Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CASO CLÍNICO Fibrilación auricular en una paciente hipertensa con un quiste pericardíaco B. Taracón Zubimendi, V. Barrios Alonso, A. Amador Borrego, J. P. Tomás Zarlenga y A. Calderón Montero Instituto de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España Introducción La fibrilación auricular (FA) es una arritmia de alta prevalencia, especialmente en la población hipertensa. Su tratamiento depende de su etiología, ya que en los casos en que es secundaria se debe abordar la alteración que origina la arritmia para conseguir su resolución, mientras que en las formas primarias la orientación terapéutica es distinta. Para una correcta evaluación inicial es preciso obtener una historia clínica detallada, una completa exploración física, un electrocardiograma (ECG) y un estudio analítico y ecocardiográfico básicos que permitan descartar o confirmar sus principales causas. En otros casos esta información permitiría al menos un diagnóstico etiológico de sospecha y una orientación sobre cuáles serían las siguientes exploraciones complementarias necesarias para conocer su etiología. Los quistes pericárdicos son restos del desarrollo embriológico defectuoso del pericardio; son benignos y no suelen producir síntomas, por lo que su diagnóstico suele ser un hallazgo casual en una prueba de imagen. Caso clínico Anamnesis Paciente de sexo femenino de 58 años de edad que acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de unas 48 horas de evolución de sensación de nerviosismo y palpitaciones, de forma más o menos continua. No refiere signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) ni de infección respiratoria. Fue diagnosticada de hipertensión arterial (HTA) hace dos meses y se encuentra en tratamiento Correspondencia: V. Barrios Alonso. Instituto de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. de Colmenar, km 9.100. 28034 Madrid. Correo electrónico: vbarrios.hrc@salud.madrid.org Recibido: 8 de enero de 2004. Aceptado: 16 de enero de 2004. 00 dietético y fumadora de unos 15 cigarrillos al día desde los 20 años. Niega otros hábitos tóxicos. No hay otros antecedentes de interés. Exploración física Inspección: bien hidratada y perfundida. No edematosa. Normocoloreada. Obesa, con un índice de masa corporal de 29,7. Eupneica. Afebril. Presión arterial: 140/85. Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas y simétricas. No se auscultan soplos. No se palpa bocio. Cardiorrespiratorio: tonos cardíacos arrítmicos, sin soplos. Taquicárdica. Ligera hipoventilación bilateral y simétrica en ambos campos pulmonares, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. No se detectan soplos. No hay datos de ascitis. Exploraciones complementarias Hemograma: las tres series son normales. Bioquímica: función renal, hepática e iones normales; glucemia en ayunas normal; perfil lipídico: ligera hipertrigliceridemia con colesterolemia normal; hormonas tiroideas normales. ECG: arritmia completa por FA con respuesta ventricular a 140 latidos por minuto; QRS estrecho, repolarización normal. Sin criterios de voltaje de hipertrofia de ventrículo izquierdo (fig. 1). Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. No signos de IC. El ecocardiograma muestra una aurícula izquierda de tamaño normal (3,8 cm medida en el modo M) y un ventrículo izquierdo (VI) de tamaño y contractilidad normales. Contiguo a la cara lateral de la aurícula izquierda aparece una masa de aspecto quístico, bien delimitada y sin ecos en su interior, de 4 cm de diámetro y que produce un ligero desplazamiento de la cara lateral de la misma. Válvulas y cavidades derechas sin hallazgos de interés (fig. 2). Discusión Se trata de un caso de FA con respuesta ventricular rápida en una mujer de 58 años hipertensa, en la cual se realiza el diagnóstico de un Hipertensión 2004;21(5):271-3 271 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TARANCÓN ZUBIMENDI B, ET AL. FIBRILACIÓN AURICULAR EN UNA PACIENTE HIPERTENSA CON UN QUISTE PERICARDÍACO Fig. 1. Electrocardiograma (ECG) de la paciente tras tres semanas de tratamiento con betabloqueantes para controlar la respuesta ventricular de fibrilación auricular (FA). quiste pericárdico que comprime la aurícula izquierda (AI). La FA es la arritmia más frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad (desde menos del 1 % en menores de 60 años hasta casi un 9 % en octogenarios) y con la presencia de patología cardíaca estructural. Se caracteriza por una pérdida de la actividad eléctrica y mecánica auricular organizada; desde un punto de vista electrofisiológico las aurículas quedan fragmentadas en múltiples parcelas que se activan independientemente a una frecuencia que oscila entre 400 y 600 latidos/ minuto. Múltiples ondas de activación auricular alcanzan la unión aurículoventricular de forma irregular; en función del grado de conducción por la misma se determina la frecuencia de respuesta ventricular; esto conlleva unas alteraciones hemodinámicas y unas manifestaciones clínicas variables según la patología de base de cada paciente. Esta arritmia resulta