CODIFICACiÓN MÚLTIPLE DE LAS CAUSAS DE

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ORIGINALES
CODIFICACiÓN MÚLTIPLE DE LAS CAUSAS DE
MUERTE: DE MORIR «POR» AMORIR «CON»
Fernando García Benavides' ,2¡ Catalina Godoy3 1 Santiago Pérez 2 ¡ Francisco Bolumar1.2
'Departamento de Salud Comu nitaria. Un iversidad de Alicante. 21VESP (I nstituto Valenciano de Estudios en Salud Pública).
Conselleria de Sanitat i Consumo JOficina de Estadísticas de Mortalidad . Conselleria de Sanilal i Consumo
MUlTIPLE CAUSE MORTALlTY COOlNG: FROM OYING «OF« TO
DYING .. WITH»
Resumen
Summary
Mulliple-cause mortality data is exam ined in the Valencian Region. In
addition lo codi ngthe underlyingcause 01 death (UCO), all causes 01 death
which appeared mentioned ondeath cerlificates (MCo) werecoded according
lo preliminary ru les eslablished by Ihe Mortal ity Stalistics Oflice. Specific
diseases were selected to explore mortality pallerns.
Theaverage number 01 conditions coded per death certificate was 2.7.
laIidad, Para el estudio de posibles patrones de morlalidad se seleccionaron Two ar more conditioflS on Ihe lowesl used li ne appeared in 33.8% 01 all
algunas enfermedades, Lamediade CMO por SEO fue de 2, 7Yen el 33,8% medica Icertificales.Specticaemia.High Bload Presure and Arteriosclerosis
de los BED el médico registró más de una CMD en la últi ma línea usada. stand out among the conditions more afien coded as MeO than coded as
Entre las entidades más veces mencionadas que seleccionadas como CBO UCD. Explaring lar mortality panerns a statistical association between
destacanla septicem ia, la hipertensión yla arteriosclerosis,Al analizar los Coroflary Heart Disease and Diabetes emerged (p, 0.0001).
Multiple-cause mortality cod ing allow lo discrimi natemorlalily patlerns
patrones de mortalidad se encontró una asociación estadísticamente
and show anew magnilude lo some specilic causes 01dealh,
significativa (p , 0.0001) enlre laenfermedad coronaria y ladiabetes.
La codilicación múltiple permile aprovechar mejor las estadísticas de
mortalidad. yaque además de poder eslablecer patrones de morta lidad.
determinadas causas de muerte adquieren una nueva magnitud.
Key words: Mortality. Multiple cause 01 death,
Palabras clave: Mortal idad, Codificación múltiple.
Se presentan los primeros resultados de la cod ificaciórl de todas las
causas de defunción mencionadas (eMO) en los Boletines Estadísticos de
Defunción (SED) en la Comunidad Valenciana. Además de codificar la
causa básica de delurlciún (eBD) de 105 33.310 SED correspondientes a
todas las defunciones de 1988, se cod ificaron las CMO registradas en los
SED. según criterios establecidos por la Oficina de Estadísticas de Mor-
Introducción
de los certilicados de laComunidad Valenciana ten ían en 1988dos
o más posib les CB05.
Apesar de ello. este modelo unicausal presenta importantes
as estadísticas de mo rtalidad se basan en la selección y
cod ificación 'de una so la causa de muerte. Los cr ilerios deficiencias. Brevemente, éstas se podrían resu mir en: al algunas
paraseleCC io nar una sola causa de muerte, de entre todas causas tienen menos posibilidad de ser seleccionadas como CSO
las quese registran en uncertificado de defunción, fuero n al aplicar las normas internacionales, como por ejemplo la
adoptados en 1900 1• Hasta 1948. ello supo nía elegir arbitraria- hiperte nsión arleria l; b) los cambios experime ntados por las
mente las condic iones ag udas sobre las crón icas, y las enfermeda- prop ias reglas de selección alteran artific ialme nte la magn itud y
desepidémicas ycontagiosas sobre las degenerativas' . Fue la Sexta tendencias de algunas enfermedades; y el cada vez es más
Conferencia Internacional, celebrada ese año, la queestab leció por frecuente Que un ce rtificado registre. no ya más de una posible
primera vez unas normas internacionalmente uniformes para se- CBO, sino más de una secuenc ia lógica de causas. Una alternaleccionar la enfermedad o condició n a tabular cuando dos o más tiva. adoptada ya por algu nos países5, consiste en cad ifica r todas
causas eran registradas. Esta enfermedad o condición pasó a ser las causas mencionadas en el certificado de defu nción (CMO).
