Artritis escafo-trapecio

CAPÍTULO
6
Artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT)
Jack Ingari
AVA N C E DEL CAP Í T ULO
Sinopsis del capítulo: este artículo se enfoca en la artritis aislada que involucra la articulación entre el escafoides, trapecio y
trapezoide. Los cambios artríticos en la articulación escafo-trapecio-trapezoidal (ETT) representan un subconjunto de la patología
ósea que puede involucrar cualquiera de las articulaciones intercarpianas y debe ser discutida teniendo consideración con la alineación y estabilidad carpiana completa. Varias entidades que incluyen la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal, la artropatía por
deposición de pirofosfato de calcio y la artritis carpometacarpiana del pulgar tienen una fuerte correlación con la artritis de la articulación ETT y serán presentadas. El diagnóstico, opciones de tratamiento, técnicas quirúrgicas y «aciertos y errores» son cubiertos.
Puntos importantes:
La artritis ETT puede existir aislada o puede coexistir con otras inestabilidades del carpo y patrones de artritis.
La exclusión cuidadosa de otras condiciones artríticas coexistente en la articulación carpometacarpiana (CMC) y radioescafoidea es
crítica porque las opciones de tratamiento quirúrgico son ampliamente diferentes para cada entidad.
El patrón de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID) ha demostrado estar asociada con la artritis ETT.
La artropatía por deposición de pirofosfato de calcio (pseudogota) debe ser considerada en el diagnóstico diferencial cuando es
identificada la artritis ETT aislada.
Tanto el abordaje volar o dorsal para la articulación ETT sirve para la fusión ETT y la comodidad del cirujano debe dictar cuál abordaje
es el preferido.
La fusión ETT proporciona un alivio del dolor fiable, reproducible y mejora la fuerza con mínima pérdida preoperatoria del movimiento de la muñeca para artritis ETT aisladas.
El polo distal de la excisión del escafoides ha mostrado buenos resultados a corto y mediano plazo con algunas complicaciones que
con la fusión ETT, a pesar de los resultados a largo plazo, no están disponibles.
Aciertos CLÍNICO/QUIRÚRGICOS:
El tratamiento no quirúrgico que incluye medicación, descanso, entablillado e inyecciones de corticosteroides debe intentarse antes
de ofrecer tratamiento quirúrgico.
La preparación adecuada de las superficies de artrodesis requiere la remoción completa de hueso subcondral.
El alambre de fijación provisional para mantener el escafoides en una postura flexionada 55 grados debe ser establecido y confirmado por fluoroscopia intraoperatoria previa a la fijación final.
El radio distal proporciona una fuente fácilmente accesible de injerto óseo canceloso autólogo.
ERRORES CLÍNICO/QUIRÚRGICOS:
Si la artritis CMC o radioescafoidea coexisten, debe evitarse la fusión ETT.
Si es utilizado un abordaje quirúrgico dorsal, es importante la identificación cuidadosa y la protección de las ramas que proliferan
de las ramas superficiales del nervio radial y la arteria radial.
Los pacientes deben ser aconsejados preoperatoriamente en relación a la pérdida esperada de movimiento de la muñeca posterior
a la fusión intercarpiana limitada.
HISTORIA Y ALCANCE DEL PROBLEMA
Con el incremento del entendimiento de la cinética de la muñeca
y los patrones de inestabilidad carpiana, nuestra comprensión de
las relaciones entre los huesos individuales del carpo y los tipos de
patrones de inestabilidad carpiana y artritis también han progresado. Linscheid y colegas se les ha dado crédito con descripciones de
patrones de inestabilidad carpiana en 1972 y su artículo clásico del
Journal Bone and Joint Surgery, «Inestabilidad traumática de la mu56
ñeca: diagnóstico, clasificación y patomecánica».1 Seis años después, en 1978, Crosby, Linscheid y Dobyns describieron la artritis
escafo-trapecio-trapezoidal (ETT) y varias modalidades de tratamiento.2 Desde 1978 literalmente cientos de artículos, capítulos y
presentaciones se han enfocado en la patología de la inestabilidad
carpiana, artritis y sus opciones de tratamiento. La artritis ETT
sólo puede ser apreciada totalmente mediante la comprensión de
que representa uno de muchos patrones de la artritis intercarpiana,
existiendo como un subconjunto dentro del espectro de inestabi-
capítulo
6: Artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT)
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lidades carpianas y condiciones artríticas carpianas. El reconocimiento de patrones específicos de inestabilidad, colapso y cambios
artríticos dentro de las articulaciones ETT es primordial en dirigir
un manejo apropiado tanto no quirúrgico como quirúrgico. La artritis ETT puede existir como una entidad aislada, pero también
puede estar asociada con inestabilidad segmentaria intercalada
dorsal (ISID), artropatía por deposición de pirofosfato de calcio
(DPFC) y artritis carpometacarpiana (CMC) del pulgar.2-7
En una serie de 697 exámenes radiográficos de muñeca en
pacientes mayores de 50 años, Ferris y colegas identificaron 63
muñecas, demostrando artritis ETT aislada, para un 9% de incidencia.6 En estudios de cadáveres de 68 muñecas, North y Eaton
identificaron artritis CMC de pulgar en 68% y artritis escafotrapecial asociada (pantrapecial) en 34%.8 El estudio, sin embargo, no
delineó el porcentaje de artritis escafotrapeciales aisladas o artritis
ETT, dejando según Ferris una incidencia del 9% en la población
de mayores de 50 años como el mejor indicador de artritis ETT
aislado puro, aunque no necesariamente sintomática.
