Investigación y manejo de un brote epidémico INVESTIGACION Y MANEJO DE UN BROTE EPIDEMICO Luis Jáuregui Esther Damiani Fernando Espinoza Resumen Los brotes epidémicos de IASS representan la aparición de un número inusitado de casos de infecciones que se deben a un patógeno o a un procedimiento particular. Entre cinco a diez porciento del número total de IASS ocurre en forma de brotes epidémicos. Muchas veces los brotes se desarrollan en forma dramática y son rápidamente reconocidos; pero también pueden presentarse en forma más sutil y ser sólo detectados por el sistemático proceso de vigilancia epidemológica de las IASS. La investigación y control de un brote requiere seguir siete pasos secuenciales que permiten reconocer el problema, identificar los casos, determinar su frecuencia, caracterizar el brote, formular hipótesis de causa, iniciar medidas de control y realizar seguimiento para asegurarse que los pasos tomados fueron eficaces en controlar el brote. Palabras claves. Investigación y control de brotes epidémicos en servicios de salud. Correspondencia: Luis E. Jáuregui, MD Saint Vincent Mercy Medical Center 2213 Cherry Street Toledo, Ohio, 43608. USA luis_jauregui@mhsnr. org 77 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud INTRODUCCIÓN La epidemiología hospitalaria describe y define la ocurrencia de infecciones en servicios de salud (IASS). Permite identificar los casos de IASS, fuentes de origen, rutas de transmisión y los factores asociados para desarrollar prácticas que permitan controlar y prevenir dichas infecciones. Las IASS pueden ser endémicas o epidémicas. Los programas de control de infecciones tratan de disminuir ambos tipos de ocurrencias. Se define como endemia la presentación de una enfermedad en cifras de frecuencia habituales. Las IASS aparecen en forma endémica en todos los hospitales y servicios de salud de modo que se acepta la existencia de tasas basales de infección que por múltiples razones no son posibles de eliminar (tasas irreductibles de IASS). Se define como epidemia la ocurrencia de casos de una enfermedad por encima de lo esperado, en el lugar y tiempo considerados. Es decir, un aumento significativo en las tasas de IASS en el periodo epidémico comparadas con las tasas endémicas. Se define como brote epidémico de IASS la aparición de un número inusual de casos de infecciones que se deben a un agente infeccioso o tipo de procedimiento únicos. (1,2) Por lo general, dicho brote ocurre durante un periodo de tiempo definido y afecta a una población específica dentro del hospital. Vistos de esta manera los conceptos de epidemia y de brote se confunden, porque básicamente significan lo mismo. Sin embargo, se prefiere utilizar el término “brote” porque no viene cargado con todas las implicaciones médicas ni las consecuencias políticas, económicas y legales que lleva el término “epidemia” frente a la opinión pública. (2) El reconocimiento de un brote puede ser fácil o difícil. Sí la tasa de incidencia basal de IASS es baja, cualquier incremento inusual (brote) es fácil de reconocer. Sin embargo, cuando la tasa basal es elevada es mucho más difícil reconocer un brote. En esta última situación solo un alto grado de sospecha y un buen conocimiento del patrón habitual de presentación permiten detectar variaciones que indican su presencia. La detección de variaciones mínimas dentro del patrón general de la endemia (no suficientes para alterar las tasas globales), pero concentradas en algún patógeno o procedimiento particulares permiten establecer que existe un brote de casos. Su detección se confirma analizando los cambios en las tasas específicas para dicho patógeno o procedimiento. Los brotes pueden ser resueltos por medidas de control de infección, razón por la cual toda ocurrencia temporal de un grupo de infecciones similares debe ser 78 Investigación y manejo de un brote epidémico analizada con este objetivo en mente. McGowan y Metchock han identificado los siete pasos necesarios para afrontar un problema de infección endémico o epidémico hospitalario. (3,4) El laboratorio de Microbiología apoya en cada uno de dichos pasos. (Tabla 1) Tabla 1. Investigación de un Brote de IASS y Rol del Laboratorio de Microbiología Paso Investigativo Rol del Laboratorio 1.Reconocimiento del problema - El laboratorio debe ser parte del sistema de A-Definición del caso vigilancia y de reconocimiento temprano B- Verificación del problema clínico - Confirmación microbiológica 2.Identificación de los casos - Caracterización microbiológica adecuada A-Verificación de la confianza de los reportes - Búsqueda en las fuentes de datos para identificar B-Verificación que los reportes están completos casos similares, revisión de los procedimientos C-Recolección de información adicional de laboratorio - Completar la demografía - Procesar nuevos cultivos de acuerdo a lo que fuere necesario 3. Determinación de la frecuencia - Proveer datos de archivo sobre las tasas de A-Cálculo de la frecuencia de ataque incidencia observadas en el pasado B-Comparación con las tasas de incidencia de base C-Brote epidémico = si la frecuencia de ataque es mayor a la tasa de incidencia de base 4. Caracterización del brote - Determinación si se trata de una sola cepa o de A-Factores demográficos varias. B-Lugar - Uso de serología u otros procedimientos para C-Tiempo establecer el serotipo de la cepa 5. Formulación de hipótesis acerca de las causas - Obtener cultivos del medio ambiente o del A-Modo de transmisión personal hospitalario según fuere necesario B-Reservorios C- Vectores 6. Inicio de Medidas de Control - Iniciar las medidas de control al nivel del laboratorio 7.Pasos de seguimiento - El laboratorio debe ser parte del sistema de Para asegurarse que vigilancia y de reconocimiento temprano de las medidas de control fueron eficaces infecciones 79 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud INVESTIGACION DE UN BROTE Primer Paso. Reconocimiento del problema y verificación del diagnóstico El primer paso es el de reconocer que existe un problema, para lo cual es necesario revisar la información existente y determinar la naturaleza y gravedad del presunto brote. Para tal efecto es necesario formular una definición del caso y comprobar que el diagnóstico clínico y de laboratorio corresponda a la definición. La detección inicial puede ocurrir por observaciones hechas por un médico clínico, el microbiólogo o la enfermera de vigilancia de IASS. Una vez reconocido el problema es útil efectuar una revisión de la literatura actualizada para obtener datos sobre el patógeno, su modo de transmisión, los posibles vehículos, reservorios, dispositivos y otros factores de riesgo reconocidos por previos investigadores. Asimismo es útil obtener información sobre las medidas de control previamente utilizadas. Dicha información permite formar una opinión global de la importancia, gravedad e implicaciones a considerar en la aparición, desarrollo y control del brote. Definición de un caso La definición del caso permite seleccionar las características clínicas y de laboratorio de persona, tiempo y lugar con las que se elabora la ficha epidemiológica. Inicialmente puede ser conveniente adoptar una definición provisional amplia que permita capturar la mayor cantidad posible de casos. Luego se refina la definición incluyendo criterios de exclusión que permitan la mayor precisión posible. Por ejemplo, al comienzo de un brote de neumonía se pueden incluir todos los casos con fiebre e infiltrados pulmonares; luego se añade el criterio definitivo de requerimiento de cultivos con S. aureus meticilina-resistente. Esto permitiría definir un brote epidémico de neumonía por SAMR. Una vez que se aplica el criterio definitivo se puede dividir los casos de acuerdo a sus características en: • Sospecha clínica/Confirmación por laboratorio. Por ejemplo, el caso anterior de neumonía por SAMR. 80 Investigación y manejo de un brote epidémico • Certeza/Probable. Por ejemplo, en el caso de un brote de neumonía asociada a ventilación mecánica por SAMR en una unidad de terapia intensiva (UTI) donde SAMR es endémico; se puede definir certeza como un cuadro clínico compatible que ocurre en pacientes en la UTI, intubados durante más de una semana. • Primario/Secundario. Se define el caso primario como aquél producido por contacto con la fuente sospechosa, mientras que los casos secundarios ocurren por contacto no con la fuente sino con otro caso. (5) • Agudo/Crónico. Se define como caso agudo aquel que adquirió el patógeno estudiado durante el periodo epidémico, mientras que el caso crónico es aquel donde el paciente ya fue positivo durante más de 6 meses antes del inicio del periodo epidémico. (6) La definición también debe permitir distinguir entre casos esporádicos que ocurren entre pacientes o personal de salud pero que no son parte del brote. Por ejemplo, un paciente en un centro de internación prolongada puede desarrollar diarrea por salmonelosis y esto puede desencadenar un brote epidémico de salmonelosis, transmitido por contaminación de las manos, en la unidad donde se halla internado el residente. Estos casos se considerarían como caso primario y