carcinoma sarcomatoide vesical diagnosticado en

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CARCINOMA SARCOMATOIDE VESICAL
DIAGNOSTICADO EN EL PUERPERIO
AUTOR PRINCIPAL
PATRICIA IRANZO GÓMEZ
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA. ZARAGOZA
COLABORADORES
ALEXIA FERNÁNDEZ RUIZ, ALBERTO RODRIGO CÁCERES, ANA CALLEJO PÉREZ, MAURO ANTONIO VALLES
CANCELA
SUPERVISIÓN
LAURA MANUELA MURILLO JASO
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Paciente de 36 años de edad sin alergias medicamentosas. Antecedentes quirúrgicos: resección de un
pólipo en una cuerda vocal, salpinguectomía derecha laparoscópica por embarazo ectópico en 2013.
Desde las 25 semanas de embarazo consultó en el Servicio de Urgencias en varias ocasiones por
síntomas compatibles con infección del tracto urinario (ITU), precisando cambio de antibiótico en cuatro
ocasiones para lograr el control de los síntomas. Los urocultivos resultaron positivos para Escherichia
coli.
Parto sin incidencias el 16 de agosto de 2014. Seis días después la paciente consultó por fiebre y dolor
abdominal intenso. Se solicitó ecografía transvaginal y abdominal, apreciándose líquido libre
intraperitoneal. Con sondaje vesical se obtuvo orina purulenta. Ante estos hallazgos, se decide
completar el estudio con una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente e ingreso hospitalario
en Urología.
Exploración física
Paciente con buen estado general. Consciente y orientada. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca
y pulmonar sin alteraciones. Abdomen: presentaba timpanismo difuso a la percusión, con dolor
generalizado a la palpación. No se apreciaban signos de irritación peritoneal. Sucusión renal negativa
bilateral. Exploración ginecológica normal, a excepción de dolor a la palpación en la pared
anterosuperior vesical.
Pruebas complementarias
» Sedimento de orina: negativo.
» Exudado vaginal: E. coli productora de β-lactamasas de espectro extendido y Candida
glabrata.
» Analítica: leucocitosis (27.000 leucocitos/mm3) con 93% neutrófilos. Resto normal.
»
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TC abdominal: abundante líquido intraperitoneal, mayoritariamente en la pelvis menor. Íleo reflejo.
Extenso crecimiento tumoral de pared vesical izquierda con realce de contraste. No adenopatías. Resto
sin hallazgos (Imágenes 1 y 2).
» Laparotomía exploradora: abundante líquido libre peritoneal secundario a perforación en la cara
posterior de la vejiga. Se practicó cierre de la pared con biopsia intraoperatoria de la misma.
» Resultado anatomopatológico de la muestra intraoperatoria: carcinoma escamoso.
Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico completo se realizó en un segundo tiempo cistectomía radical con derivación
tipo Bricker e histerectomía.
» Diagnóstico anatomopatológico: patrón histológico mixto, con áreas de carcinoma urotelial
convencional (15%), áreas de diferenciación escamosa (20%) y áreas sarcomatoides (65%).
» PET-TC: dos lesiones hepáticas de 11 y 18 mm con SUV máximo 3,4 y 5,7 respectivamente.
» La paciente es diagnosticada de carcinoma sarcomatoide de vejiga pT3aN0M1.
Tratamiento
Se decidió iniciar tratamiento quimioterápico paliativo el día 9/12/2014 con adriamicina 75 mg/m2 día 1
+ ifosfamida 3 g/m2 días 1-3 + MESNA IV días 1-3.
Evolución
Tras el primer ciclo presentó neutropenia febril grado 4. Tras la administración del segundo, aparece
neutropenia febril grado 2 con ITU por Pseudomonas aeruginosa, que precisó tratamiento antibiótico
intravenoso para su resolución.
En la PET de reevaluación tras completar tres ciclos se aprecia aumento de tamaño y actividad
metabólica de las lesiones hepáticas (50 y 51 mm con SUV máx 4,9 y 5,8). Además, se detectan varios
implantes peritoneales que infiltran sigma y músculos adyacentes.
