Adaptación de lentes de contacto en queratocono

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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Adaptación de lentes de contacto
en queratocono
Presentación de tres casos prácticos
Jose A. Portela - O.C. 6.601
En este trabajo se presentan tres casos clínicos diferentes en los que los pacientes padecen queratocono bilateral, uno de ellos sin diagnosticar, donde se ha realizado adaptación de lentes de contacto de diferentes materiales y geometrías para la compensación de su problema visual. Se resalta la importancia de un buen diagnóstico y de la elección de la lente adecuada en cada caso intentando en todos ellos proporcionar la mayor
comodidad y la mejor AV, cuidando siempre de mantener la integridad corneal. El objetivo es también animar a
todos los profesionales a los que alguna vez se les ha presentado un caso en su consulta y no se han decidido
a intentar solucionarlo.
PALABRAS CLAVE
Queratocono, lentes de contacto, técnicas de
adaptación.
INTRODUCCIÓN
El queratocono es una distrofia o condición ectásica (de adelgazamiento) progresiva, no inflamatoria. Suele afectar a la región central y se caracteriza por la aparición de una protusión crónica,
acompañada conjuntamente de cambios estructurales en algunas capas de la córnea. Generalmente el cono no se forma en el centro, sino que
su ápex suele desplazarse hacia abajo y temporalmente respecto a la línea visual. Esta zona corneal deformada, normalmente de un tamaño de
3-6 mm, presenta un grosor mucho menor (ectasia) que el resto de la córnea.
Debido a estos cambios se produce de forma
progresiva un elevado astigmatismo miópico
irregular que en grados medios y avanzados es
casi imposible de corregir mediante gafas.
Suele empezar a manifestarse en los primeros 15
años de vida, sufriendo posteriores progresiones
hasta los 35-45 años, aproximadamente.
Es una condición bilateral, aunque suele aparecer
primero en un ojo y posteriormente en el otro.
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Las causas que producen esta condición ocular son realmente desconocidas, pero puede
asociarse particularmente con retinitis pigmentaria, síndrome de Down, síndrome de Marfan,
condiciones atópicas (dermatitis, fiebre del
heno), desnutrición, lentes de contacto y factores hereditarios.
La presencia en la población se estima en
un 0.018 por ciento y la adaptación de lentes de contacto en estos casos juega un
factor muy importante, ya que en muchísimas ocasiones llega a ser la única solución
para obtener una calidad de visión realmente aceptable.
RECONOCIMIENTO
En un primer estadio, el queratocono puede
producir una discreta disminución de la AV,
pero su diagnóstico temprano puede evitar que
esta disminución de visión sea un problema en
el desarrollo del niño.
Normalmente los primeros signos que podemos observar en nuestras consultas son una
imagen alterada en retinoscopía (movimiento
en tijeras), una AV reducida, un aumento del
astigmatismo o de la miopía, variación en las
medidas queratométricas o no conseguir una
AV corregida de 1.00.
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Leve: medidas menores de 7.50 mm.
Moderado: medidas entre 6.50 mm y 7.50 mm.
Avanzado: medidas entre 5.50 mm y 6.50 mm.
Grave: medidas igual o menores de 5.50 mm.
Hoy en día es muy frecuente la presencia de topógrafos
computerizados en nuestras consultas, siendo de gran
ayuda a la hora de diagnosticar y clasificar el queratocono,
así como prueba para la elección de la lente de contacto
que se ha de adaptar (Fig. 3 y Fig. 4).
TRATAMIENTO ÓPTICO DEL QUERATOCONO
Figura 1. Signo de Munson en una córnea cónica.
Síntomas relacionados con la ectasia pueden ser fotofobia,
astenopía o visión borrosa o visión doble monocular.
Debemos realizar un examen exhaustivo con el biomicroscopio. Se suele observar un reflejo endotelial, opacidades en
el ápex del cono, estrías en las profundidades del estroma,
adelgazamiento central, mayor visión de los nervios corneales y anillo de Fleischer (pigmentación en la base del cono).
Elevando el párpado superior, mientras el paciente mira
totalmente hacia abajo, observaremos en perfil que tiene la
córnea y el párpado inferior. En un grado moderado de queratocono, la protusión corneal dará lugar a un abombamiento del párpado inferior, condición conocida como el signo
de Munson (Fig. 1).
