qué papel desempeñan en
las bronquiectasias. Se desconoce el patrón inflamatorio de pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrónicas, ya que no se han realizado estudios que
lo analicen en profundidad. Sin embargo, en el estudio de Patel et al. se observó una mayor concentración en esputo de mediadores como la IL-6 y la
IL-8 en este tipo de pacientes11.
8
Muchos pacientes con EPOC moderada y grave
presentan colonización bronquial persistente por
MPP en fase estable, lo que condiciona una mayor
respuesta inflamatoria. Según la teoría del fall and
rise de la EPOC13, tanto la carga bacteriana como la
inflamación aumentan durante las exacerbaciones,
y disminuyen gracias al tratamiento antibiótico y la
inmunidad del paciente. Si se logra la erradicación
de los MPP, el tiempo hasta la próxima exacerbación
será mayor que si no se consigue eliminar estos gérmenes. Por otro lado, en las bronquiectasias, según
la teoría del «Círculo vicioso de Cole», tras una lesión
pulmonar inicial se producen diversos fenómenos
inflamatorios que facilitan una infección bronquial
persistente por MPP, con la consiguiente liberación
de productos enzimáticos y bacterianos proinflamatorios que lesionan la barrera mucociliar y finalmente la pared bronquial14. En un reciente artículo de
revisión, Martínez-García y Soler-Cataluña15 proponen una hipótesis fisiopatológica para la formación de bronquiectasias en pacientes con EPOC
moderada y grave en la que se interrelacionan ambas
teorías, ya que en ambas desempeña un papel principal la infección bronquial persistente y la inflamación bronquial (fig. 2).
Pseudomonas aeruginosa,
EPOC y bronquiectasias
Desde hace años se sabe que la presencia de colonización o infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con bronquiectasias
se asocia a una peor evolución clínica, con una pérdida acelerada de la función pulmonar, peor calidad
de vida, mayor número y gravedad de las agudizaciones e incluso mayor mortalidad. No obstante, no
se ha conseguido determinar si P. aeruginosa es la responsable de esta evolución desfavorable o si es sólo
un marcador de gravedad, ya que coloniza a pacientes con enfermedad más avanzada. Tampoco se ha
conseguido determinar si estos procesos se producen también en la colonización por otros MPP como
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EPOC moderada-grave
Nueva infección
bacteriana
↑Inflamación bronquial
Intensidad
de los síntomas
Carga
bacteriana
Inflamación
bronquial
persistente
Colonización
Agudización
Respuesta inmunitaria
+
antibióticos
Erradicación
No erradicación
Teoría fall and rise de la
colonización/infección crónica de la EPOC
Productos
líticos
bacterianos
Infección
persistente
Lesión de la pared
bronquial
Bronquiectasias
Lesión
de la escalera
mucociliar
Productos
enzimáticos
inflamatorios
Círculo vicioso de Cole para la formación
de bronquiectasias
FIGURA 2. Hipótesis fisiopatológica. Hipótesis fisiopatológica para la formación de bronquiectasias en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada-grave, en relación con el aumento del número o gravedad de las
exacerbaciones15.
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Haemophilus influenzae. Sin embargo, en pacientes
con EPOC hay mayor controversia en cuanto al
papel que ejerce P. aeruginosa. En estudios longitudinales se han observado dos tipos de aislamientos
de P. aeruginosa: como causante de una exacerbación de la enfermedad o como colonización bronquial crónica. En ambos casos suele tratarse de
pacientes con FEV1 < 30%, con un bajo índice
BODE (Body mass index, Obstruction, Dispnea y
Excercise), que han requerido hospitalizaciones recientes, que han recibido tandas de corticoides y/o antibióticos en los meses previos o que han requerido
intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria grave16. En estos pacientes, un primer aislamiento de P. aeruginosa o la adquisición de una nueva
cepa del germen se asocia a un riesgo aumentado de
nuevas agudizaciones de la EPOC17. En casos de colonización bronquial crónica, el comportamiento
microbiológico de P. aeruginosa se asemeja mucho
al observado en la fibrosis quística: elevada tendencia a la mutación y al desarrollo de resistencia antibiótica, reducción progresiva de la producción de
proteasas, reducción de su citotoxicidad, de su movilidad y crecimiento en biofilms18.
