72-78 Panartrodesis.qxd 5/2/07 12:20 Página 72 72 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · S UPL . I: 72-78 ORIGINAL Panartrodesis periastragalina Peritalar Panarthrodese Llanos, L. F. Cortiñas, A. García Bógalo, R. Larraínzar, R. Servicio de C.O.T. I Hospital 12 de Octubre. Madrid RESUMEN ABSTRACT La artrodesis del Complejo articular periastragalino representa el último intento de preservación del miembro, tras un largo período de tratamiento ortopédico. La elección de este método terapéutico es inversamente proporcional al estado del paciente y a la dificultad de su solución. Supone un reto frente a múltiples factores negativos previos, locales y/o sistémicos. Muy a menudo, precedido de múltiples procedimientos quirúrgicos, mal estado de las partes blandas, infección, osteoporosis o distrofias músculocutáneas. Peritalar arthrodese use to be the last sep preserving the limb after a long time of orthopaedic teatment. As a rule we can considere that this is a rescue procedure for bad clinical conditions. Se revisa el concepto mecánico de complejo periastragalino, indicaciones de la panartrodesis y posibles variantes, patomecánica, técnicas más frecuentemente empleadas de artrodesis y sus complicaciones. Palabras clave: Tobillo, artrodesis, artritis. This thehnique is a challenge to deal with multiple negative factors local o systemic. Frecuently it´s because of several surgical procedures, bad condition of soft tissue, infection, osteoporosis or skin dystrophy. We review the mechanical concept of talar joint, total ankle arthrodesis indications and variations, as the most frequent surgical techniques, their skills and complications. Key words: Ankle, arthrodesis, arthritis. Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 72-78 Correspondencia L. F. Llanos Servicio de C.O.T. I Hospital 12 de Octubre Madrid 72-78 Panartrodesis.qxd 5/2/07 12:20 Página 73 73 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · S UPL . I: 72-78 Llanos L.F., Cortiñas A., García Bógalo R. Panartrodesis periastragalina INTRODUCCIÓN El pie y el tobillo constituyen una unidad morfofuncional y clínica considerada dentro de la cadena cinemática del miembro inferior: el complejo articular periastragalino (CAP) (1). Dicha unidad desarrolla una función mecánica de transmisión de carga a través de las articulaciones tibioperoneoastragalina (ATPA), subastragalina (SA) y mediotarsiana (MT), bien mediante el apoyo sobre un pie (monopodal) o sobre ambos (bipedestación bipodal). Las fuerzas ejercidas sobre el miembro inferior varían según su nivel de aplicación. Así, sobre la cadera se ejercen cargas iguales a 2 a 3 veces el peso corporal, en tanto que sobre la rodilla alcanzan 3 ó 4 veces dicho peso y sobre el tobillo 4 ó 5 (2). El antepié actúa como un brazo de palanca que magnifica las fuerzas actuantes sobre el tobillo. Para cumplir esta función el CAP es una estructura funcional que, englobando diferentes unidades articulares y formaciones hísticas, proporciona posibilidades no solo de resistencia y elasticidad sino, muy especialmente, de suplencia (Figura 1). La cinética del CAP se conjuga con la cinemática correspondiente a cada una de las unidades funcionales articulares señaladas, de manera que se produce un efecto sumatorio y en un momento determinado, un bloqueo de la cadena articular. Si el mecanismo de bloqueo (protector) es superado por una energía cinética suficiente, se originará una lesión del CAP que variará desde una lesión ligamentosa de primer grado hasta una fractura-luxación abierta grado III. Así por ejemplo, a cada grado de movilidad rotatoria de la pierna, corresponderá un grado de rotación en sentido opuesto en la SA. Por su parte, la MT, dotada de dos ejes de movimiento paralelos en condiciones normales, la posición en varo originará una convergencia de ambos. Por todo ello, la fusión de parte o todo el CAP comportará una limitación funcional proporcional a los segmentos artrodesados. A cambio, la ganancia en estabilidad y/o pérdida de dolor, compensará en condiciones favorables esta disfunción o incluso, tendrá una «función movilizadora» perianquilótica que, si es indolora, repercutirá beneficiosamente en la función del CAP. a b c Fig. 1. El complejo articular periastragalino: a) esquema en el plano frontal. b) corte horizontal sobre la sindesmosis tibio-peroneal. c) Inestabilidad del CAP por rotura de uno de sus enlaces elásticos (mecanismo de aprehensión de Neer). ANTECEDENTES HISTÓRICOS Lorthior (3), en 1911, describió