ANATOMÍA
La anatomía del escafoides, del trapecio, del trapezoide y de las articulaciones entre estos tres huesos carpianos es única y ayuda a explicar por qué estos tres huesos están frecuentemente involucrados en
la artritis de la muñeca. La anatomía de cada hueso será examinada
aquí, y luego la anatomía básica de la articulación ETT será descrita
para ayudar al lector a comprender la génesis de la artritis ETT.
Escafoides
El escafoides es único tanto en su forma como en su papel dentro
del carpo. Con una forma de frijol, o un merey, une la fila del carpo
proximal y distal proyectándose más distalmente que el semilunar
o el piramidal. Cubierto casi por completo por el cartílago, el escafoides mantiene una postura flexionada a lo largo de su eje lon-
FIGURA 6-2 La vista dorsal del carpo en 3D, mostrando vistas
dorsales del escafoides (S), trapecio (Tz) y trapezoide (Td). Observe
que el trapezoide está ulnar y dorsal al trapecio.
gitudinal donde se articula con el radio, hueso grande, semilunar,
trapecio y trapezoide (Figs. 6-1 a 6-3). A pesar del consiguiente
momento flector que actúa sobre el escafoides,9 las conexiones
ligamentosas firmes que incluyen el ligamento escafolunar, el ligamento radioescafolunar y los ligamentos ETT mantienen las
relaciones normales entre estos huesos. De hecho, los ligamentos
ETT han sido estudiados recientemente por Brunelli, quien observó la importancia de este complejo para mantener la alineación
escafoidea normal. Observó que la subluxación rotatoria (como la
vista en la deformidad ISID) no ocurriría sin lesión a este ligamento.10 El suministro sanguíneo indirecto del escafoides está bien
documentado y debe ser apreciado para evitar lesionarlo. Los vasos entran al hueso distalmente, con contribuciones desde la rama
palmar superficial de la arteria radial volar y desde la rama carpiana dorsal de la arteria radial entrando a lo largo del borde radial
dorsal del escafoides. Este suministro sanguíneo retrógrado, como
elegantemente ha sido descrito por Gelberman y Menon, es una
de las razones por las cuales el polo proximal del escafoides puede
volverse avascular posterior a una fractura.11
Trapecio
FIGURA 6-1 El escafoides (S), trapecio (Tz) y trapezoide (Td)
como se ven en la vista palmar de una tomografía computarizada
tridimensional (3D).
El trapecio, o gran multiangular, se articula con el metacarpiano
del pulgar distalmente, con el escafoides proximalmente y el trapezoide en su cara ulnar (Figs. 6-1 a 6-3). La superficie articular distal del trapecio es una articulación bicóncava con forma en silla de
montar, que permite los múltiples planos de motilidad del que disfruta el metacarpo del pulgar (Fig. 6-4). Hay menos movimiento
en la articulación proximal del trapecio con el escafoides y sólo un
ligero movimiento entre el trapecio y el trapezoide en la cinética
normal de la muñeca.12,13 La movilidad más alta en la articulación
CMC distal del pulgar comparada con la articulación ETT proximal puede ser una razón de por qué la osteoartritis CMC es más
común que la artritis ETT. Las fuerzas axiales transmitidas a través
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ARTRITIS DE MUÑECA
FIGURA 6-3 A: Vista anteroposterior de la muñeca mostrando una artritis ETT, también con una artrosis
temprana en la articulación CMC del pulgar. B: Vista oblicua de la muñeca mostrando una artritis ETT con
participación temprana de la articulación CMC del pulgar.