casos secundarios del brote. Sin embargo, como esta infección es común, pueden ocurrir otros casos esporádicos entre los residentes o personal de salud que no forman parte del brote epidémico. La definición debe incluir las características de persona, tiempo y lugar, que deben incorporarse a la ficha epidemiológica destinada a la colección de datos. Esta ficha debe incluir todos los datos que puedan estar relacionados con el factor sospechoso y todos los factores posibles que puedan hallarse relacionados con la infección. Un ejemplo de los datos a incluir en la ficha se resume en la Tabla 2. (2) Tabla 2. Datos a incluir en la ficha epidemiológica Persona Identificación, sexo,edad Causa primaria del ingreso Procedimientos y Lugar maniobras empleados Cirugía, catéteres, Habitación sondas, medicaciones Personal que asistió en Quirófanos los diferentes procedimientos Tiempo Fecha de ingreso, alta, traslados Fecha de intervención, maniobras, 81 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud Enfermedades subyacentes Traslados Infección: tipo, patógeno, perfil de susceptibilidad, fecha de inicio y de resolución, resultado final periodos de exposición Fecha de comienzo de la enfermedad Es útil guardar toda la información recogida acerca de los individuos estudiados puesto que los criterios iniciales de inclusión o exclusión pueden cambiar con el curso de la investigación. En forma similar si se obtienen muestras clínicas es útil no descartarlas hasta estar seguro de que no se necesitará analizarlas con otras técnicas para completar la investigación. La definición del caso permite: 1) tomar medidas iniciales de control, 2) que todas las personas que trabajen en el problema se pongan de acuerdo sobre la naturaleza del problema y 3) que el laboratorio comience a investigar los aspectos microbiológicos del caso. Segundo paso. Identificación activa de casos Una vez establecida la definición del caso se comienza a identificar todos los casos que han podido ocurrir. Para que este proceso sea fructuoso es necesario que la información clínica y de laboratorio sea confiable, así se evita el estudio de “pseudobrotes”, donde información errónea hace pensar que hay un problema cuando en realidad el problema no existe. Luego es necesario verificar que la base de informaciones sea completa. Por ejemplo, se reconoce que si bien la mayoría de IASS ocurre mientras el paciente se encuentra hospitalizado, hasta un 50% de las infecciones de sitio quirúrgico no se manifiesta hasta después de que el paciente fue dado de alta. También es útil revisar información del periodo pre-epidémico extendiendo la búsqueda de datos por un mínimo de seis meses previos a la detección del caso índice. Durante el segundo paso se hace vigilancia activa tanto de los pacientes estudiados como de otros pacientes hospitalizados, intentando ver el alcance del brote en otras áreas del hospital. Esto puede incluir revisión de fichas de otros pacientes, entrevistas al personal clínico buscando probables causas, cultivos de personas que presenten el mismo cuadro clínico u otras actividades. 82 Investigación y manejo de un brote epidémico Tercer paso. Determinación de la frecuencia Para establecer si existe un brote epidémico dos elementos son necesarios:(7) • Calcular la tasa de ataque. Por lo general se utilizan dos tipos de medidas: 1) la tasa de incidencia que es la razón entre el número de casos de IASS en una población particular durante un periodo de tiempo determinado (numerador) dividido por el número de personas en la población (denominador); 2) la tasa de prevalencia que es el número de casos de IASS en la población escogida en un momento dado (prevalencia de punto) o durante un periodo de tiempo dado (prevalencia de intervalo). La fracción obtenida con estas medidas puede ser ajustada de acuerdo a las características del fenómeno. Por ejemplo, en un estudio de infecciones causadas por sondas vesicales el denominador podría ser el número de días que la sonda estuvo insertada o el número de pacientes en quienes se puso una sonda, de acuerdo al foco de interés. • Comparar la tasa de ataque con la frecuencia de ocurrencia de base. Si la tasa de ataque es mayor que la frecuencia basal, entonces existe un brote epidémico. Cuando el tipo de infección es raro (por ejemplo legionelosis) la aparición de un solo caso obliga a sospechar la presencia de un brote. En contraste, si la infección es común es necesario comparar las tasas del periodo pre-epidémico con las del actual periodo epidémico. Por lo general, para decidir si las diferencias observadas