Las miras del queratómetro también nos ayudan a observar
un queratocono en fase inicial. En este caso observaremos
las miras deformadas o duplicadas. Muchas veces es imposible tomar las medidas de curvatura de la córnea anterior,
debido al astigmatismo irregular producido (Fig. 2).
Estas medidas queratométricas nos permiten clasificar el
queratocono en una serie de estadios:
Antes de utilizar cualquier medio quirúrgico, la mayoría de
los profesionales suelen aconsejar el tratamiento óptico del
queratocono, preferentemente con lentes de contacto rígidas permeables a los gases, que en muchos casos llegan a
generar una AV de 0.6 o superior en otros.
Por ello podríamos decir que el tratamiento del queratocono tendría tres fases:
- Corrección óptica con gafas.
- Corrección óptica con lentes de contacto.
- Cirugía ocular: implantación de anillos intracorneales o
transplante corneal en último caso.
El aspecto clínico más interesante desde el punto de vista
del óptico optometrista será la corrección del queratocono
mediante lentes de contacto.
En este caso dispondríamos de varias opciones de compensación:
- Lentes de contacto blandas.
- Lentes rígidas permeables a los gases.
- Lentes tipo Saturno (centro rígido y periferia blanda hidrofílica).
- Lentes esclerales o semiesclerales.
- Sistema piggy-back (lente rígida sobre lente blanda).
Por supuesto, la elección del tipo de lente de contacto a
adaptar se regirá por el criterio de selección en cualquier
adaptación de lentes de contacto. Este será el correcto
cuando la lente de contacto reporte a nuestros pacientes la
mayor comodidad unida a la mayor agudeza visual posible.
Dependerá, por supuesto, del grado de progresión del queratocono, de la estabilidad de la córnea y de las condiciones oculares presentadas.
Figura 2. Anillos de Plácido en un queratocono avanzado.
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En el 90 por ciento de los casos de queratocono la mejor
solución se consigue adaptando lentes de contacto rígidas
permeables a los gases, obteniendo buenos resultados en
cuanto a comodidad y excelentes resultados en cuanto a
visión. Necesitaremos unas lentes con diseños, medidas y
acabados especiales. Elegiremos materiales que posean un
DK medio-alto, diámetros en torno a 9.00 mm e incluso
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Como última elección optaríamos por las lentes
de contacto esclerales que, al tener todo el
apoyo directamente en la esclera, eliminan casi
totalmente la interacción lente-córnea producida en las adaptaciones anteriores. Éstas ya son
fabricadas en materiales permeables a los
gases con altos DK.
Figura 3. Topografía corneal en queratocono bilateral.
menores, con unos diseños especiales de bandas periféricas, las cuales deberán tener un
tamaño mayor para asegurar que el intercambio
lagrimal sea el correcto. Las lentes con diseños
de curvas asféricas dan muy buen resultado en
estos casos (Fig. 5).
Cuando le lente RPG no proporcione la comodidad deseable, una buena alternativa de adaptación sería una lente tipo Saturno, la cual nos
proporciona una buena AV debido a la zona
central rígida, unida a la comodidad y el buen
centrado que nos proporciona su zona periférica blanda.
Si aun así no obtenemos una adaptación adecuada, la elección sería adaptar mediante la
técnica de piggy-back, en la que una lente blanda actúa como soporte y apoyo a una lente
RPG, disminuyendo en gran cuantía la sensación de cuerpo extraño, y a la vez protege la
córnea en casos de excesiva fragilidad epitelial.
En los últimos años se viene desarrollando una
técnica novedosa en casos de queratocono,
que es la implantación de los anillos intracorneales. Dicha técnica consiste en colocar unos
anillos de metacrilato en el estroma corneal con
el fin de disminuir la irregularidad de este tejido
y así aumentar la posibilidad de mejorar la
visión mediante gafas e, incluso, la posibilidad
de adaptar lentes de contacto blandas para
solucionar el problema visual (Fig. 6).