Se cree que el hecho de que la colonización por
P. aeruginosa sea más frecuente en pacientes con
EPOC grave es debido a la existencia de una lesión
bronquial previa, tal como sucede en las bronquiectasias177. Sería, por tanto, aplicable la hipótesis patogénica de Cole, argumentándose una mayor prevalencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC y
colonización bronquial por P. aeruginosa, dado que
este germen es el MPP que produce mayor inflamación y destrucción bronquial. Sin embargo, no hay
suficientes evidencias al respecto, ya que la mayoría
de los estudios que analizan la relación entre P. aeruginosa y EPOC excluye a pacientes con diagnóstico previo de bronquiectasias, o sencillamente no llevan a cabo TCAR torácica que permita confirmar o
descartar la presencia de bronquiectasias.
El tratamiento de la exacerbación de la EPOC
debida a P. aeruginosa, confirmada microbiológica-
10
mente o sospechada por criterios clínicos, está claramente establecido en las guías de tratamiento de
la enfermedad1. Sin embargo, el tratamiento antibiótico de los pacientes con EPOC estable con primoinfección o colonización bronquial crónica por
P. aeruginosa no se ha estudiado. En pacientes con
bronquiectasias, tanto en la primoinfección como
en la infección bronquial crónica por este germen,
se recomienda realizar un tratamiento antibiótico
radical y mantenido en el tiempo19, ya que se ha
demostrado que mejora el pronóstico y ralentiza la
progresión de la enfermedad. Sin embargo, son necesarios estudios específicos en pacientes con EPOC
y bronquiectasias que presenten colonización por
P. aeruginosa, que permitan saber si se consigue mejorar la evolución clínica y el pronóstico al aplicar el
mismo enfoque terapéutico.
Evolución de los pacientes con EPOC
y bronquiectasias
Hay pocos estudios que analicen las consecuencias
clínicas de la presencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC. En casi todos ellos se concluye que
las bronquiectasias se asocian a una enfermedad más
grave, con peor función respiratoria y más exacerbaciones. Haciendo referencia nuevamente a los trabajos ya mencionados con anterioridad, Patel et al.
observaron que los pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrónicas presentaban mayor inflamación bronquial, mayor número de aislamientos de
MPP en esputo y mayor duración de las exacerbaciones11. Por su parte, Martínez-García et al. advirtieron que los pacientes con EPOC y bronquiectasias mostraban más expectoración, mayor inflamación
sistémica, peor estado nutricional, mayor obstrucción al flujo aéreo, más cultivos positivos a MPP
(fundamentalmente H. influenzae y P. aeruginosa) y
más exacerbaciones12. En el análisis de regresión
logística de sus resultados detectaron tres factores
que estaban independientemente asociados a la presencia de bronquiectasias: un FEV1 < 50%, el aisla-
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miento de MPP en al menos un cultivo de esputo,
y haber requerido al menos un ingreso hospitalario
en el año previo. Un paciente con EPOC que presentara estas tres circunstancias tenía una probabilidad del 99% de tener bronquiectasias. Por el contrario, si no se daba ninguna de las tres características,
las posibilidades de tener bronquiectasias se reducían al 25%.
Estos resultados harían aconsejable la realización
de una TCAR torácica a los pacientes con EPOC en
quienes coincidan estas tres situaciones, para poder
detectar bronquiectasias lo más precozmente posible. Como se ha comentado, las bronquiectasias condicionan un aumento de las exacerbaciones de la
EPOC, que tienen un importante efecto negativo
en la evolución de la enfermedad, produciendo peor
calidad de vida, pérdida acelerada de función pulmonar, mayor gasto de recursos sanitarios y mayor
mortalidad20-23. Por tanto, la detección de bron-
quiectasias en un paciente con EPOC justificaría un
tratamiento más radical con antibióticos y fisioterapia respiratoria para drenaje de secreciones, así como
un seguimiento microbiológico más estrecho, ante
el riesgo de infección bronquial crónica por gérmenes resistentes. En definitiva, en pacientes con
EPOC es necesario tener en cuenta características
clínicas que nos deben hacer sospechar la presencia
de bronquiectasias, debiendo en estos casos realizar una TCAR torácica para confirmarlas o descartarlas (tabla 2).
