ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO

1. Página del título:
Título:
Análisis del área macular en retinitis pigmentosa por tomografía de coherencia óptica
dominio espectral.
Autores:

Dr.
Armando
Castillejos-Chévez,
médico
residente
de
tercer
año.
garuel@me.com

Dr. Igal Meir Zand-Hadas, médico becario de primer año. igalzand@gmail.com

Dr. Carlos Gustavo Sánchez-Bermúdez, médico becario de primer año.
guxtav_md@hotmail.com

Dr. Fernando Schoonewolff, médico oftalmólogo.

Dr. Jorge Jans Fromow-Guerra, médico adscrito. fromow@me.com

Dr. Juan Manuel Jiménez-Sierra, médico adscrito.
docjmjimenezs@prodigy.net.mx
2. Resúmenes:
Resumen:
Objetivo: Determinar los cambios retinianos en la mácula en retinitis pigmentosa (RP)
por tomografía de coherencia óptica dominio espectral (SD-OCT). Se trata de un
estudio prospectivo, descriptivo y transversal. 75 ojos fueron estudiados.
Fueron
analizados el grosor macular central (GMC) y los hallazgos estructurales de las capas
retinianas y del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Hicimos una correlación entre la
agudeza visual mejor corregida (AVMC) y los hallazgos en el área macular por SDOCT. Analizamos imágenes por SD-OCT de 38 pacientes. Edad promedio de 42.82
años. El GMC promedio fue de 197.48 . El volumen macular total promedio fue de
7.267 mm3. El volumen macular central promedio fue de 0.1908 mm3. Los hallazgos
mostraron depósitos hiperreflécticos intraretinianos por encima del EPR en 74.66%,
atrofia del EPR en 70.66%. Hubo una diferencia significativa en la AVMC en los
pacientes con una IS/OS en la fóvea normal y anormal; P < 0.0001. Hubo una diferencia
significativa en la AVMC en pacientes con una depresión foveal normal y anormal; P <
0.001. Los hallazgos principales por SD-OCT en RP, son depósitos hiperreflécticos
intraretinianos por encima del EPR, atrofia del EPR. Una IS/OS anormal y una
depresión foveal anormal reducen significativamente la AVMC.
Palabras Clave: Tomografía de coherencia óptica, Retinitis Pigmentosa.
Summary:
Objective: To determine the retinal changes in the macular area in retinitis pigmentosa
(RP) with spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT). Prospective,
descriptive, transversal study. 75 eyes were studied. Central macular thickness (CMT)
and the structural findings of the retinal layers and retinal pigment epithelium (RPE)
were analyzed. We made a correlation between the best corrected visual acuity (BCVA)
and the findings in the macular area seen by SD-OCT. We analyzed images from 38
patients with SD-OCT. Mean age of 42.82 years. Average CMT of 197.48 μ. Mean total
macular volume of 7.267 mm3. Mean central macular volume of 0.1908 mm3. Findings
showed hyper-reflective intraretinal deposits above the RPE in 74.66%, RPE atrophy in
70.66%. There was a significant difference in the BCVA in patients with a normal and
abnormal IS/OS at the fovea; P < 0.0001. There was a significant difference in the
BCVA in patients with a normal and abnormal foveal depression; P < 0.001. The
principal findings by SD-OCT in RP are hyper-reflective intraretinal deposits above the
RPE, RPE atrophy. An abnormal IS/OS and an abnormal foveal depression significantly
reduces BCVA.
Key Words: Optical Coherence Tomography, Retinitis Pigmentosa.
3. Secciones del texto:
Introducción:
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de estudio no invasiva
basada en baja interferometría que provee de imágenes ópticas del grosor de la retina en
secciones. Además proporciona información morfológica cercana a aquella que ofrecen
los estudios de cortes histológicos. (1)
La OCT tiene la ventaja de ser un estudio no invasivo, bien tolerado,
principalmente por los niños; es repetible, ya que tan solo hay un 2% de variabilidad en
el coeficiente de repetitividad entre 2 distintos técnicos que hagan el estudio;
proporciona información objetiva y cuantificable ya que se puede medir y localizar con
exactitud los distintos hallazgos a nivel de retina y papila óptica. (1, 2)
La OCT de dominio espectral (SD-OCT) reúne información de información
espectral por transformación Fourier, eliminando la necesidad de un espejo de
referencia movible y permitiendo una adquisición de datos más eficiente que la OCT
Time-Domain (OCT-TD). Posee una velocidad mayor de escaneo y mayor resolución
que la OCT Stratus. El equipo de OCT de alta definición Cirrus tiene una velocidad de
escaneo de 27,000 escaneos tipo A por segundo con una resolución axial de 5 m. A su
