enfermedad de chagas - Instituto de Higiene
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LOGO ENFERMEDAD DE CHAGAS DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA Y MICOLOGÍA Sección Chagas 2007 18/12/2009 21:46 1 DEFINICIÓN Zoonosis parasitaria producida por Trypanosoma cruzi, protozoario, monoflagelado, hemotesidual perteneciente al orden Kinetoplastida. Exclusiva del continente americano, d d México desde Mé i (42 º llatitud tit d norte), t ) hasta h t el sur de Argentina y Chile (43º latitud sur). 18/12/2009 21:46 2 Departamento de Parasitología y Micología IMPORTANCIA DEL TEMA Existen de 16 a 18 millones de personas infectadas en América Latina. 2 a 3 millones son chagásicos crónicos. Es la cuarta causa de morbilidad entre las enfermedades infecciosas de América Latina. Es la tercer causa de morbilidad entre las 8 principales enfermedades infecciosas tropicales. 18/12/2009 21:46 3 Departamento de Parasitología y Micología Trypanosoma cruzi Forma Tripomastigota Nidos de Amastigotas 18/12/2009 21:46 4 Departamento de Parasitología y Micología Trypanosoma yp cruzi 18/12/2009 21:46 5 Departamento de Parasitología y Micología Reservorios MAMÍFEROS DOMÉSTICOS, SINANTRÓPICOS Y SILVESTRES Descritos en Uruguay hasta el año 2007: Domésticos: Canis familiaris (perro) y Felis domesticus (gato) Sinantrópicos: ó Didelphys albiventris (comadreja) Silvestres: Dasypus novemcinctus (tatú), D Dasypus hibridus hib id ( (mulita), lit ) Conepatus C t chinga hi suffocans (zorrillo) y Cerdocyon thous (zorro gris). EL HOMBRE ES EL PRINCIPAL RESERVORIO DOMÉSTICO 18/12/2009 21:46 6 Departamento de Parasitología y Micología Mecanismos de Transmisión Vectorial: 80 % ( (sólo en área endémica) Transfusional: 16 % Transplacentaria: 3 % Ot Otras vías: í 1%( (oro-digestiva, di ti accidental, transplantes de ó órganos, etc). t ) 18/12/2009 21:46 7 Departamento de Parasitología y Micología Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de “baja” endemia chagásica: h á i Sus características fundamentales son: son Baja prevalencia de enfermedad tripanosómica humana. humana Transmisión vectorial de T.cruzi mínima o interrumpida. Ausencia de casos agudos g de enfermedad de chagas g (vectorial). 4. Mayor frecuencia de pacientes en etapa crónica de la enfermedad en la consulta médica. médica 5. Toma importancia en frecuencia de consulta la transmisión transfusional y congénita. 6. Mortalidad baja y/o desconocida por enfermedad de Chagas. “Los escenarios de baja endemia se corresponden con ámbitos urbanos no endémicos o bajo exitosas medidas de control control”. 1 1. 2. 3. 18/12/2009 21:46 8 Departamento de Parasitología y Micología Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de “alta” alta endemia chagásica: Estos escenarios están dispersos en América latina desde Méjico hasta la Patagonia donde se mezclan los ciclos selvático y doméstico de la transmisión. No existen de hecho y por entero “países países de alta endemia” endemia pero si subregiones o “bolsones” de alta transmisibilidad y endemia. “Los escenarios de alta endemia en general corresponden a las áreas sociales mas deprimidas e infestadas por los insectos vectores de la enfermedad de Chagas”. g 18/12/2009 21:46 9 Departamento de Parasitología y Micología Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de “alta” endemia chagásica: h á i Sus características fundamentales son: 1 1. 2. 3. 4 4. 5. 6. Alta prevalencia Alt l i d de la l infección i f ió tripanosómica t i ó i humana h e infestación significativa de las viviendas por el insecto vector. Ocurrencia de casos agudos de la enfermedad. Mayor frecuencia de pacientes crónicos en la consulta. M Mayor frecuencia f i de d consulta lt por transmisión t i ió congénita é it o transfusional. Mayor y mortalidad por p enfermedad de chagas. g Mayor disponibilidad de información sobre el tema en el personal de salud. 