metacarpianos de los dedos índice y medio con una relativa inmovilidad de las articulaciones carpometacarpianas de los dedos
índice y medio. También se articula con el polo distal del escafoides y con la cara ulnar del trapecio. En el examen cadavérico
de muñecas artríticas, los cambios artríticos ETT comúnmente
aparecen primero en la articulación escafotrapezoidal distal y luego progresa a la articulación escafotrapecial de una forma ulnar
a radial.14 Muy pocos movimientos ocurren entre el trapecio y el
trapezoide y aquella articulación longitudinal particular raramente
está involucrada en el proceso artrítico. Sin embargo, debido a que
tanto el trapecio como el trapezoide se articulan con el polo distal
del escafoides, ambos están involucrados en la artritis ETT en sus
superficies articulares proximales. Además, para tratar adecuadamente la artritis ETT, tanto el trapecio como el trapezoide deben
ser evaluados por cambios artríticos en su articulación con el polo
distal del escafoides.
Historia clínica
FIGURA 6-4 El trapecio (Tz), aquí comparado con una moneda de
10 centavos, tiene una articulación bicóncava distal «en silla de
montar» para permitir la motilidad en múltiples planos del metacarpo
del pulgar.
del pulgar son transmitidas a través del metacarpiano del pulgar, al
trapecio y luego al escafoides distal. Estas cargas axiales transmiten
una fuerza compresiva en la articulación ETT y subsecuentemente
causan la flexión del escafoides.9
Trapezoide
El trapezoide, o multiangular menor, es más pequeño que el trapecio, yace sobre su borde radial y se articula con las bases de los
La artritis ETT debe ser considerada en cualquier paciente, especialmente si son mayores de 50 años y se presentan con dolor de
muñeca en el lado radial. El diagnóstico diferencial de dolor de
muñeca del lado radial, con o sin tumefacción, incluye la tenosinovitis DeQuervain, el síndrome de Wartenberg o la neuritis de la
rama superficial del nervio radial, la fractura de escafoides, la fractura del estiloides radial, el colapso avanzado escafolunar (muñeca
CAEL), la artritis CMC y el síndrome de intersección, sólo para
nombrar las etiologías más comunes. Una revisión exhaustiva de
estos diagnósticos está más allá del alcance de este capítulo, pero
todos, incluyendo la artritis ETT, pueden presentarse como dolor
de muñeca del lado radial. La diferenciación de los variados diagnósticos depende de la historia clínica, del examen físico, la evaluación radiográfica y los estudios adjunto según sean necesarios
para incluir la escintografía ósea, la resonancia magnética (IRM)
o las inyecciones selectivas (bajo guía fluoroscópica). Este autor
ha encontrado que los hallazgos de la escintografía ósea asociada
con el examen físico son de particular ayuda para identificar las
capítulo
artritis ETT aisladas. El incremento de la captación en la articulación ETT puede ayudar a identificar el área ósea involucrada. Si
está presente una artrosis de muñeca más global, también puede
ser vista en un escáner óseo. Para problemas de tejidos blandos
desde tendinitis hasta patologías de ligamentos, la IRM puede
ser un complemento útil. Como siempre, los exámenes no complementarios pueden tomar el lugar de una historia y un examen
físico cuidadosos. He encontrado que la punta de mi dedo índice
es una herramienta diagnóstica extraordinaria para la patología
de muñeca en mi práctica debido a que la localización precisa de
la sensibilidad puede llevar al examinador al correcto diagnóstico
mientras descarta otros. Por ejemplo, la tenosinovitis DeQuervain
está caracterizada por sensibilidad sobre el primer compartimiento dorsal en el estiloides radial, mientras un paciente con artritis
ETT aislada no tendrá sensibilidad sobre el estiloides radial, pero
sí sensibilidad más distal sobre la articulación ETT. Las maniobras
de provocación pueden ser de ayuda, a pesar de que puede haber
alguna coincidencia. El dolor asociado con la artritis de la articulación CMC del pulgar parece estar exacerbada con la extensión y
abducción forzada del metacarpo del pulgar, mientras que el dolor
artrítico ETT es provocado mejor con la desviación radial forzada
y la abducción del pulgar. Asimismo, la desviación ulnar forzada de
la muñeca mientras se aprieta el pulgar (prueba de Finklestein para
la tenosinovitis DeQuervain) y la desviación radial de la muñeca
(sin manipulación del pulgar) no causan dolor significativo con la
artritis ETT aislada.