Esta alternat iva, como se ha seña lado 7, no supone abandonar el
denominada Causa Básica de Defunción (CBO)3.
Estas normas intentan reso lver una situación cada vez más actual modelodeCBO, sino comp letarlo con una visión multicausal
compleja. El po rcentaje de certificados con más de una pos ible de la muerte.
El presente trabajo presenta los primeros resu ltados de la
CBO había pasado en Estados Unidos de un 35% en 1917 a un
codificación
múltiple de las causas de muerte en la Comu nidad
59,6% en 1939: en Grecia era de131% en 1936 y en Canadá. por
Valenciana, discutiendo sus ventajas e inconvenientes.
citar algunos ejemplos. del 33.1% en ＱＹＳＷ
ｾＮ＠ En España, eI91,3%
L
Correspondencia,' Fernando Garcí<l ｂ･ｮ｡ｾ
ｩ ､･ｳ
Ｎ＠ Opto, de Salud COO1unitarí<l, Universidad de Alicante. Apdo Correos 374. ro ooo San JLJan,
Este articulo toe recibido et 12 de junio de 199t Yfue aceplado.tr2s revisión. el 27 de ｯｾ ｬ ･ｭ｢ ｲ･＠ de 1991.
Gac San!! 1992: 6: 53 - 57.
GACETA S ANITARlAjMARZO-ABRll. 199 2 . N.
53
29,
VOl. 6
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Material y métodos
Tabla 1. Densidad de la información médica contenida en los Boletines
Estadísticos de Defunción por sexo
Las causas de muerte codificadas corresponden a las 33.310
defunciones Que tuvieron lugar en la Comunidad Valenciana durante 1988. La codificación de las mismas se llevó a cabo en la
Oficina de Estadísticas de Mortalidad de la Genera litat Va lenciana
por codificadoras entrenadas , las cuales seleccionan y codifica n
habitualmente la CBO. Desde el año 1988, se codiiican todas las
entidades nosológicas Que aparecen en el Boletín Estadístico de
Defunción (BED), independientemente de si son o no seleccionadas como eso, Esto supone Que la causa Que es se lecc ionada
como eso está, además, incluida como CMO. Esto permite tabular
las estadísticas de mortalidad seg ún la CSO y según CMO.
En la codificación y grabación de la CMO se han segu ido las
siguientes normas (en el Anexo se dan ejemplos de cada una de
ellas):
a) Repetición:una CMO Que aparece registrada más de una vez en
el SED se codificará una sola vez. Dadalaimportancia que tiene
el lugar que ocupa una causa, cuando la CMO repetida está en
la línea Ilb, además de por ejemplo en la línea lIa, se selecciona
la CMO que está en la línea lib. El mismo criterio se sigue para
las otras líneas en el siguiente orden de preferencia: Ila, 1y 111.
b) Morbilidad: en la cond ición múltiple, se utilizan tanto los
códigos de morbilidad como el de mortalidad.
c) Asociación:si el código queaparece en la CBO es el resultado deaplicar
la séptirrn regla de modificación (regla de asociación), en lacodilicación múltiple no seaplica la mencionada reglayse ccdifican todos los
códigos que han dado lugar a la asociación, Si, por el contrario, la
asociación es introducida directamentepor el índice de laCIE 9,solo se
codifica dicho código.
d) Causas externas:en el caso de las lesiones (causas externas), se
utiliza además el código correspondiente al grupo XVII de la elE 9
(traumatismos y envenenamientos),
e) Tumores secundarios: los códigos correspondientes atumores
secundar ios o metastásicos (196-198) se hacen constar en la
cod ificación múlt,iple.