Tratamientos: diferencias
y similitudes
No hay estudios que hayan analizado el tratamiento más adecuado para pacientes en los que coexiste
EPOC y bronquiectasias, por lo que este aspecto no
TABLA 2. Criterios de sospecha de bronquiectasias en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Edad < 40 años
Escaso hábito tabáquico, especialmente en mujeres
Producción de esputo > 40-50 ml al día
Expectoración purulenta crónica
Hemoptisis de repetición
Crepitantes en la auscultación pulmonar
Sospecha radiológica
Antecedentes de enfermedades previas generadoras de bronquiectasias
Rinosinusitis crónica
Acropaquias
Infecciones respiratorias altas y/o bajas de repetición en la infancia
Agudizaciones frecuentes, especialmente si precisan ingreso hospitalario
Excesiva respuesta broncodilatadora
Colonización bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos
Presencia de P. aeruginosa o micobacterias atípicas en secreciones respiratorias
Parámetros que deben hacer sospechar la presencia de bronquiectasias en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica15.
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11
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queda reflejado en las respectivas normativas de tratamiento. Por ello, la terapéutica debe adaptarse a
cada caso individual, en función de las características clínicas que predominen en el paciente: obstrucción al flujo aéreo, disnea, hiperreactividad bronquial, expectoración purulenta, exacerbaciones
infecciosas, infección bronquial crónica, etc. En este
apartado únicamente haremos referencia al tratamiento en fase de estabilidad clínica, ya que el manejo de las agudizaciones presenta más elementos comunes entre ambas patologías.
La normativa GOLD recomienda un tratamiento escalonado de la EPOC estable en función del grado de obstrucción al flujo aéreo, comenzando con
broncodilatadores y añadiendo corticoides inhalados
en fases avanzadas o en caso de exacerbaciones frecuentes1. En las bronquiectasias no se ha establecido
un planteamiento similar, y muchas de las estrategias
terapéuticas son adaptaciones de la experiencia adquirida en pacientes con fibrosis quística. Se aconseja el
uso de broncodilatadores en caso de hiperreactividad
bronquial, ya que también mejoran la movilidad ciliar,
facilitando el aclaramiento de secreciones19. Se recomienda el uso de corticoides inhalados para tratar la
hiperreactividad bronquial, reducir la expectoración,
mejorar la disnea y la calidad de vida24.
El tratamiento con macrólidos hace años que se
ha demostrado efectivo en pacientes con bronquiectasias, gracias a su efecto antiinflamatorio, inmunomodulador y a su capacidad para reducir la formación de biofilms. Desde el punto de vista clínico
produce una reducción de la expectoración y del
número de exacerbaciones, y su uso está indicado en
pacientes con bronquiectasias con infección bronquial por P. aeruginosa o por otros gérmenes con difícil control clínico a pesar de un tratamiento
adecuado19,25,26. El fármaco con el que hay más experiencia es la azitromicina en dosis entre 250 y
500 mg al día, 3 días por semana, en períodos de
3 a 6 meses, aunque la dosis óptima y la duración
adecuada no se han establecido de forma concluyente. En cuanto al uso de macrólidos en la EPOC, tras
12
algunos estudios previos con pocos pacientes y de
corta duración, Albert et al. publicaron recientemente los resultados de un ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, con 1142 pacientes a los que se administraron 250 mg de azitromicina a diario, añadidos
al tratamiento habitual, durante 1 año27. Observaron
que el fármaco condicionó una mejoría significativa del número de exacerbaciones y de la calidad de
vida (fig. 3). A pesar de que no se hace mención
expresa acerca de la realización de TCAR torácica en
los pacientes incluidos, el elevado porcentaje de
pacientes GOLD II y III (mayor del 70%) permite
pensar que muchos de ellos presentaban bronquiectasias.