Una vez que el diagnóstico parece preciso, también deben ser
consideradas las condiciones asociadas, incluyendo la artropatía
por deposición de pirofosfato de calcio (DPFC), la inestabilidad
carpiana, la artritis CMC y la artritis inflamatoria. La DPFC o
pseudogota inicialmente puede manifestarse como una artritis
ETT aislada en las radiografías, con o sin la calcificación clásica vista en el fibrocartílago triangular.4,5 Saffar cree que la artritis ETT radiográfica aislada es específica para un diagnóstico de
DPFC.4 El diagnóstico de artropatía por deposición de pirofosfato
de calcio es confirmada por identificación de cristales de forma
romboidea, positivamente birrefringentes en el análisis del líquido
articular aspirado. Si es sospechada una DPFC, la aspiración de la
articulación guiada por fluoroscopia puede ser confirmatoria. Debido a que la articulación puede ser difícil de aspirar, una aspiración
negativa no puede descartar una DPFC, y deben ser consideradas
otras articulaciones, tales como la rodilla.
La alineación carpiana anormal como puede ser vista en la
inestabilidad del carpo, en la que la relación escafo-trapecio-trapezoidal está alterada, también puede estar asociada con artritis
ETT. De hecho, la ruptura del ligamento escafolunar no tratada
resulta en una deformidad ISID, en la cual el escafoides cae en
una postura anormalmente flexionada y el semilunar, o el segmento intercalado, inclinado en extensión, ha sido claramente ligado
al desarrollo de la artritis en la articulación ETT.3,15 Esta postura flexionada del escafoides necesariamente afecta la articulación
distal del escafoides con el trapecio y el trapezoide. Radiográficamente, la deformidad ISID es más aparente que cualquier cambio en la articulación ETT (Fig. 6-5). Un patrón de inestabilidad
segmentaria intercalada volar (ISIV) en el cual el escafoides aún
cae en una posición flexionada pero, esta vez, en conjunto con la
hiperflexión del semilunar también puede afectar la articulación
ETT. Este autor ha tratado un paciente con una deformidad ISIV
secundaria a una fractura de escafoides que cicatrizó en una mala
unión traducida volarmente y con el escafoides flexionado que re-
6: Artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT)
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Semilunar
FIGURA 6-5 El «segmento intercalado» del semilunar aparece
«inclinado» dorsalmente en esta IRM sagital de la muñeca. Esto
define el patrón de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal
(ISID), causado más comúnmente por la inestabilidad escafolunar.
Este patrón ha sido asociado con la artritis ETT.
sultó en cambios secundarios en la articulación ETT. El dolor de
muñeca del paciente y la deformidad ISIV se resolvieron posterior
a la fusión ETT (Fig. 6-6A-G). En situaciones de artritis de la
articulación ETT asociada con patrones de inestabilidad carpiana,
se debe prestar especial atención a la articulación radiocarpiana,
la cual también puede desarrollar cambios artríticos asociados. La
presencia de artritis aquí es una fuerte contraindicación para la fusión ETT y deben considerarse procedimientos alternativos.
La artritis ETT también puede coexistir con la artritis CMC
del pulgar y es referida como una artritis pantrapecial. Esta condición artrítica del carpo debe ser diferenciada de la artritis ETT
aislada debido a que el tratamiento de la artritis CMC, incluyendo
la artritis pantrapecial, difiere de la artritis ETT aislada. La fusión
de la articulación ETT, por ejemplo, resultaría en un empeoramiento potencial de los síntomas en la articulación CMC del pulgar. La
excisión del trapecio, como se describe en el Capítulo 15 para el tratamiento de la artritis de la articulación CMC del pulgar, sería un
mejor abordaje, aunque la resección de la articulación escafotrapezoidea (con o sin interposición del tendón) definitivamente debería ser incluida en este escenario. Finalmente, la articulación ETT
puede estar afectada junto con cambios artríticos globales para las
enfermedades del carpo que involucren la sinovial, tales como la
artritis reumatoidea. La participación de la ETT en un patrón de
artritis intercarpiana o radiocarpiana más global requiere tratar la
patología subyacente, sin importar si es gota, pseudogota o artritis
reumatoidea. La articulación ETT simplemente «viaja junto con»
el patrón global de enfermedad en aquellos casos y, a pesar de estar
presente, es sólo una pequeña parte de una gran imagen. El tratar