18/12/2009 21:46 10 Departamento de Parasitología y Micología Situación en Uruguay SITUACIÓN EN URUGUAY Escenario de Baja endemia chagasica con bolsones de alta endemia. Desde 1997, la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi se encuentra interrumpida, p , no registrándose g nuevos casos agudos g por esta vía desde 1984. Eli Eliminación i ió d de Triatoma Ti t infestans i f t en una extensa área á del d l país í quedando actualmente escasas poblaciones remanentes en los departamentos de Rivera, Tacuarembó y Colonia, de localización casi exclusivamente peridomiciliaria. Sobre las que se esta actuando con el fin de lograr la eliminación total del territorio nacional. 18/12/2009 21:46 11 Departamento de Parasitología y Micología ESTIMACIÓN DE INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi Y CASOS CLÍNICOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN URUGUAY 50 000 50.000 infectados en todo el país 70% (37 (37.500) 500) Etapa crónica inaparente 30% (15 (15.300) 300) Etapa crónica sintomática 75% (11.475) Cardiopatías 18/12/2009 21:46 13 25% (3 (3.825) 825) Megavísceras digestivas Departamento de Parasitología y Micología Situación en Uruguay SITUACIÓN EN URUGUAY La transmisión transfusional se encuentra controlada por la obligatoriedad del control de sangre g a transfundir. La única vía de transmisión actualmente en el país es la vía de transmisión congénita. 18/12/2009 21:46 14 Departamento de Parasitología y Micología Situación en Cono Sur 1999. Chile. Interrupción de la trasmisión vectorial de Trypanosoma cruzi. 2001. 2001 Argentina. A ti I t Interrupción ió de d la l trasmisión t i ió vectorial t i l en cinco provincias : Jujuy, Neuquén, Río Negro, La Pampa, Entre Ríos. 2002. Paraguay. Interrupción ó de d la l trasmisión ó vectoriall d de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans en el Departamento de Amambay 2007. Brasil. Interrupción de la trasmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans. Perú p presenta transmisión activa en focos. Bolivia presenta transmisión activa en todo su territorio. 18/12/2009 21:46 15 Departamento de Parasitología y Micología Virulencia Depende de la CEPA de T.cruzi * CEPAS miotrópicas * CEPAS Reticulotrópicas Del D lH Hospedero: d 1- Edad. 2- Deficiencias Nutricionales. 3- Estado inmunitario. 18/12/2009 21:46 16 Departamento de Parasitología y Micología PATOGENIA El mecanismo patogénico de la enfermedad es motivo de controversia. Causa parasitaria (no autoinmunes) Causa autoinmune yp cruzi p presenta tropismo p Trypanosoma positivo por las neuronas autonómicas. p autonómico jjuega g un rol El compromiso fundamental en el desencadenamiento y mantenimiento de las arritmias. Existiendo desproporción entre lesiones y cantidad de parásitos. 18/12/2009 21:46 17 Departamento de Parasitología y Micología PATOGENIA Teorías parasitarias (no Autoinmunes) Acción directa del parásito. parásito Alteraciones del sistema nervioso autónomo: resultan de la acción destructiva del parásito sobre las neuronas postganglionares t li autónomas tó que iinervan estos t ó órganos. Lesión microvascular: alteraciones tales como microespasmos, microtrombos,, disfunción de células endoteliales e incremento en la actividad plaquetaria; los cuales en su conjunto finalmente determinaban isquemia y lesiones focales. Persistencia del parásito: El uso de técnicas como histoquímica y PCR permitieron demostrar que productos del parásito, ADN y Ag. proteicos, persisten en la fase crónica de la enfermedad asociados a los l ffocos d de d daño ñ ti tisular, l actuando t d como estímulo tí l para un proceso de tipo hipersensibilidad retardada mediado por células T específicas que conduce al daño de los tejidos del huésped. 18/12/2009 21:46 18 Departamento de Parasitología y Micología PATOGENIA No autoinmune Teorías parasitarias (no autoinmunes) Lesiones de etapa crónica: Efecto directo del parásito + estado hiperérgico. Puede ocurrir en etapa crónica: degeneración de plexos nerviosos viscerales, SNC y áreas parenquimatosas. 18/12/2009 21:46 19 Departamento de Parasitología y Micología PATOGENIA Teoría Inmunitaria 1. 2. 