no son debidas al azar se aplica el test de comparación de Fisher, o el de chi-cuadrado, en función del número de casos de las muestras. El nivel de significación generalmente admitido es p<0,05 o su intervalo de confianza de la razón de riesgos (RR o OR) del 95%. (2) Una vez establecido que existe una diferencia estadísticamente significativa es necesario excluir un pseudo-brote asegurándose que los datos del laboratorio son confiables y que no se trata de errores o contaminaciones en el laboratorio. (8-10) Algunas veces existen razones simples que explican el incremento inusual de casos: (2) • Cambio en los criterios de vigilancia y búsqueda de casos. Por ejemplo, al cambiar de un sistema de vigilancia pasivo (basado en la declaración voluntaria de casos) a un sistema de búsqueda activa de casos. • Cambios en los criterios de diagnóstico empleados para la definición de 83 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud caso. Por ejemplo, uso de criterios más sensitivos que captan una mayor población. • Mejorías en la sensibilidad de las pruebas de laboratorio empleadas. • Cambios en la conformación de la población estudiada. Por ejemplo, un aumento en el tipo de paciente susceptible; ya sea por cambios en la conformación de la población atendida o por tratamiento inmunosupresor. • Aumentos en la agresividad y riesgo de las maniobras o técnicas aplicadas al paciente. Cuarto paso. Caracterización del brote El próximo paso en el estudio sistemático de un brote epidémico es el de caracterizar el problema en función de su localización, periodo de tiempo, personas afectadas, procedimientos e instrumentos empleados y cualquier otro factor relevante para tratar de separar aquellos factores que indujeron el brote epidémico. También es necesario hacer la evaluación demográfica y de las características clínicas de los pacientes afectados para identificar los factores de riesgo. Tal proceso se denomina epidemiología descriptiva. Con tal información se elabora un listado de casos y una descripción gráfica del brote analizando su desarrollo: en el tiempo (curva epidémica) y en el espacio (mapa de ubicación de los casos). Igualmente se analiza la frecuencia de posibles factores de exposición o riesgo y las tasas de ataque. La descripción gráfica del brote (tiempo y lugar) puede sugerir la fuente común de exposición o el reservorio, el carácter explosivo del brote, el periodo de incubación y el modo de transmisión. El análisis del listado de los casos puede permitir generar una hipótesis tentativa que asocie a la infección con otros factores (sexo, tipo de cirugía, duración de cirugía, tipo de dispositivos invasivos, personal de salud, fármacos, etc.). Durante este proceso es importante observar las prácticas de cuidados asistenciales y de las maniobras realizadas sobre los pacientes. Tal proceso incluye entrevistas con el paciente y con el personal de salud para determinar como se llevan a cabo estos procedimientos en la práctica real comparados con los protocolos escritos sobre los mismos. Se buscan cambios o fallos en la técnica aséptica o incremento de riesgos que pudieran causar o contribuir al brote. Muchas veces la identificación de los patrones epidemiológicos mencionados anteriormente es suficiente para comprender la naturaleza del problema. Sin embargo, algunas veces es necesario utilizar las técnicas de 84 Investigación y manejo de un brote epidémico epidemiología analítica (estudios de cohortes o de casos y controles) para comprobar las hipótesis. En los estudios de cohortes se mide la frecuencia de casos para cada uno de los diferentes factores de exposición o de riesgo que se hallan bajo consideración y se comparan las tasas respectivas de infección. Los indicadores analizados son la razón de riesgos (riesgo relativo) o el riesgo atribuible (diferencia de riesgos) para el factor de exposición estudiado y su intervalo de confianza. Los estudios de cohortes requieren un número elevado de casos. Por esta razón se utilizan poco en el estudio de brotes puesto que por lo general su número de casos es bajo. Sin embargo, es común utilizar una cohorte de expuestos retrospectiva para establecer la tasa de ataque pre-epidémico. Los estudios de casos y controles son los más frecuentemente empleados para el estudio de brotes. Permiten determinar la frecuencia con que ocurren los factores de riesgo considerados entre los pacientes con infección (casos) y sin infección (controles). La expresión de la diferente exposición entre casos y controles se expresa por la razón de ventaja o disparidad (denominado en