de una anomalía electrofisiológica primaria o es secundaria a una alteración metabólica u hormonal, a una enfermedad sistémica (anemia, embolia pulmonar, etc.) o a una cardiopatía estructural. La IC puede ser tanto causa como consecuencia de la FA. Hasta en un 10 % de los pacientes con FA y sin sospecha de cardiopatía la ecocardiografía permite el diagnóstico o la sospecha de anomalías estructurales cardíacas subyacentes1. Son ejemplos frecuentes la valvulopatía mitral, la cardiopatía hipertensiva, la cardiopatía isquémica, la pericarditis y el cor pulmonale2. El diámetro de la AI es en ocasiones un marcador de presencia de estas entidades y se considera este parámetro como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de FA; también se relaciona con el riesgo de ictus y con el éxito de la cardioversión y del mantenimiento del ritmo sinusal3. Incluso Fig. 2. Imágenes ecocardiográficas del quiste pericárdico; en eje paraesternal largo y apical 4 cámaras, respectivamente. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; QP: quiste pericárdico. 272 Hipertensión 2004;21(5):271-3 00 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TARANCÓN ZUBIMENDI B, ET AL. FIBRILACIÓN AURICULAR EN UNA PACIENTE HIPERTENSA CON UN QUISTE PERICARDÍACO se considera el diámetro de la AI como un marcador de enfermedad vascular asociada4. Además, la información que proporciona el ecocardiograma sobre la función sistólica ventricular puede guiar la elección del mejor fármaco para controlar la frecuencia cardíaca; la presencia de una función ventricular normal junto con la ausencia de patología cardíaca estructural permite hacer el diagnóstico de FA “aislada” o “solitaria”5 y seleccionar aquellos pacientes que no precisan tratamiento con anticoagulantes orales. El hallazgo de un quiste pericárdico en esta paciente fue posible gracias a la realización de forma rutinaria de una ecocardiografía, ya que se trataba de un primer episodio de FA. Aunque esta arritmia se asocia con frecuencia a la HTA, no pueden descartarse otros factores etiológicos como anomalías estructurales cardíacas si no se realiza una prueba de imagen como la ecocardiografía. En pacientes hipertensos el riesgo de desarrollar FA aumenta con la edad y la masa del VI; estos dos factores y el diámetro de la AI son predictores independientes de la cronificación de la arritmia6. El quiste pericárdico entra dentro de los denominados quistes mediastínicos no neoplásicos, un grupo de lesiones congénitas benignas y poco frecuentes. Suelen ser uniloculares y generalmente no causan síntomas7. Su hallazgo plantea una controversia en cuanto a la actitud a tomar: ¿observación o resección quirúrgica? Aunque la cirugía puede realizarse con una baja morbimortalidad, y permite tanto descartar malignidad como un tratamiento definitivo, la realización de un estudio con tomografía axial computarizada permite también un diagnóstico correcto8. Los quistes pericárdicos ubicados en el ángulo costofrénico derecho se diagnostican con precisión y se tratan mediante aspiración percutánea bajo 00 observación radioscópica. Dado que los estudios de vigilancia a largo plazo han demostrado que la mayoría de los pacientes asintomáticos permanecen así a largo plazo, se les puede tratar de manera conservadora, sin exploración quirúrgica. En nuestro caso se realizó posteriormente una resonancia magnética nuclear a la paciente, que confirmó el diagnóstico de sospecha del quiste pericárdico. Dado que tras el control de la frecuencia cardíaca la paciente se encontraba asintomática, y no se podía descartar que un factor etiológico importante fuera la HTA, se decidió tratamiento conservador y control periódico del tamaño del quiste por ecocardiografía. Bibliografía 1. Evangelista A, Alonso AM, Martín R, Moreno M, Oliver JM, Rodríguez L, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en ecocardiografía doppler. En: Marín E, Rodríguez L, Bosch X, Íñiguez A, editores. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología (tomo II). Madrid: SEC, 2000. p. 721-43. 2. Silverman DI, Manning WJ. Role of echocardiography in patients undergoing elective cardioversion of atrial fibrillation. Circulation 1998;98:479-86. 3. Thamilarasan M, Klein AL. Factors relating to left atrial enlargement in atrial fibrillation: “Chicken or egg” hypothesis. Am Heart J 1999;137:381-3. 4. Vaziri SM, Larson MG, Lauer MS, Benjamín EJ, Levy D. The influence of blood pressure on left atrial size. Hypertension 1995;25:1155-60. 5. Prytowsky EN, Benson DW, Fuster V, Hart RG, Kay GN, Myerburg RJ, et al. Management of patients with atrial fibrillation. Circulation 1996; 93:1262-77. 6. Verdecchia P, Reboldi GP, Gattobigio R, Bentivoglio M, Borgioni C, Angeli F, et al. Atrial fibrillation in hypertension. Predictors and outcome. Hypertension 2003;41:218-23. 7. Lorell BH. Pericardial diseases. En: Braunwald, editor. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997. p. 1615-75. 8. Ríos A, Torres J, Roca MJ, Galindo PJ, Parrilla P. Non-neoplastic mediastinal cysts. Eur J Cardio-Thorac Surg 2002; 22:712-6. Hipertensión 2004;21(5):271-3 273