3. La hipótesis inmunitaria se sustenta en la aparición tardía de la miocardiopatía en relación con la infección aguda y la ausencia del parásito en especial en los sitios de intensa inflamación. Sería una respuesta contra Ag propios del huésped Mimetismo molecular (Ag comunes entre T.cruzi y fibras miocárdicas humanas) Presentación de epitopes y/o activación de células no específicas. Síntesis de anti-CHA (auto antígeno ligado a la enfermedad de Chagas) inclusive en ausencia del parásito. 18/12/2009 21:46 20 Departamento de Parasitología y Micología PATOGENIA Teoría Inmunitaria Resistencia natural a la Infección Depende de la respuesta inflamatoria. Suero humano contiene aglutininas contra epimastigotas. Aves y Anfibios lisan tripomastigotas. Infecciones asintomáticas: resistencia natural. 18/12/2009 21:46 21 Departamento de Parasitología y Micología PATOGENIA Teoría Inmunitaria Resistencia Adquirida Tripomastigotes circulan con superficie revestida de IgM. Macrófagos activados por antígenos, li f it linfocitos T T, iinterferón t f ó gamma, TNF y NO: NO Su actividad es tripanolítica. 18/12/2009 21:46 22 Departamento de Parasitología y Micología PATOGENIA Miocardiopatia Chagasica En la infección primaria hay destrucción del tejido y posible mimetismo molecular entre T. cruzi y el miocardio. Lo q que conduce a una activación p policlonal y autoreactividad que perpetua el daño independientemente de la presencia del parásito. á i Miocarditis autoinmune post-infecciosa muy similar a la miocarditis viral por enterovirus. enterovirus 18/12/2009 21:46 23 Departamento de Parasitología y Micología PATOGENIA Alteraciones digestivas Destrucción neuronal con alteración en la coordinación muscular, alteración de peristalsis, hipersensibilidad muscular con reacción intensa a los estímulos. Respuesta exagerada hipermotilidad, hipertonía y aperistalsis Retención y éstasis, dilatación e hipertrofia muscular con agravamiento fisiológicoÆ Atonía Æ “MEGAS” 18/12/2009 21:46 24 Departamento de Parasitología y Micología CLÍNICA ETAPA AGUDA - Con puerta de entrada aparente . Signo de Romaña . Chagoma de inoculación. - Con puerta de entrada inaparente ETAPA CRÓNICA INDETERMINADA - Silencio clínico clínico, con reacciones serológicas positivas. ETAPA CRÓNICA SINTOMÁTICA - Formas cardíacas - Formas digestivas. g 18/12/2009 21:46 25 Departamento de Parasitología y Micología ETAPA AGUDA Caracterizada por alta parasitemia e invasión tisular multiparenquimatosa. Duración de 30 a 60 días. En niños la sintomatología es poco específica. Es frecuente la presentación como sindrome febril prolongado y persistente y visceromegalias. 18/12/2009 21:46 26 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas : Complejo p j oftalmo oftalmo--g ganglionar g o “signo g de Romaña”. 18/12/2009 21:46 27 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas : Complejo o p jo oftalmooftalmo o o-g ganglionar g o o “signo s g o de d Romaña o ”. Conjuntivitis, edema bipalpebral, epífora (lagrimeo), disminución de la abertura palpebral, obstrucción de glándula lagrimal, resequedad y en casos graves parálisis á de músculos ú del ojo. 18/12/2009 21:46 28 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas en etapa aguda. Chagoma go de d inoculación. o u ó 18/12/2009 21:46 29 Departamento de Parasitología y Micología ETAPA CRÓNICA INDETERMINADA Presentan parasitemias transitorias, d d la donde l d detección t ió d dell parásito á it es aleatoria. Aproximadamente 70% de los pacientes se encuentran en esta etapa. g de la Duración de 10 a 30 años luego etapa aguda. 18/12/2009 21:46 30 Departamento de Parasitología y Micología ETAPA CRÓNICA SINTOMÁTICA Caracterizada por el compromiso visceral i l preferentemente f t t cardíaco dí y digestivo. Miocardiopatía chagásica crónica de lenta evolución, Megacolon chagásico es la causa mas frecuente de megacolon g adquirido de América de Sur. 18/12/2009 21:46 31 Departamento de Parasitología y Micología CARDIOPATÍA CHAGÁSICA Frecuentemente en etapa crónica de la enfermedad. p un Manifestaciones clínicas en aprox. 