una técnica para el tratamiento del pie equinovaro, consistente en una remoción completa del astrágalo (denudando las superficies articulares) y reimplantación como injerto libre. Steindler (4) y Waugh (5) describieron la técnica en un solo tiempo, sin enucleación del astrágalo. Si bien, Liebolt, en 1938 (6), postuló su realización en dos tiempos, aduciendo que se reducen el tiempo quirúrgico y las complicaciones. Hunt y Thompson (7), también fueron partidarios de la exéresis del astrágalo y su posterior reimplantación. Todos estos autores enfatizaron la dificultad técnica de la intervención, debido a la extensión del abordaje y complejidad de la técnica quirúrgica. Vaquero (8), de un total de 1696 artrodesis del miembro inferior realizadas en el Hospital Provincial de Madrid encontró únicamente 4 panartrodesis de tobillo (0,19% del total). Estamos por lo tanto ante una técnica difícil e infrecuente. Sin embargo, la progresiva complejidad de las lesiones del tobillo y pie, derivada de la suma de etiologías tan diversas como los accidentes de tráfico, laborales o deportivos y a la supervivencia de miem- 72-78 Panartrodesis.qxd 5/2/07 12:20 Página 74 74 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · S UPL . I: 72-78 Llanos L.F., Cortiñas A., García Bógalo R. a Panartrodesis periastragalina b c Fig. 2. Panartrodesis “secuencial” (a, b, c) en paciente con artrosis deformante (caso cedido por el Dr. M. Núñez-Samper). bros catastróficos debido a la mejora de la asistencia inicial, justifica recurrir a intervenciones «salvadoras-paliativas» como es el caso de la artrodesis periastragalina. Este tipo de artrodesis estaría recomendada para corregir una deformidad importante, impedir una inestabilidad y aliviar el dolor. Además, puede ser el tratamiento de elección primario en numerosas artritis incapacitantes. Se pueden contemplar tres tipos de artrodesis del CAP: ◗ Artrodesis selectiva de uno de los componentes. ◗ Artrodesis de dos componentes (extended hindfoot arthrodesis). ◗ Artrodesis de los tres componentes, primaria o secuencial (Figura 2). ◗ ◗ ◗ ◗ Las indicaciones las agrupamos en Artropatías sistémicas (13) Infecciones y artritis específicas (Figura 3) Secuelas postraumáticas, infectadas o no (Figura 4) Enfermedades neurológicas TÉCNICA QUIRÚRGICA El abordaje varia según el tipo de implante elegido y las preferencias del cirujano (14). El abordaje anteroexterno ampliado, similar al utilizado en la artrodesis de tobillo, con osteotomía de la porción CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Siguiendo a diferentes autores (9-12) que han estudiado los factores más importantes tanto a la hora de elegir la técnica quirúrgica o vía de abordaje, como para evitar en lo posible las complicaciones que, en este tipo de cirugía pueden desembocar en la amputación y según la existencia o no de infección se ha planteado un algoritmo de posibilidades quirúrgicas. Resumiremos los puntos principales a tener en consideración: ◗ asegurar el diagnóstico de la lesión a tratar, así como la correcta indicación de la panartrodesis. Agotar los tratamientos alternativos. ◗ valorar la calidad de vida del paciente. ◗ el tabaquismo predispone a la falta de consolidación de la artrodesis e igualmente la diabetes mal controlada, el fracaso renal y el alcoholismo. ◗ la calidad ósea, el estado vascular y la funcionalidad de las restantes articulaciones del miembro, así como la existencia de deformidades en varo-valgo o dismetría de los miembros. Fig. 3. Panartrodesis con fijador externo, tras infección postraumática y astragalectomía. Pie plantígrado y sólido, con acortamiento (caso cedido por el Prof. FJ Vaquero). 72-78 Panartrodesis.qxd 5/2/07 12:20 Página 75 75 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · S UPL . I: 72-78 Llanos L.F., Cortiñas A., García Bógalo R. Panartrodesis periastragalina Fig. 6. Artrodesis tibio-astrágalo-calcánea en pie postraumático. Fig. 4. Panartrodesis en pie neuropático. distal del peroné que se utiliza como injerto apuesto (Figura 5). En los enclavados retrógrados, algunos autores prefieren el abordaje posterior transaquíleo. Tras denudar las superficies articulares, resecando las mismas con sierra o escoplo, coaptación de los segmentos resecados y comprobación de la correcta alineación del CAP. Fijación provisional con agujas y síntesis definitiva con tornillos canulados de 7 mm, placa condilar en ángulo recto, fijador externo o clavo retrógrado bloqueado proximal y distalmente (con tornillos latero-medial