Respecto alagrabación, se ha adoptada el criterio de grabar las
CMO respetando la distribución espacial con queaparecen registradas en el BEO, Para ello, se han previsto tres campos de cinco
dígitos por línea (3 campos x 5 líneas = 12 CMO como máximo),
En el caso de que hubieran más de tres en una misma línea, se
sig uen en este orden los siguientes criterios:
1. Dar prioridad a las enMades utilizadas para seleccionar COB.
2. Priorizar las cond iciones concurre ntes con la muerte no relacionadas con la CBO.
3. Codificar las condiciones relacionadas con la CSO y de éstas,
las más próximas en el tiempo con la mencionada causa.
En la selección de las diez primeras causas de muerte se tiene
en cuenta la lista Abreviada usada en la Comunidad Valenciana8.
Para el estudio de los posibles patrones de CMD, se han
selecc ionado las entidades ya analizadas po r Manton9 , Éstas son:
NeumoniaySepticemia (480-486, 038), Cáncer(140-209), Diabetes (250), Enfermedad Coronaria (410- 440), Enfermedad
Ce rebrovascular (430-438) y Arterioesclerosis (440). A cada una
de estas entidades se le asignó un cód igo binario, cero si no era
Número (porcentaje sobre el total de SED dollde ésa es la última líneausada) ｾ＠ Boletines
Estadísticos de Oefunción con más de un diagnóslico en laúltima línea usada.
Causa
I (imne\liata)
Ila (intermedia)
IIb{iniclal)
Hombres
102 (5,6)
50(7.9)
162 (7,1)
203 (17,3)
177 (1 5,7)
1,610 (10,9)
Muieres
Total
380{1 6,O)
1,470 (10, 61
1080 (10,7)
encontrada, y uno sí estaba en el BED. Así, Arterioscleros is es
1000000. Cuando no se encontró ninguna de ellas, Resto de
enfermedades , el cód igo era 0000001 . Se realizó el tes! de X' para
verificar la significación estadística de algunas asociaciones,
Resultados
Lamediade diagnósticos por SED fue de 2,7tanto en hombres
como en mujeres, sin quese observaran diferencias significativas
entre los distintos grupos de edad, excepto en el de 15-29 afias
donde fue de 1,7 en los hombres y 2 en las mujeres,
Según la distribución espacial vemos que el 10.7% de BED
tenían en la línea IIb (causa inicial) más de un diagnóstico cuando
ésta era la última línea usada (Tabla 1). Este porcentaje erade116%
cuando la última línea usada era la lIa (causa intermedia), En
conjunto , el 33,8% de los BED registraron más de una condición
en la última línea usada.
Al comparar el número de veces que una enfermedad o
cond ición era seleccionada co mo CSO con las veces queaparecía
mencionada en alguna línea, encontramos que la razó nCMO/CSD
es mayor que1 en todas las entidades que muestra la tabla 2. Entre
ellas destacan la Septicemia (4,3 en hombres y 5,4 en mujeres),
Enfermedad Hipertensiva (4,6 en hombres y 3,9 en mujeres),
Arteriosclerosis (3,Den hombres y2,5 en mujeres), Neumonía (2,6
en hombres y 2,4 en mujeres) y Diabetes (2,3 en hombres y 2,2 en
mujeres).
La tabla 3 muestra los cambios que se prod ucen en el orden de
frecuencia de las diez primeras causas de muerte. Cuando se
compara este número de orden para estas causas seg ún sea CSO
o CMO, encontramos que, por ejemp lo, el Tumor Mali gno (TM) de
pulmón de hombres pasa del 3º a15º lugar, la Cirrosis del 5º a19º
y los Accidentes de tráfico del6º al 12 9. Por el contrario, la nefritis
ocupae l6º lugar, la neumonía el8ºyel asma ell 09. En las mujeres,
los mayores cambios se producen con las enfermedades respirator ias crónicas que pasan del5Q al 11°, el TM de intestino grueso
del 7º a1 14º y el TM de estómago del 9º al 15º. Asu vez, la nefritis
pasa a ocupar el 5Q lugar, la enfermedad hipertensiva el 89, la
neumonía e19º y el TM de mama el lOº.