Dada la progresión, el 2/3/2015 inicia tratamiento con cisplatino 80 mg/m2 día 1 + gemcitabina 1.250
mg/m2 días 1 y 8. Recibió tres ciclos, con efectos secundarios que obligan a reducir la dosis un 20% en
el segundo ciclo.
En el momento actual, se encuentra pendiente de la realización de una nueva PET-TC para la
valoración de la respuesta.
Discusión
En el presente caso clínico, uno de los principales puntos de interés radica en la forma de presentación.
Los tumores malignos son poco frecuentes durante el embarazo, con una incidencia global de
2,35/10.000. La neoplasia más frecuente durante el embarazo es el melanoma maligno, seguido del
cáncer de cérvix y mama. Los tumores urológicos tienen baja incidencia, pero suponen un gran desafío
en cuanto a diagnóstico y tratamiento.
El embarazo se encuentra dentro de los principales factores de riesgo para desarrollo de ITU en
mujeres jóvenes. Escherichia coli es la bacteria responsable del 80% de las ITU no complicadas.
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En cuanto a la forma de presentación, la cistitis es la causa más frecuente de hematuria durante la
gestación. El hecho de que no se produzca mejoría clínica con el tratamiento adecuado debe hacernos
sospechar e iniciar un estudio para determinar el origen del sangrado. Se han publicado algunos casos
en los que infecciones urinarias de repetición durante el embarazo han sido la forma de presentación de
neoplasias vesicales. En ocasiones, es difícil discernir entre hemorragia genital y urinaria. Si no se
evidencia origen del sangrado en la vagina o el cérvix durante la exploración ginecológica, se
recomienda ampliar el estudio con ecografía del aparato urinario y uretrocistoscopia.
Otro punto a destacar es el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, que muestra hasta tres
estirpes celulares (urotelial convencional, escamosa y sarcomatoide). Es escasa la bibliografía
disponible acerca del tratamiento más indicado en este tipo de lesiones.
El carcinosarcoma es un tumor bifásico caracterizado por la coexistencia de dos componentes celulares
malignos, por un lado células epiteliales y por el otro mesenquimales.
La transición epitelial-mesenquimal (EMT) es un proceso presente durante la embriogénesis,
carcinogénesis, metástasis y recurrencia tumoral. Durante este proceso, las células epiteliales pierden
sus características y adquieren propiedades mesenquimales: pérdida de adhesión celular, aumento en
movilidad e invasividad, resistencia a apoptosis, y cambios morfológicos.
En principio, se estableció diferencia histológica entre carcinosarcoma y carcinoma sarcomatoide. No
obstante, la clasificación de la OMS ha unido a ambos procesos con la denominación de carcinoma
urotelial infiltrante sarcomatoide.
La mediana de edad al diagnóstico se establece en 66 años (50-77), siendo la hematuria el síntoma
inicial más frecuente.
Presentan un comportamiento agresivo, por lo que suelen ser diagnosticados en estadios localmente
avanzados e incluso con afectación ganglionar o metástasis a distancia. Esto les confiere un mal
pronóstico con una mortalidad a 2 años del 70%.
Se han propuesto varias opciones terapéuticas, pero en la mayoría de los casos el tratamiento óptimo
precisa de un enfoque multidisciplinar. La cistectomía radical seguida de radioterapia y/o quimioterapia
es el tratamiento más adecuado.
Dado que la probabilidad de metástasis es muy alta (50-70%), la quimioterapia se perfila como una
buena opción terapéutica. La combinación de cisplatino y gemcitabina ha mostrado buenos resultados
en el tratamiento del carcinoma urotelial avanzado. No obstante, no disponemos de datos exactos
sobre su uso en carcinosarcomas vesicales.
Lo mismo ocurre con otros regímenes de quimioterapia basados en ifosfamida, adriamicina o
metotrexato.
Por tanto, la cistectomía radical seguida de tratamiento adyuvante con quimioterapia y/o radioterapia se
debe considerar en todos los pacientes dada la alta incidencia de metástasis. En cuanto al tratamiento
quimioterápico, los esquemas que han demostrado beneficios en tumores con características
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histológicas similares son por el momento la opción terapéutica a considerar en carcinomas
sarcomatoides uroteliales.
Bibliografía
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