CASO 1
En este caso la paciente es una mujer de 43
años, usuaria de lentes permeables al gas desde
hace 15 años, y que no acude a revisión desde
hace 5. Esta persona acusa que en los últimos
meses tiene mala tolerancia (no aguanta las lentes más de 4-5 horas), además de mala e inestable visión. En observación fluoroscópica se
observa que las lentes están muy planas, con un
excesivo toque en ápex, y una AV de 0.4 dif en
OD y de 0.3 en OI. Los datos queratométricos y
de lentes de su historial de hace 5 años son:
QT: od 7.60x7.50 Lente r 7.50 -12.00 dp
diám 9.00 y AV 0.8
OI: 7.50x7.55 Lente r 7.45
9.00 y AV 0.9
-10.00 dp diám
Se le hace una topografía corneal recién quitadas
sus lentes y se observa que en ambos ojos existe
una protusión central susceptible de ser queratocono. Aun así, para descartar un posible moldeo
por lentes instamos a que interrumpa el uso de
sus lentes durante 7 días y que regrese a nuestro
centro. Pasados estos días volvemos a realizar
topografía corneal confirmando que esta paciente
padece un queratocono bilateral de grado 2.
Las medidas queratométricas actuales son:
QT OD 6.15x645MM y OI 6.28x6.39MM
Figura 4. Topografía corneal en queratocono bilateral
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En observación mediante lámpara de hendidura observamos ligero puntilleado en el ápex de
ambas córneas y estrías en formación en el
estroma.
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Hacemos una readaptación del caso, considerando que la
primera elección serán lentes de contacto permeables al
gas de geometría asférica y de alto dk (90).
Consideramos que las lentes que proporcionan mejor centrado y AV a la paciente poseen las siguientes medidas:
OD: r 6.70 –16.00dp diám 9.00 generando una AV de
0.8 dif
OI: r 7.00 -12.00 dp diám 9.00 generando AV de 0.8
En la revisión de la primera semana la paciente nos cuenta que tolera las nuevas lentes más de 12 horas. Comprobamos AV y observamos que es de 0.8 en AO y bastante
estable. En el fluorograma vemos que ambas lentes están
ligeramente ajustadas. Por ello, se hace a ambas una
ampliación de las bandas periféricas para que así aumente el intercambio lagrimal y mejore aun más la comodidad.
En la revisión de 30 días la paciente se encuentra totalmente satisfecha con las nuevas lentes, consiguiendo con
ellas la comodidad y la AV necesarias para realizar con
normalidad todas sus actividades diarias.
CASO 2
Aquí se trata de un paciente varón de 33 años de edad
que padece queratocono bilateral diagnosticado hace 8
años. En la actualidad está usando unas lentes de contacto permeables a los gases, con las cuales alcanza una AV
de 0.9 en AO, pero que sin embargo no llega a tolerar más
de 5 horas. Las mediadas queratométricas que presenta
son:
QT OD 5.69x5.20MM y OI 5.83x5.35MM
En este caso optamos por readaptar utilizando lentes de
contacto tipo Saturno, con las que esperamos que la
comodidad sea mayor que con sus lentes.
Consideramos en cuanto a resultados de centrado y de AV
que las primeras lentes a utilizar por parte del paciente
serán:
OD: r 7.20 -7.00 DP
OI: r 7.10 -8.00 DP
En la revisión de los 7 días el paciente es capaz de tolerarlas durante una media de 10 horas al día, consiguiendo
con ellas una AV de 1.00 con AO, teniendo todavía alguna
dificultad en el manejo de la lente a la hora de poner y quitar.
Al mes de uso volvemos a revisar y confirmamos la buena
tolerancia y la excelente AV proporcionada.
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Figura 5. Paciente con queratocono al que se le han implantado unos anillos intraestromales
CASO 3
La paciente es una mujer de 37 años, con un queratocono
bilateral diagnosticado hace 14 años. Es usuaria de lentes
de contacto permeables al gas, pero ha perdido el único par
de lentes que poseía, con las que dice obtenía buena comodidad y buena visión.
QT OD 5.90x5.75 y OI no se pudo medir.
Mediante estudio con lámpara de hendidura observamos en
el ápex corneal del OI una leve desepitelización con teñido
en dicha zona.
Como ella era usuaria de LRPG como primera opción consideramos el mismo tipo de lentes que usaba.
Las lentes seleccionadas como adecuadas tuvieron estas
medidas:
LD r 7.10 -16.50 dp diám 8.90 y LI r 6.50 -24.00 dp diám
8.90, con las cuales obtuvo una AV de 0.8 en OD y de 0.6
en OI.
Tras 7 días de uso la paciente nos refiere que en general
está contenta con la visión, pero en el OI nota mayor incomodidad, teniendo que quitar la lente a las 4 horas de uso.