inglés odds ratio) y su intervalo de confianza. Su efectividad depende de la buena selección de los controles a comparar con los casos. Se realiza la comparación entre: 1) casos y controles (con las mismas características de base que los casos pero que no enfermaron durante el periodo del brote); 2) pacientes con el mismo tipo de infección pero causada por un patógeno diferente (si el brote es causado por un patógeno específico); 3) casos y controles donde los controles no han sido expuestos a un determinado factor de riesgo o exposición (por ejemplo un procedimiento invasivo específico). (2) Quinto paso. Análisis preliminar y formulación de hipótesis El gol del próximo paso es de formular postulados sobre el posible origen del brote epidémico, el reservorio del patógeno y su modo de transmisión (hipótesis tentativa). El reservorio es el lugar donde el patógeno reside en el hospital. La fuente de infección es el lugar donde el patógeno entra en contacto con el paciente. El reservorio y la fuente pueden ser idénticos o diferentes. El modo de transmisión es la manera por la cual el patógeno se traslada de la fuente al paciente afectado. Los principales modos de transmisión se detallan en la Tabla 3. 85 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud Tabla 3. Modos de Transmisión y Ejemplos de Infección Nosocomial (7) Modo de Transmisión Ejemplos de Infección Nosocomial Contacto Indirecto Paciente a paciente por medio de las manos del personal de salud; paciente a paciente por medio de endoscopios mal desinfectados Contacto Directo Comida o medicamentos contaminados Contacto por Gotas Sarampión Aerosol Tuberculosis Endógeno Reactivación de infección por virus citomegálico en pacientes con transplantes; madre colonizada con. S. agalactiae que desarrolla infección durante el parto Transmitido por Vector Infecciones rickettsiales por piojos La hipótesis tentativa necesita ser sometida a métodos estadísticos para su confirmación. Aún cuando se demuestra una asociación entre un tipo de exposición a un factor dado y el desarrollo de IASS eso no significa que la asociación sea una de causa a efecto. Tal decisión queda en manos del epidemiólogo y es un juicio formado en base a la información recolectada. Sexto paso. Inicio de actividades de control El proceso de determinar el reservorio, modo de transmisión y los factores de riesgo por lo general sugiere medidas de control de infección que se pueden tomar para interrumpir dicho proceso. Dichas medidas visan básicamente a remover o interrumpir uno de los tres factores que ocasionan una IASS: el patógeno, el hospedero susceptible y el modo de transmisión. Se deben iniciar las medidas de control cuando se sospecha un brote mientras tanto se realicen las investigaciones para la comprobación de la hipótesis. Una vez iniciadas las medidas de control es necesario observar su impacto y poder revisarlas o refinarlas de acuerdo a los resultados obtenidos. Séptimo paso. Proceso de seguimiento de los grupos de riesgo Es necesario mantener vigilancia de estos grupos con el propósito de asegurarse que las medidas de control produjeron el resultado deseado en estos grupos. Una vez controlado el brote es también necesario preparar un reporte escrito que incluya todos los pasos seguidos en la investigación y sus resultados. 86 Investigación y manejo de un brote epidémico Este reporte debe seguir un formato similar a trabajos científicos de investigación incluyendo: introducción, material y métodos, pacientes, resultados y conclusiones con las recomendaciones finales. (2) Dicho reporte debe ser enviado a las autoridades pertinentes del hospital. Muchas localidades tienen normativas que indican cuando y bajo que condiciones se debe notificar a las autoridades de salud pública; normativas que deben ser observadas. ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA El laboratorio juega un papel esencial en la investigación de brotes puesto que identifica al patógeno causal mediante su aislamiento en el paciente y en el reservorio o fuente de infección (muestras clínicas y ambientales). Muestras clínicas Se coleccionan de acuerdo a métodos estándar, siguiendo algunos criterios básicos: • Se obtiene una muestra representativa de la infección. (11) • Se obtiene una cantidad adecuada de la misma. • Se recoge en el momento más propicio según el tipo de infección y lugar anatómico afectado. • Se recogen en recipientes estériles y se transportan al laboratorio en el menor tiempo posible. Sí no es posible procesar la muestra en un breve lapso de tiempo puede ser necesario utilizar