y postero-anterior respectivamente) con posibilidad de dinamización (Figura 6). Somos partidarios de éste último sistema siempre que lo permita el trofismo del miembro. En este sentido, la utilización de fijadores externos tipo Ilizarov (15) que permite abordar zonas con defectos cutáneos importantes, pérdida ósea u osteoporosis. Además, la carga axial precoz estimula el proceso de artrodesis, con mejor resistencia a las fuerza cizallantes o rotatorias. DISCUSIÓN Fig. 5. Panartrodesis en pie con artritis tuberculosa. La panartrodesis del CAP o su variante tibioastrágalo-calcánea (ATAC), se nos ofrece como el pilar y último recurso de salvación del miembro, en el tratamiento de artritis infecciosas y deformidades del tobillo y retropié. Pese a ello, debemos considerar las frecuentes y graves complicaciones que pueden acontecer (pseudoartrosis, reinfección, complicaciones vásculo-nerviosas y cutáneas, defectos óseos, osteoporosis...), e informar detalladamente de ellas al paciente. El objetivo 72-78 Panartrodesis.qxd 5/2/07 12:20 Página 76 76 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · S UPL . I: 72-78 Llanos L.F., Cortiñas A., García Bógalo R. será conseguir un miembro alineado, estable, plantígrado e indoloro. Gruen et al (16) revisaron cinco pacientes con pseudoartrosis de tobillo o lesiones de la articulación subastragalina postraumáticas y pérdida de sustancia primarias o secundarias a síntesis o infección. Realizan un abordaje posterior del retropié con reinserción del tendón de Aquiles, fijación con placa y lámina de 95º con el pie en posición neutra respecto de la tibia e injerto óseo autólogo. En cuatro casos, se procedió a la restauración de la cubierta cutánea con un colgajo microvascular libre de latissimus dorsi, previa arteriografía, y en un caso cross-leg. Siguiendo la escala para tobillo del Boston Children´s Hospital, la valoración preoperatoria media fue de 16 puntos y la postoperatoria de 44. Acosta et al (17), en una serie de 23 pacientes (27 pies) en las que se habían realizado 11 panartrodesis (9 artritis reumatoide (AR), 2 poliomielitis, una postraumática) y 11 tibiotalocalcánea (7 AR, 4 postraumática, un Charcot-Marie-Tooth y una artrosis). Fig. 7. Panartrodesis secuencial (triple artrodesis + artrodesis de tobillo con FE) en paciente con artropatía de Charcot-Marie-Tooth. Panartrodesis periastragalina Realizaron la síntesis con tornillos, fijador externo y grapas o placa laminar. Utilizaron injerto local o de cresta iliaca. La mayoría de los casos con AR presentaban problemas inmunitarios e intervenciones previas (artroplastias de cadera y rodilla o cirugía de antepié). Se obtuvo la panartrodesis primaria en siete pies y secundaria en el resto. La artrodesis tibiotalocalcánea se obtuvo en nueve casos y en dos más, artrodesis subastragalina tras fusión con éxito. Los autores registraron un 41% de complicaciones, con cinco reintervenciones (Figura 7). En este sentido Papa y Myerson (18) comunicaron un 10% de complicaciones en pacientes no reumatoides, si bien insisten en que se trata de una alternativa a la amputación. Mirzayan et al (19), en 7 pacientes afectos de pies rígidos, con deformidad en equinovaro severo (dos postraumáticos, con parálisis del N. ciático y síndrome compartimental). El procedimiento quirúrgico incluyó la liberación extensa de partes blandas, astragalectomía y osteotomías de calcáneo con artrodesis tibiocalcánea, calcaneocuboidea y tibioescafoidea, fijadas con grapas y tornillos. La cirugía les fue ofrecida a los pacientes como alternativa a la amputación y todos los pacientes quedaron satisfechos pese al acortamiento del pie. Se consiguió en todos los casos un pie plantígrado, sin úlceras de apoyo y la artrodesis se obtuvo en tres meses y medio de media. Estos autores se preguntan si, en el futuro, se producirá un deterioro de los resultados bien por la rigidez del pie, o secundariamente a la posible sobrecarga en las articulaciones contiguas. Por su parte, Jarde et al (20), revisaron los resultados de artrodesis tibio-astrágalo-calcáneas en 13 pacientes con pies equinovaros postraumáticos rígidos y neurológicos, con una media de varo de 55º y de equino de 75º. Obtuvieron 10 resultados buenos, dos regulares y uno malo. Yajima (21), revisó 7 pacientes (cinco de ellos panartrodesis) por AR de tipo mutilante, seudoartrosis infectada tras fractura de pilón tibial (dos cada serie) y una necrosis postraumática de astrágalo. Se realizó injerto pediculado del peroné contralateral (tres casos) y libre (dos), síntesis con agujas de Kirschner o tornillos, fijador externo (un caso) e inmovilización enyesada. En la revisión, los casos de AR presentaban dolor en las articulaciones no artrodesadas. El resto no tenían dolor y tres pudieron reincorporarse a su trabajo. No requi- 72-78 Panartrodesis.qxd 5/2/07 12:20 Página 77 77 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · S UPL . I: 72-78 Llanos L.F., Cortiñas A., García Bógalo R. rieron bastones o férulas (excepto los de AR), obteniéndose una media de alta a los 12 meses. Tras la introducción de los clavos retrógrados como técnica habitual de artrodesis, se han observado fracturas por fatiga tibiales en la porción proximal del clavo. Noonan et al (22) compararon las tensiones producidas sobre el córtex tibial de los tornillos de bloqueo proximales, según se utilice un clavo de longitud estándar o prolongado hasta la metáfisis. Según sus cálculos, el uso de clavos estándar incrementa la tensión principal sobre la cara posterior del córtex al nivel citado 5,3 veces respecto de los clavos bloqueados más largos. Los autores aconsejan la utilización de clavos largos en pacientes con osteopenia local o generalizada (Figura 8). Gellman et al (23) hallaron en cadáveres una pérdida de movimiento global cuando se incluye la unidad mediotarsiana en la artrodesis del CAP. Por su parte, Papa y Myerson observaron en pacientes con artrosis postraumáticas tratadas con artrodesis tibio-calcánea, una mayor movilidad en los planos sagital y coronal del pie que en aquellos a los que se realizó una panartrodesis. Entre los hallazgos clínicos postoperatorios, Kile et al (24) encuentran que, la movilidad residual en la mediotarsiana y en el antepié en pacientes con ATAC es menor de la que podría esperarse en un pie normal. Fig. 8. Artrodesis tibio-astrágalocalcánea en paciente con osteítis postraumática y astragalectomía. Se aprecian orificios de los clavos del fijador externo en el calcáneo para el tratamiento inicial de la osteítis. Panartrodesis periastragalina En cuanto a los pacientes con enfermedades sistémicas sometidos a una ATAC, no presentan una mayor movilidad respecto a los tratados con panartrodesis, probablemente debido a la propia enfermedad. CONCLUSIONES La panarttrodesis periastragalina se trata, generalmente, de una “operación secuencial” cuyas indicaciones deben ser muy precisas por la pérdida de función que conlleva. Habrá que valorar la situación anatomo-funcional de los mecanismos compensatorios del CAP postoperatorios. Podemos distinguir, funcionalmente, entre panartrodesis «completas» (que afectan a todo el CAP), e «incompletas» (extended hindfoot arthrodesis). Por su parte, la «panartrodesis funcional», o artrodesis espontánea en las articulaciones contiguas a las artrodesadas quirúrgicamente, especialmente en pacientes con enfermedades sistémicas, es cuando no es necesario que se complete la artrodesis de todas y cada una de las unidades funcionales articulares del CAP. La elección de realizar la panartrodesis en uno o dos tiempos, depende del estado de las partes blandas, presencia o no de infección activa y necesidad o no de reconstrucción ósea previa. En general, somos partidarios de realizar la intervención en un tiempo siempre que ello sea posible. En las articulaciones transversas del tarso, existe una mayor pérdida de función que en la ATAC. Sin embargo, en la ATAC, la función resultante es la mitad de la previsible. Existe menor diferencia entre panartrodesis y ATAC en las artropatías sistémicas. La técnica quirúrgica y vía de abordaje elegidas, dependerá del estado cutáneo y óseo de las superficies articulares a artrodesar. En general, nos decantamos con el uso de clavos retrógrados intramedulares, complementados en su caso con tornillos a compresión canulados y/o grapas. En casos secundarios a osteomielitis o con defectos o necrosis cutánea, puede ser preferible la utilización de fijadores externos. En resumen, la panartrodesis del tobillo es un procedimiento quirúrgico extenso, técnicamente complejo y con indicaciones precisas, realizado por un cirujano experto. 72-78 Panartrodesis.qxd 5/2/07 12:20 Página 78 78 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · S UPL . I: 72-78 Llanos L.F., Cortiñas A., García Bógalo R. Panartrodesis periastragalina Referencias bibliográficas 1. Llanos LF. Biomorfología. En: Biomecánica, Medicina y Cirugía del Pie. Núñez-Samper M, Llanos LF. Masson S.L. 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