Observamos que la lente no estaba bien centrada y había un
toque excesivo en la zona apical produciendo un puntilleado
considerable. Modificamos las medidas de la lente del OI,
siendo elegida una con estas medidas; r 6.35 -24.50 y diám
de 8.50, intentando así mejorar el centrado y reduciendo la
interacción de la lente en el ápex corneal.
Volvemos a revisar en otros 7 días y la paciente nos dice que
ha mejorado la comodidad del OI, pero que no llega a ser
igual que en el OD. Observamos mediante lámpara que
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comodidad y respeto a la integridad ocular, proporcionando la mejor AV posible. En estos tres
casos presentados la solución ha sido distinta
en cada uno de ellos (lentes RPG en el Caso 1,
lentes tipo saturno en el Caso 2 y técnica de
piggy-back en el tercero), pero en todos ellos
se ha conseguido que todos los pacientes puedan obtener una tolerancia más que aceptable
y unas buenas agudezas visuales.
Siempre es importante un análisis objetivo y
subjetivo de cada caso, teniendo en cuenta
además que contaremos con la colaboración
total de los pacientes, ya que suelen estar
sumamente motivados e implicados a la hora
de resolver sus problemas oculares.
Figura 6. Adaptación de una lente RPG en un queratocono.
sigue existiendo un puntilleado en el ápex corneal del OI. Decidimos en ese OI aplicar le técnica del piggy-back, adaptando una lente blanda directamente sobre la córnea, y así sobre
dicha lente la suya PG. Con ello buscamos eliminar el roce de la lente permeable sobre el
centro de la córnea, que posee una gran fragilidad epitelial. La lente de contacto blanda seleccionada es una lente de contacto diaria con
–0.50 dp, y optamos por este material con el fin
de complicar lo menos posible el manejo de
dos tipos distintos de lentes por parte de la
paciente.
Se recomiendan revisiones bastante periódicas, ya que aquí es sumamente importante el
buen estado de las lentes y el estudio de la evolución del problema visual (en muchos casos
tiende a progresar con el paso del tiempo).
CONCLUSIONES
Sabemos que contamos con numerosas técnicas y diversos tipos de lentes para poder solucionar o mejorar adaptaciones en casos de
queratoconos. Únicamente requerirán una
mayor atención y dedicación por parte del profesional.
Revisamos pasados otro 7 días y vemos que
hemos conseguido una tolerancia muy buena
ya en ambos ojos, a la vez que ya ha desaparecido el puntilleado en la córnea del OI.
Hoy en día ya existen ayudas técnicas muy
modernas que nos ayudarán a la hora de diagnosticar y de tratar un queratocono o cualquier
otra degeneración corneal existente.
DISCUSIÓN
Los pacientes adaptados en estos casos son
sumamente agradecidos y el profesional obtiene una gran satisfacción y fidelidad con este
trabajo, diferenciando y aumentando el prestigio con respecto a otros profesionales del
sector.
Como hemos observado, los objetivos en una
adaptación de lentes de contacto en casos de
queratocono son los comunes en cualquier tipo
de adaptación, como son el procurar la mayor
REFERENCIAS
- Antonio López Alemany y colaboradores. Manual de contactología. Barcelona: scriba. 1997.
- Hernandez Rodríguez Pablo. Reinventando las lentes semiesclerales. Gaceta Óptica
marzo 2006;402:20-25.
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- González Pérez J, Arrojo N, Parafita MA. Adaptación de lentes de contacto asférica
de alta excentricidad modificada en queratocono unilateral. Revista Española de Contactología 2005; 12: 69-73.
- Saona Santos C. Lentes de contacto. Barcelona: Scriba. 1989.
- Calero Castillo Julian, Díez Cuenca Teresa, Nieto Fdez Juan Carlos, Mendiluce
Martín Loreto, García Arriero Mª Carmen. Manejo queratométrico del queratocono:
Implante de anillos intracorneales. Gaceta Óptica marzo 2006; 402:20-25.
- Aio JL, García Lledo M. Adaptación de lentes de contacto en queratocono. Revista
Española de Contactología 2004;11:85-90.
- Lema I, Díez-Feijoo I, Ruiz C, Sánchez Salerno M. Análisis de la corrección óptica con
lentes de contacto en 206 queratoconos. Revista Española de Contactología 1999; 9: 20-25.
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