medios de conservación, Muestras ambientales Se obtienen según técnicas estándar. Como regla general sólo deben realizarse en el estudio de brotes o con fines de investigación. (12, 13) Pruebas de laboratorio El laboratorio de microbiología requiere aislar e identificar los patógenos causantes del brote epidémico. Luego analiza ciertas características bacterianas para utilizarlas como marcadores epidemiológicos; para determinar si los aislamientos de los diferentes pacientes pertenecen a un mismo clono o si por el contrario son cepas bacterianas diferentes. (14) Por ejemplo, si ocurre un brote de infecciones causadas por SAMR en una UTI se puede concluir inicialmente que todas las infecciones derivan de un caso índice. Sin embargo, cuando se aplican 87 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud técnicas de biología molecular se encuentra que en realidad las infecciones fueron causadas por cepas diferentes de SAMR, lo que permitiría deducir que se trata en realidad de infecciones separadas que no derivan de una fuente común. El laboratorio emplea técnicas bioquímicas, inmunológicas y genéticas de tipificación. Los sistemas de tipificación parten de la premisa de que las cepas de un mismo clono comparten características que las diferencian de cepas no relacionadas (de diferentes clonos). Los métodos de tipificación se dividen en dos grupos: • Métodos fenotípicos que detectan características expresadas por el patógeno. • Métodos genotípicos que estudian características del ADN cromosómico o extracromosómico. Tabla 4. Métodos fenotípicos de tipificación Método Principio de Base Biotipificación Estudia el metabolismo de las bacterias, tal la utilización de productos metabólicos finales Antibiotipo Estudia los patrones de susceptibilidad antimicrobiana Fagotipos Lisis de la cepa por fagos específicos Lisotipos Estudia la actividad lítica de los fagos liberados por la cepa contra un conjunto de cepas estándar de referencia Serotipificación Reconocimiento de antígenos de superficie ´ en los microorganismos Anticuerpos monoclonales Anticuerpos de alta especificidad producidos por un solo clono de células (hibridoma). Electroforesis en gel de Análisis molecular de las moléculas poliacrilamida structurales bacterianas como e lipopolisacáridos y ácidos nucleicos Electroforesis enzimática Tipificación de bacterias por el análisis Multilocular de la totalidad de las proteínas de la célula comparando diferentes movilidades de las enzimas proteicas. 88 Comentario Carecen de reproducibilidad y de capacidad discriminadora Limitada aplicación por cambios en los patrones Limitación: presencia de cepas insensibles, no tipificables Técnica de mayor precisión Técnica de referencia para ciertos organismos. Limitada por cepas no tipificables Util para tipificar algunos organismos como Neisseria gonorrhoeae Métodos de elección Métodos de elección Investigación y manejo de un brote epidémico Tabla 5. Métodos fenotípicos de tipificación Método Principio de Base Comentario Análisis de plásmidos Determina el número y tamaño de los Limitaciones por inestabilidad plásmidos de bajo peso molecular en las del perfil plasmídico por cepas estudiadas pérdida o adquisición de plásmidos Análisis de restricción Tratamiento del ADN cromosómico o Las cepas de brotes con endonucleasas plasmídico con enzimas hospitalarios se analizan para (endonucleasas de restricción). Se comparan ver si tienen el mismo o las diferencias en el tamaño de los diferentes RFLP fragmentos de ADN obtenidos (polimorfismo de longitud de los fragmentos de restricción o RFLP) Electroforesis en gel con Es un tipo de análisis de RFLP con análisis de Ampliamente utilizado campo pulsante o PFGE fragmentos relativamente grandes de restricción Huellas digitales El análisis de fragmentos de restricción con Ampliamente utilizado con sondas de DNA sondas que detectan rRNA (ribotipificación) Huellas digitales por PCR Existen diversas formas de las técnicas Ampliamente utilizado de reacción en cadena de polimerasa. Se puede también combinar con la técnica de endonucleasas de restricción La tipificación de patógenos ayuda a determinar sí los patógenos aislados en un brote epidémico representan una sola cepa o diferentes cepas del mismo organismo y a verificar que las IASS observadas son causadas por la misma cepa identificada en el reservorio. Sin embargo, dicho proceso tiene limitaciones puesto que realmente no puede probarse que dos cepas son idénticas sino que solamente no son diferentes por el método de tipificación empleado. Tal distinción puede ser muy importante. También