20% dentro de los cuales un 20% presentarán manifestaciones graves: trastornos en la conducción, arritmias severas, insuficiencia cardiaca y muerte súbita. 18/12/2009 21:46 32 Departamento de Parasitología y Micología Cardiopatía Chagásica Alteraciones del sistema autonómico: q Arritmias sinusales,, extrasístoles,, bloqueos en la conducción característicamente bloqueo completo de rama derecha, y h hemibloqueo ibl anterior t i izquierdo. i i d Insuficiencia circulatoria volumen sanguíneo y de oxigeno tisular disminuído, disminuído disnea, insomnio edema de extremidades y muerte. Autopsia en etapa crónica: Hipertrofia, fibrosis endocardica,, lesiones hemorrágicas g en endo y epicardio, aneurisma de punta. 18/12/2009 21:46 33 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas: etapa crónica sintomática. Miocardiopatía o d op dilatada d d grado g do IV “cor o bovis o s 18/12/2009 21:46 34 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas: arritmias complejas y graves que pueden desencadenar la muerte súbita. Bloqueo de rama derecha 18/12/2009 21:46 35 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas “cor bovis” y aneurisma de punta en ventrículo pu u o izquierdo. qu do 18/12/2009 21:46 36 Departamento de Parasitología y Micología Manifestaciones Digestivas Megavísceras: Relacionadas a la destrucción por Trypanosoma cruzi, de la inervación autonómica intrínseca de las vísceras huecas. Afectación principalmente del plexo mientérico (coordinador de actividad motora desde el esófago al recto). Segmentos afectados con mayor frecuencia esófago y porción distal del colon (rectosigmoide). igmoide) debido d b d a su necesidad d dd de coordinación d ó motora perfecta para la propulsión de su contenido y la presencia de un esfínter en su extremo que requiere relajación por mecanismo reflejo. fl j La prevalencia de las megavísceras varía según la región endémica considerada. considerada 18/12/2009 21:46 37 Departamento de Parasitología y Micología Manifestaciones Digestivas Megaesófago Chagásico: Pé did del Pérdida d l peristaltismo i t lti esofágico. fá i Acalasia del EEI. Hiperreactividad del m. m liso esofágico a estímulos físicos o químicos a causa de la pérdida de integridad p g de la inervación intrínseca La clínica dependerá de los diferentes grados de compromiso esofágico desde leves alteraciones motoras a gran dilatación característica de formas avanzadas. Síntoma principal Æ Disfagia puede estar acompañada de: dolor esofágico, regurgitación, pirosis, hipo, aumento tamaño parótidas y emaciación emaciación. 18/12/2009 21:46 38 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas : Megaesófago grado IV 18/12/2009 21:46 39 Departamento de Parasitología y Micología Manifestaciones Digestivas Megacolon Chagásico: La dilatación se localiza preferentemente p a nivel del colon sigmoide con extensión a recto en un 80% aprox. S Sus síntomas í t principales i i l son: retención t ió de d heces y gas, estreñimiento, meteorismo, distensión abdominal abdominal, dificultad para defecar (disquesia). Al examen físico: asimetría de pared p abdominal por dilatación del colon sigmoide, puede existir fecaloma. 18/12/2009 21:46 40 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas : Megacolon 18/12/2009 21:46 41 Departamento de Parasitología y Micología Enfermedad de Chagas congénito Incidencia en hijos de madres chagásicas varía entre 0,5 % a 3,5%. Excede el área de trasmisión endémica. Riesgo de trasmisión vertical está presente en cualquier l i etapa t de d la l infección i f ió materna. t Los niños menores de 9 meses con diagnóstico parasitológico positivo deben tratarse. Está contraindicado el tratamiento etiológico en la embarazada. 