Por último, en la tabla 4 se presentan los 81 patrones de
mortalidad según CMO encontrados para el grupo de causas
selecc ionadas . Interesa destacar que, au nquelos grupos de causas
selecc ionadas representan el 65% de las causas mencionadas, la
presencia del Resto de enfermedades (0000001) sin otra entidad
incluye 11 .665 SED. Únicamente eI 3,5% de las entidades seleccionadas fueron registradas como única causa , De éstas, son los
ORIGINALES
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Tabla 2. Causas de muerte con una raz6n de causa mencionada de defuaclólI (CMD) Wcausa básica (CaD) ma,or de uno. Comunidad Valenciana, 1988
Horrbres
Causas (")
CIE 91
r ubcrculosis
Septicemia
T.M. EstOmago
TM. Pulmón
r. Maligno mama lemenlna
Diabeles
Enfermedad HipertenSiva
Enlennedad Isc¡uémica del corazón
Enlennedad cerebrovascular
ArteuoesclerOSlS
Neumonía
Asma
CirrOSIS
Nefrilis. Sindrame Nelnlico y oIras Nelrosis
Hiperplasia. Pr6stata
(10·12)
(38)
(151)
(162)
Mujeres
--
--
CMO
CMD/CBD
51
60
98
256
1,'
4.3
1,0
1.1
CBD
435
11 51
42<)
1097
-
-
(174)
(250)
(401 ·405)
(410·414)
(430·438))
(440)
(480-486)
(493)
(571)
(580)
(600)
3206
142\
'"
767
91
726
1027
72
71
605
257
3.
CMO
CMO/CBO
19
205
SA
--
8
53
2,4
29.
161
130
1.1
1,1
1,0
2.2
3,'
1.3
1,4
135
504
1300
754
1862
'85
631
197
2,3
4,5
1.4
lA
3,0
2,6
1,3
1,2
3.'
2.1
53'
2828
' 72
--
-
775
344
118
2085
2259
CSO
...,
1441
3203
819
216
60
168
"
2t135
535
78
343
885
245
-
2.'
1,3
12
3,6
-
-
n Causas con' en la Lista Abreviada de la Comunidad Valenciana.
Tabla 3. Número de orden segun sea la causa bnica de defunción (CSD) o causa mencionada de defunción (CMO) para las diez primeras causas de
muerte de la Comunidad Valenciana en 1988 (0)
Ha""",
CIE 91
Causas de delunción
Enlermedades Cerebrcvasculares
Enlermedades Isqui!micas rorazón
BronquillS. Enllsema, Asma.
Olras en!. respiratorias obstructivas cróniC.Js
Arlerioesclerosis
Tt.mor Maligno bronQuios. tráquea ｾ＠ DulmOn
Diabetes
Cirrosis y ouas enlermedades crOnlC.JS del higaoo
Tt.mOl' Maligno del estOmago
Accrdenl:es vehicolos de mOlO!
TLtnOI' Maligno in:estino grueso
Mujeres
--
C8D
C" O
1
2
1
2
•
4
3
5
13
(430·438)
(410·414)
(490-492.494-496 )
(440 )
(162)
(250)
(!i71)
(151)
([·810-825)
(153)
7
3
10
5
8
6
15
-
C8D
-
--
1
2
1
3
5
11
3
24
4
8
,
14
12
"
CMO
2
26
•
9
18
13
15
22
7
14
n los n1iner'o del in:erior de la labia SI! correS+lOflden con el lugar que ocupan dichas causas ¡) grulXJ de causas en relaclÓII a la /islaatueVlada ele causas de muerte en la
CcmJnlctad ValenCiana.
Tumores Malignos (0000100) los que con mayor frecuencia fueron
registrados como única entidad en el BED, 453 (1 ,5%) defunciones, y la Arlerioescl,rosis (1000000) la que menos, SBlS (0,02)
defunciones. Sinembargo, la Arterioesc lerosis junto con las otras
entidades fueregislrada en 3.445 (10,3%) defunciones. Eslo es, de
3.451 BEO donde laArterioesclerosis está mencionada sólo en el
0,2% aparecía como única entidad mencionada.