es necesario reconocer que muchas veces el control de un brote epidémico puede ocurrir sin que sea preciso obtenerse datos microbiológicos de ese tipo. En la práctica diaria muchas veces la información de biotipos o por similitudes en antibiogramas es suficiente para establecer medidas de control. Problemas potenciales del laboratorio de Microbiología La importancia del laboratorio de Microbiología en estudios epidemiológicos ha sido demostrada repetidamente. Sin embargo, algunas veces problemas o errores 89 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud a nivel del laboratorio pueden dificultar la investigación epidemiológica. Entre los problemas potenciales más frecuentes se incluyen los siguientes: (7) • Diagnóstico erróneo (“Pseudobrote epidémico”). Por ejemplo, se identificó que un brote de bacteriemias causadas por Serratia marcescens provenía del uso de tubos de colección de sangre no estériles y no representaba un brote epidémico fidedigno. (15) • Control de calidad inadecuado para la identificación, susceptibilidad y tipificación de los patógenos. Los patógenos implicados en un brote epidémico raramente son aislados al mismo tiempo. Por lo tanto al investigar el brote es muchas veces necesario volver a procesar los patógenos putativos implicados para eliminar las variaciones posibles introducidas por trabajo hecho en momentos diferentes. • Cultivos y otras pruebas innecesarias. El sobreuso de cultivos desperdicia los recursos limitados del laboratorio. Dicho problema ocurre principalmente con los pedidos al laboratorio para realizar controles de ambientes o de personal portador de patógenos en diferentes servicios o unidades hospitalarias. Anteriormente se recomendaba el cultivo rutinario de diversos sitios animados e inanimados. Se ha mostrado que la información obtenida no justifica el alto costo de tales prácticas. Actualmente los cultivos del personal o del medio ambiente sólo se emplean cuando se tiene un claro objetivo epidemiológico; por ejemplo. durante el estudio de un brote epidémico. La estrategia (7) que debe utilizarse durante un brote de enfermedad con respecto al muestreo microbiológico ambiental depende de varios factores: • Durante un brote se debe determinar si ciertos procedimientos, equipos, instrumentos u otros componentes del medio juegan un papel directo o indirecto en el brote. También es importante reforzar el impacto de las medidas de control y prevención que se hayan instituido para controlar el brote. El muestreo microbiológico ayuda en ambas tareas. • Si se considera que el muestreo es necesario, el microbiólogo debe coordinar dicha tarea y determinar que se debe cultivar. • Durante la investigación de un brote las pruebas ambientales se refieren generalmente a un patógeno específico por Ej. P. aeruginosa. Se buscará aislar dicho patógeno de los posibles reservorios o superficies ambientales donde se sospecha se alberga. Tales reservorios varían en función de cada patógeno. 90 Investigación y manejo de un brote epidémico • Antes de cultivar al personal es importante explicar cuáles son los objetivos de dichos cultivos; ya que en ocasiones estos pueden ser motivo de nerviosismo y desconfianza. El cultivo de manos del personal es necesario e importante si se sospecha transmisión cruzada entre diversos pacientes. • Las superficies ambientales representan un problema importante de interpretación, especialmente porque no existe evidencia de que un nivel en particular de contaminación se correlacione con el desarrollo de transmisión o la aparición de infecciones. • Para estandarizar la superficie cultivada se recomienda cortar un cuadrado en una hoja de papel o cartón grueso que tenga una superficie de 5 cm, el cual se esteriliza. Una vez esterilizado se coloca en el suelo o sobre la superficie que se va a cultivar. Luego se frota un hisopo en forma paralela y después perpendicular sobre la cara que entró en contacto con la superficie ambiental. El hisopo se inocula en forma semicuantitativa en una placa de agar. • Las superficies inanimadas y el aire asociado con áreas críticas como las instalaciones operativas y las unidades de terapia intensiva pueden contener reservorios de microorganismos; sin embargo, la posibilidad de transmisión de enfermedad en ambientes debidamente limpiados y mantenidos es remota. Los servicios de limpieza deben emplear protocolos aprobados por el comité de control de infección para las superficies ambientales y mantenimiento de máquinas. No es necesario el muestreo microbiológico de base periódico o en fechas especiales en