“GP Fim de Ano – 2015 Curvas” Memorial José Barbosa

“GP Fim de Ano – 2015 Curvas”
Memorial José Barbosa
----- INSCRIPCIÓN ----Si, estamos interesados en participar en la prueba “GP Fim de Ano – 2015 Curvas” –
Memorial José Barbosa, con un mínimo de 3 y máximo de 6 pilotos.
El pago del valor de € 160,00 en relación a la reserva de inscripción podrá ser
efectuado a través de:
a)
b)
Envío de cheque nº ________________ sobre el banco__________a la
Orden de EKAL, S.A.
Transferencia bancaria para el numero de cuenta 2010 0000 93
0577028104 (CAJA BADAJOZ) de EKAL, S.A. en ___/___/ 2015
NOMBRE (resp.por el equipo)
: _______________________________________________________
NOMBRE DEL EQUIPO
: _______________________________________
CORREO ELETRONICO
: _______________________________________
DIRECCIÓN
: _____________________________________________
CAJA POSTAL_________-______LOCALIDAD: _____________________________
TELEFONO_______________FAX______________________MOVIL. ____________
FECHA: ____/____/2015
FIRMA: _________________________________________
Datos para facturación:
Empresa:
NIF :
____________________________________________________
____________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
Caja Postal __________-_______Localidad: ________________________________
Nota: Las inscripciones serán aceptes por orden de recepción de pagos, quedando
limitadas y sujetas a confirmación por el Kartodromo de Évora.
.
Rellene este documento en mayúsculas y envíelo para
Kartodromo de Évora - Apartado 199 – 7002-503 ÉVORA
Tel. 266 737 700 | Fax 266 735 980 | geral@kartevora.pt
BOLETÍN DE IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO
“GP Fim de Ano – 2015 Curvas”
5 de Diciembre del 2015
EQUIPO
JEFE DEL EQUIPO
PILOTOS
NOMBRE:
EDAD:
01)
02)
03)
04)
05)
06)
Nota: Este boletín deberá ser enviado para el Kartodromo de Évora, hasta el
30 de Noviembre del 2015.