Los antibióticos son parte esencial del tratamiento de los pacientes con bronquiectasias en fase estable cuando existe colonización bronquial crónica,
ya sea por vía oral de forma cíclica o por vía inhalada19. En cambio, en la EPOC estable el uso de
antibioticoterapia oral no ha demostrado ser una
estrategia efectiva en los escasos estudios realizados,
muchos de ellos en las décadas de 1950 y 1960, de
corta duración, con pocos pacientes, con diversos
estadios de gravedad y con diferentes tipos de antibióticos28. En cuanto al uso de la vía inhalada, las
publicaciones son aún más escasas, aunque con
resultados favorables. Steinfort et al. valoraron la
eficacia de la colistina nebulizada en 18 pacientes
con colonización bronquial crónica por P. aeruginosa, con resultados favorables en cuanto a calidad
de vida y deterioro del FEV1. Sin embargo, se trataba de un estudio no controlado con placebo, en
el que se incluyeron tanto pacientes con EPOC
como con bronquiectasias, y en el que no se valoró el efecto sobre el número de exacerbaciones29.
Otro grupo evaluó el efecto de la tobramicina en
13 pacientes con EPOC grave y colonización por
P. aeruginosa multirresistente. En este caso se objetivó una reducción de marcadores inflamatorios en
secreciones respiratorias, así como en la densidad
de P. aeruginosa y en el número de exacerbaciones30.
Dado que es muy frecuente la presencia de bron-
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Proporción de participantes sin exacerbaciones de la EPOC
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1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
Azitromicina
0,5
0,4
0,3
Placebo
0,2
0,1
p < 0,001 prueba de rango logarítmico y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
0,0
0
20 40
60
80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360
Seguimiento (días)
FIGURA 3. Reducción de las exacerbaciones con azitromicina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Proporción de participantes sin exacerbaciones de la EPOC durante 1 año de seguimiento. Un 57% de
los pacientes que recibieron azitromicina presentaron al menos una exacerbación, frente al 68% del grupo placebo28.
quiectasias en pacientes con EPOC moderada y
grave, se hace necesaria la realización de estudios
que valoren la efectividad del tratamiento antibiótico en fase estable, siguiendo criterios microbiológicos y utilizando como objetivos primarios
la reducción de exacerbaciones y la mejora en la
pérdida acelerada de función respiratoria.
Conclusiones
La frecuencia de detección de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada-grave ha aumentado de manera considerable en los últimos años, llegando al 50% en algunas series. Paralelamente se
han incrementado las evidencias acerca de la influencia negativa de esta asociación en la historia natu-
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ral de la EPOC, al condicionar un mayor número
de exacerbaciones, peor calidad de vida y un deterioro acelerado de la función respiratoria. Aunque
desde el punto de vista fisiopatológico es admisible
que la EPOC pueda ser una enfermedad generadora de bronquiectasias, son necesarios estudios longitudinales que permitan establecer esta relación de
forma incuestionable, y que además permitan conocer con exactitud la evolución de los pacientes con
EPOC que desarrollan bronquiectasias. Hasta entonces, y dado que no se dispone de guías específicas
para el manejo de los pacientes en los que coexisten
ambas enfermedades, es fundamental sospechar la
presencia de bronquiectasias en casos de EPOC
moderada-grave con exacerbaciones frecuentes y aislamientos de MPP, adaptando el tratamiento de for-
13
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ma individualizada en función de la clínica que predomine en cada paciente.
12. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Donat-Sanz Y,
Catalán-Serra P, Agramunt-Lerma M, Ballestín Vicente
J, et al. Factors associated with bronchiectasis in
patients with COPD. Chest. 2011;140:1130-37.
Bibliografía
13. Miravitlles M. Exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: when are bacterial important? Eur
Respir J. 2002;20(Suppl 36):9s-19s.