A partir de esta tabla se pueden también analizar posibles
asoc iaciones entre algunas-entidades. Tomando como ejemplo la
Enfermedad Co ronar ia y la Diabetes, encontramos que aparecían
regisl1adas iunlas (0011000) en 32 defunciones, yambas lunloco n
otras ent idades en 249 defunciones más (junto a la Enfermedad
CereblOvascul" y Reslo de enferme<fades (011 1001) en 13 defunciones. etc.). Hubo entonces 381 defunciones donde el médico
registró conjuntamente Enfermedad Coronaria y Diabetes, siendo
esta asociación estadísticamente significativa (Tabla 5).
Discusión
los resultados confirman que. por un lado. no codificar las
CMo supone desaprovechar una ingente cantidad de información
de interés sanitario que. aunque es registrada por el médico, en la
actualidad se pierde. Aproximadamente hay tres diagnósticos por
BEo de cuales sólo se conserva uno. Por otro lado, la dificultad que
encuentra el médico para identificar la CBO Queda reflejada en la
densidad de línea. Evidentemente, esta ambigüedad es supuesta,
pues como se ha señalado 10, hay un problema añadido a éste,
relacionado con los conocimientos que el médico tiene sobre cómo
se deben certificar las causas de una defunción.
Aprovechar esta información increme nta, como muestran los
resultados, la utilidad de los datos de mortalidad. De esta manera,
enfermedades que parecían haber perdido su importancia como
causa de muerte adqu ieren una nueva magnitUd. Si tomamos la
Tuberculosis como ejemplO, observamos que de 51 personas que
fal lecieron "por" tuberculosis se pasa a98 personas Que murieron
"con " tuberculosis. El caso mássignificativoes el de laSepticemia,
Que cuatriplica su magnitud. Igualmente, para enfermedades que
son penalizadas al aplicar las reglas de selección, como es el caso
de la Hipertens ión, lacodif icación múltiple proporcio nauna nueva
perspectiva de su importancia sanitaria, al poder cuantificarlas
como causas contribuyentes. Esto es espec ialmente interesante en
GACETA SANITARIA/MARZO-A8RlL. 1992. N.
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29,
VOL. 6
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Tabla S. Relación de la Enfermedad Coronaria con la Diabetes.
ComunIdad Valenciana, 1988.
Tabla 4. Patrones de mortalidad en la Comunidad Valenciana para un
grupo de enfermedades seleccionadas
Palrón Morlalidad
Frecuencia
0000001
OOXJO\O
0000011
>XJ<l100
0000101
0000110
0000111
0001000
0001 001
0001010
0001011
0001100
0001 101
0001111
0010000
0010001
0010010
0010011
0010100
0010101
00101 11
0011000
00 11001
001101 1
001 1100
001 1101
010000<J
0100001
0100010
0100011
01001 00
0100101
01 00111
01 01000
0101001
010101 0
0101011
0101100
0101101
0111XXKl
0110001
11665
28
104 1
453
6288
31
168
30
758
4
lO
10
133
8
265
2790
3
50
9
54
4
32
285
7
1
7
372
4327
22
164
%
Patrón mortalidad
Frecuencia
35,0
0.1
3.1
1.4
18.9
0.1
0.5
0.1
2.3
0.0
0.2
0.0
0110010
0110011
0110100
0110101
0111000
0111001
1
7
1
3
2
13
6
1629
6
57
1
34
2
4
-
49
0.0
0.8
8.4
0.0
02
0.0
0.2
0.0
0.1
0.9
0.0
0.0
0.0
1.1
13,0
0.1
05
0.1
136
4
35
326
2
15
2
3
18
158
0.0
0.1
1.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.1
0.5
CMO
Neumonía y Septicemia
Cáncer
Diabetes Me/Mus
Isquemia COli!l6n
OA
AccidentecerebrOVilscular
Allerioesclerosis
ReslrJ enfermerJades
OA
lOOüOOü
l00ü00l
100001 0
1000011
1000100
1000101
10001 11
1001000
1001001
1001010
1001011
10011 00
1001101
1010000
1010001
1010010
1010011
1010100
1010101
1011000
\011001
1011 101
l l0000<J
11(){)(X)1
1100010
1100011
1100100
1100101
11 01000
1101001
1101011
111 0000
1110001
11 11001
Total
-
Enlermeclad coronaria
Re sto
TOlal
0.0
00
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
49
0.0
0.2
0.0
0.1
0.0
0.0
0.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.3
0.8
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.1
0.0
1.1
2.2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.1
0.1
0.0
0.0
0.1
0.0
100
86
2
3
1
2
100
252
2
1
1
2
9
21
1
375
/1 9
5
5
1
2
35
48
1
10
19
3
m io
CIE[II
COdigo binano
480·486. 038
140·209
250
OIJOOOIO
0000 100
430-438
0001000
0011JOOi)
O/(JOOOO
440
1000000
410-4/4
Diabetes
%
381
Resto
Ｓ ＮＷ Ｓｾ＠
1.588
27 G07
1.969
31.341
Total
4.115
29.195
33.310
"i = 94,6 P , 0.0000
Anexo
Ejemplos de las normas adoptadas en la Cod ilicación Múltiplede
las causas de muerte en la Com unidad Valenciana.