pisos, paredes, aire intramural ni otras superficies ambientales inanimadas, pues se consideran superficies no críticas, al igual que chatas, ropa de cama y cubiertos. PREVENCIÓN Y CONTROL Por lo general el control del brote requiere la aplicación de medidas generales y medidas específicas. (2) Medidas generales Uno de los pasos más importantes en el control de un brote es reforzar la estricta aplicación de las medidas generales utilizadas en el control de la infección endémica. Estas medidas incluyen las precauciones estándar, las precauciones de aislamiento según el modo de transmisión y las técnicas asépticas de inserción y de cuidados de los dispositivos y de los procedimientos invasivos. Es necesario enfatizar la importancia de las siguientes recomendaciones: • Lavado estricto de manos entre pacientes. 91 Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud • Uso de guantes desechables para todo contacto con pacientes. Cambio de guantes entre pacientes. (16) • Limitación del uso y duración de los dispositivos invasivos (sondas urinarias, catéteres vasculares, etc.). • Aislamiento adecuado de los pacientes infectados en función del modo de transmisión. • Estricta técnica aséptica en la inserción y manipulación de los dispositivos invasivos. • Uso estricto de protocolos escritos para todo procedimiento. Estos deben estar disponibles en todo momento para todo el personal que precise consultarlo. Se ha establecido en forma repetida que la causa más común de los brotes es la ruptura de la técnica aséptica en el manejo de los pacientes y de los procedimientos asistenciales aplicados a los pacientes. Se reconocen varios factores que contribuyen a esta situación tales como: la rutina (que induce menor rigor); la urgencia (que disminuye el rigor en cuanto peligra la vida); la sobreocupación y la falta de personal suficiente para atender el número de pacientes asignado; (17,18) la presencia de lesiones o infecciones susceptibles de transmisión en el personal de salud. (19) Por estas razones, es necesario re-educar al personal de salud sobre las prácticas de prevención y su importancia; así como monitorear su estricto cumplimiento. Medidas específicas El estudio epidemiológico del brote puede mostrar la presencia de un o varios factores que causaron o contribuyeron al brote. Las medidas específicas de corrección de dichos factores pueden ser suficientes para la desaparición del brote. (20-24) Otras medidas Es importante poder identificar la causa inmediata del brote, lo más rápidamente posible para poder iniciar las medidas directas más simples de control. Se suplementan tales medidas con el refuerzo de las medidas generales, medidas de aislamiento (si necesario por cohortes) y la vigilancia activa. Según el tipo de brote algunas veces es necesario acortar las estancias de los pacientes y cerrar la unidad afectada a nuevas admisiones para disminuir el riesgo de exposición de pacientes no afectados. 92 Investigación y manejo de un brote epidémico CONCLUSIONES Los brotes epidémicos en servicios de salud contribuyen a la carga total de IASS. La mayoría de las IASS son de tipo esporádico endémico pero siempre existe el peligro de que se desarrolle un brote epidémico. Los brotes varían en número de pacientes afectados, rapidez de diseminación y severidad de la infección. Muchos brotes se autolimitan simplemente con el refuerzo de las medidas generales de prevención y control de infecciones endémicas. Algunos brotes requieren un trabajo intenso para descubrir su causa o lograr su control. El presente trabajo resume los aspectos básicos del proceso de investigación y control de un brote. Siempre se recomienda la formación de un equipo multidisciplinario dirigido por un epidemiólogo y conformado por un clínico, un microbiólogo y la enfermera de control de infección para obtener la información necesaria para instituir las medidas de control a la brevedad posible. Conflictos de Interés: LJ, ED, FE. Ningún conflicto de interés. Reconocimientos: El presente estudio recibió cooperación técnica del Departamento de Prevención y Control de Infecciones y fue financiado por el fondo de Investigaciones Clínicas en Infectología, Unidad de Investigaciones Clínicas en Infectología, Saint Vincent Mercy Medical Center, Toledo, Ohio. Los autores también desean agradecer la labor editorial y de investigación de Elizabeth Dejman. BIBLIOGRAFÍA 1. Delgado M, Lardelli P, Arenas CA. Investigación y control de brotes epidémicos. En: Gálvez R, Delgado M, Guillén JF eds. Infección Hospitalaria. 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