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and
prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
2009. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD). Disponible en: www.goldcopd.com
2. Wedzicha JA. The heterogeneity of chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax. 2000;55:631-2.
3. Agustí A, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Edwards
LD, Lomas DA, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010;11:
122.
4. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR, Criner G,
Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease
phenotipes. The future of COPD. Am J Respir Crit
Care Med. 2010;182:598-604.
5. Grupo de trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de
la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:
379-81.
6. O’Donnell AE. Bronchiectasis in patients with COPD:
a distinct COPD phenotype? Chest. 2011;140:1107-8.
7. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L,
Durán-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of
COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on
quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;
64:863-8.
8. Weycker D, Edelsberg J, Oster G. Prevalence and economic burden of bronchiectasis. Clin Pulm Med. 2005;
12:205-9.
9. O’Brien C, Guest PJ, Hill SL, Stockley RA. Physiological and radiological characterization of patients
diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease
in primary care. Thorax. 2000;55:635-42.
10. García-Vidal C, Almagro P, Romani V, RodríguezCaballería M, Cuchi E, Canales L, et al. Pseudomonas
aeruginosa in patients hospitalized for COPD exacerbations: a prospective study. Eur Respir J. 2009;34:
1072-88.
11. Patel I, Vlahos I, Wilkinson TM, Lloyd-Owen S,
Donaldson G, Wilks M, et al. Bronchiectasis, exacerbation indices, and inflammation in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;
170:400-7.
14
14. Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword – the model
of bronchiectasis. Eur J Respir Dis. 1986(Suppl);147:
6-15.
15. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ. EPOC y bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 3):11-7.
16. Murphy TF. Pseudomonas aeruginosa in adults with
chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin
Pulm Med. 2009;15:138-42.
17. Murphy TF, Brauer AL, Eschenberger K, Lobbins P,
Grove L, Cai X, et al. Pseudomonas aeruginosa in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med. 2008;177:853-60.
18. Martínez-Solano L, Macia MD, Fajardo A, Oliver A,
Martinez JL. Chronic Pseudomonas aeruginosa infection
in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Infect
Dis. 2008;47:1526-33.
19. Vendrell M, de Gracia J, Olveira C, Martínez-García
MA, Girón R, Máiz L, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629-40.
20. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC,
Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:
1418-22.
21. Andersson F, Borg S, Jansson SA, Jonsson AC, Ericsson
A, Prütz C, et al. The costs of exacerbations in chronic
obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2002;96:
700-8.
22. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Wedzicha
JA. Relationship between exacerbation frequency and
lung function decline in chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax. 2002;57:847-52.
23. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román
Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe
acute exacerbations and mortality in patients with obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:925-31.
24. Martínez-García MA, Perpiñá-Tordera M, Román-Sánchez P, Soler-Cataluña JJ. Inhaled steroids improve quality of life in patients with steady-state bronchiectasis.
Resp Med. 2006;100:1623-32.
PubEPOC. 2012;3:5-15
PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES?
25. Cymbala AA, Edmonds LC, Bauer MA, Jederlinic PJ,
May JJ, Victory JM, et al. The disease-modifying effects
of twice-weekly oral azithromycin in patients with
bronchiectasis. Treat Respir Med. 2005;4:117-22.
26. Anwar GA, Bourke SC, Afolabi G, Middleton P, Ward
C, Rutherford RM. Effects of long-term low-dose
azithromycin in patients with non-CF bronchiectasis.
Respir Med. 2008;102:1494-6.
27. Albert RK, Connet J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper
JA, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention of
exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:
689-98.
PubEPOC. 2012;3:5-15
28. Black P, Staykova T, Chacko E, Ram FS, Poole P.
Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;1:CD004105.
29. Steinfort DP, Steinfort C. Effect of long-term nebulized
colistin on lung function and quality of life in patients
with chronic bronchial sepsis. Intern Med J. 2007;37:
495-8.
30. Dal Negro R, Micheletto C, Tognella S, Visconti M,
Turati C. Tobramycin nebulizer solution in severe
COPD patients colonized with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchial inflammation. Adv Ther. 2008;
25:1019-30.
15