a) Repetición
I Parada cardíaca
Il aAteroma coronario
Ilb Enfermedad arteriosclerótica del corazón
b) Morbilidad
Meningitis tuberculosa
e) Asociación
1Parada cardíaca
Ila Insuficiencia ca rdíaca
Ilb Hipertensión
Demencia arteri oscl erótica
d) Causas externas
I Politraumatismo cráneo-encefá lico
lIa IIb Accidente de tlático
OOIJOO(}I
las enfermedades definidas como evitables!!. La tasa de mortalidad
en la Comunidad Valenciana «por» colecistitis y co lelitiasis (574575) fue de 2,79 x 105habitantes, frente ala tasa de 4,56 x105 «con"
esa misma patologíal ].
Pero incluso en causas de muerteconuna alta probabil ¡dad de
ser seleccionada como CSD, como puede ser el TM de pulmón, la
codificación múltiple es útil para aproximarnos mejor a la estimación de la incidencia de estas enfermedades. Alas 1.097 defunciones donde el TM de pu lmón fue la CSO hay Que añadir otras 54
defunciones donde este cáncer lue una causa contribuyente. La
e) Tumores secundarios
Metástasis de hígado
=4140
CSO
CMOI = 427.5
lIa =- Ilb = 414.0
CSO = 0110
CMO =0130
320.4
eso = 404.1
CMl = 427.5
428.9
401.9
eso = 290.4
CMl = 290.4
eBO = E819.9
eMO = 803.1
E819.9
eso = 199.1
eMO =197.7
utilidad de estos datos para la búsq ueda pasiva de casos en los
Registros de Cánce r poblacionales es ev idente 13 .
Por último, la incorporación de esta información modifica,
como muestran los resultados, el orden de importancia de las
causas de mue rte. El impacto de esta modificación liene Que vercon
la posible utilización de este orden de las causas de muerte según
ORIGINALES
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su magnitud como criterio para establecer pri oridades sanitarias.
Hasta aquí, la utilidad de las propuestas exploradas en este
estudio parecen claras. Donde comienzan las dificultades es en
relación a la tabulación de las entidades de mortalidad según
pat rones CMD. Lógicamente, estos patrones varían en función de
las causas o grupos de causas seleccionadas para suaná li sis. Del
mismo modo, tamb ién influye el número de defunciones incl uidas
en el análisis. Así, frente a los 81 patrones encontrados en este
estudio, Mantonaidentifica, utilizando los mismos grupos de causas. 127 patrones a partir de 945.081 defunciones. Además, el
aná lisis de las asociaciones de estos palrones ha de estar basado
en la relación clínica de las entidades incluidas.
Por todo ello, antes de propo ner ninguna tabulación sistemática de las estadísticas de mortalidad según patrones. parece
necesario explorar con bases de datos más amp lias, por ejemplo el
tota l de defunciones en España durante varios años, aquellos
patrones consistentes con los actuales conocimientos clínicos.
Una cuest ión previa para llevar acabo estapropuesta tiene Que ver
con las normas para codificar la CMD. Este trabajo se basa en las
normas utilizadas por la Oficina de Estadísticas de Mortalidad de la
Generalitat Valenciana. Estas normas constituyen una primera
propuesta para resolver algunos problemas Que aparecen en la
codif icación múltiple, y posiblemente no los resuelve todos. Antes
de general izar la codificación múltiple es necesario normalizar su
aplicación, así como la grabación de las CMB fi nalmente codificadas.
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