18/12/2009 21:46 42 Departamento de Parasitología y Micología Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la Enfermedad de Chagas g congénita g GESTANTE CHAGÁSICA RECIÉN NACIDO DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO + + Seguimiento después de los 9 meses - Se18/12/2009 inicia tratamiento 21:46 etiológico - 43 No hubo trasmisión + Confirmar serología materna Comenzarde tratamiento Departamento Parasitología y Micología etiológico DIAGNÓSTICO: Etapa aguda Se realizarán métodos de estudio directos: búsqueda del parásito en sangre Exámen microscópico directo de sangre fresca. St Strout t y Microhematocrito. Mi h t it Xenodiagnóstico (solicitarlo en el Instituto de Higiene Higiene, única institución con criadero de Triatoma infestans a nivel nacional.) ) PCR aún no estandarizado para Trypanosoma cruzi en nuestro medio. 18/12/2009 21:46 44 Departamento de Parasitología y Micología DIAGNÓSTICO: Etapa crónica Se realizarán métodos de estudio indirectos: búsqueda de anticuerpos en sangre. Las técnicas más utilizadas en nuestro país son: IFI (Inmunofluorescencia indirecta) Se consideran títulos significativos las diluciones superiores a 1/32. HAI (Hemaglutinación indirecta) se consideran títulos significativos los superiores a la dilución de 1/16. ELISA ((Inmunoabsorción enzimática)) se destaca su utilización como screening por su alta sensibilidad. 18/12/2009 21:46 45 Departamento de Parasitología y Micología TRATAMIENTO: Indicaciones Etapa aguda. Infección congénita. p menores de 14 Niños seropositivos años. Transplantados seropositivos. Accidente transfusional o laboral. R Reactivaciones ti i en inmunodeprimidos. i d i id 18/12/2009 21:46 46 Departamento de Parasitología y Micología TRATAMIENTO Las drogas utilizadas son: Nifurtimox (nitrofurano) y Benznidazol (5 (5’-nitroimidazol), nitroimidazol), consideradas las mas eficaces y menos toxicas pero no ideales. El mecanismo de acción del nifurtimox involucra un metabolito reductivo que lleva a la formación d radicales de di l altamente l tóxicos. ó i El mecanismo de acción de Benznidazol sobre T cruzi se produce a través de su unión a T.cruzi macromoléculas determinando daño a nivel del ADN parasitario. 18/12/2009 21:46 47 Departamento de Parasitología y Micología TRATAMIENTO: Fármacos y Dosis Nifurtimox (nitrofurano) - adultos: 8 a 10 mg/kg/día durante 60 días - niños: 15 mg/kg/día g/ g/ durante 60 días Benznidazol (5’-nitroimidazol) - adultos: 5 mg/kg/día g g durante 60 días - niños: 5 a 10 mg/kg/día durante 60 días CENTRALIZADOS EN EL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS. MSP. 18/12/2009 21:46 48 Departamento de Parasitología y Micología TRATAMIENTO Realizar seguimiento con hemograma y funcional hepático. Efectos adversos: Digestivos: epigastralgias epigastralgias, anorexia anorexia, nauseas, nauseas vómitos y pérdida de peso. Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia. Dermopatía D tí por hipersensibilidad, hi ibilid d Polineuropatía. Contraindicaciones: Embarazo y lactancia Afecciones graves: hepáticas, renal, cardiaca, respiratorias. respiratorias Hipersensibilidad a los medicamentos 18/12/2009 21:46 49 Departamento de Parasitología y Micología Seguimiento evolutivo Controles clínicos y paraclínicos con ECG Y Radiografía de Tórax. Seguimiento gastroenterológico y cardiológico anuales . Controles serológicos. LUEGO DE RECIBIR TRATAMIENTO, LA NEGATIVIZACIÓN Ó PERSISTENTE DE LA SEROLOGÍA Í ES CRITERIO DE CURA. 18/12/2009 21:46 50 Departamento de Parasitología y Micología Bibliografías recomendadas Curso virtual de capacitación médica en el diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas, OPS, MSF. UDELAR. FIOCRUZ. Parasitología í Médica é de Antonio Atías. í Enfermedad de Chagas en Uruguay. Situación Epidemiológica Año 2003. Y. Basmadjián, M. González , M González, M. González R R. Rosa y R. R Salvatella. Salvatella Entomol. Entomol Vect. Vect 10(4): 537-542, 2003. www.ugf.br/editora Actualización clínico-epidemiológica y terapéutica de la Enfermedad de Chagas en Uruguay Uruguay. R R. Rosa Rosa, Y Y. Basmadjián, M. González Murguiondo, M. González Arias, R. Salvatella. Rev Med. Uruguay 2001; 17: 125132. www.smu.org.uy 18/12/2009 21:46 51 Departamento de Parasitología y Micología