vez, el equipo de OCT Spectralis Heidelberg Retinal Angiography (HRA+OCT) tiene
una velocidad de escaneo de 40,000 escaneos tipo A por segundo con una resolución
axial óptica de 7 m y digital de hasta 3.5 m. (3)
En la retinitis pigmentosa (RP), por OCT se ha encontrado no se han encontrado
alteraciones claras a nivel macular. Lo que principalmente se ha reportado en la
presencia de lesiones quísticas en el área macular, especialmente en aquellos con
herencia autosómica dominante, edema foveal y parafoveal, adelgazamiento de la capa
de fotorreceptores. (4, 5)
Existen estudios que han mostrado la pérdida o desorganización de la unión de
los segmentos internos y externos de los fotorreceptores afuera del anillo de
hiperautofluorescencia visto en la región macular de los pacientes con RP. (6)
Años Buscados: 2000 al 2011.
Palabras Clave: Optical Coherence Tomography, Retinitis Pigmentosa.
Material y método:
Se diseñó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo que se realizó desde el
primero de agosto 2010 al 31 de octubre 2011. Se obtuvieron las imágenes por SD-OCT
de pacientes con el diagnóstico retinitis pigmentosa mediante historia clínica,
biomicroscopía, angiografía de retina con fluoresceína, electroretinograma y
electrooculograma. Para captar a los pacientes, se obtuvieron los expedientes clínicos de
los pacientes con retinitis pigmentosa. Se incluyeron a pacientes con diagnóstico de
retinitis pigmentosa y que firmen el consentimiento informado del estudio. Se
excluyeron a los pacientes con opacidad de medios importantes como catarata
subcapsular posterior y esclerosis nuclear igual o mayor a N4 de LOCS III, hemorragia
vítrea, edema corneal. Se excluyeron a pacientes con otros diagnósticos como
retinopatía diabética, degeneración macular relacionada a la edad. No existen aspectos
éticos a discutir, ya que los pacientes no fueron sometidos a ningún método de
experimentación. Se contó con la autorización del comité de ética y del comité de
investigación de la institución.
Se tomó la agudeza visual mejor corregida (AVMC) a cada paciente. A todos los
pacientes se les aplicó gotas de fenilefrina con tropicamida en cada ojo 30 minutos antes
del procedimiento para lograr obtener una midriasis farmacológica, de al menos 5 mm.
Posteriormente, se tomaron las imágenes con el equipo de SD-OCT. Las imágenes se
tomaron utilizando un cubo macular de 20º centrado en el punto de fijación, con un
Average Real Time mínimo de 26. Se obtuvo una imagen de la región macular de
ambos ojos, con una resolución de hasta 4 a 10 micras. Se tomaron imágenes mediante
radiación infrarroja y SD-OCT. Se analizó la interfase vítreo-retiniana, la retina, el
epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la coroides en la región macular. Se midió y
analizó cada una de las variables del estudio por SD-OCT con el software integrado en
el mismo. Se realizó la medición del grosor central (Micras) de la retina en el área
macular, el volumen macular central y total (mm3), y también, la determinación de las
distintas características estructurales encontradas por SD-OCT.
La presentación de los datos se realizará mediante tablas comparativas, gráficas
y descripciones escritas. Los datos se recopilaron a computadora, mediante Microsoft
Excel.
El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS. Se realizaron
Prueba T de Student y U de Mann Whitney para determinar los niveles de confianza de
las distintas variables en estudio. También se analizarán las proporciones de cada
variable. Se hizo una correlación de la AVMC con los distintos hallazgos encontrados
por SD-OCT.
Resultados:
Se estudiaron 75 ojos de 38 pacientes con una edad promedio de 42.8 años (1375 años); 22 pacientes masculinos y 16 femeninos. La media de la agudeza visual mejor
corregida fue de 20/80 (LogMAR 0.596± 0.701).
Entre los hallazgos observados por SD-OCT (Tabla 1), los más frecuentes
fueron depósitos intraretinianos hiperreflécticos sobre el epitelio pigmentado de la retina
en 56 de los ojos (74.66%), atrofia del epitelio pigmentado de la retina en 53 ojos
(70.66%) y anomalías o pérdida de la unión de los segmentos internos y segmentos
externos (IS/OS) en el área foveal en 34 ojos (45.33%). Otros hallazgos fueron
membrana epiretiniana en 15 ojos (20%). En 18 ojos (24%) se observó edema macular
quístico, que se correlacionó con una agudeza visual mejor corregida de 20/100.
Entre las mediciones del área macular tomadas por SD-OCT (Tabla 2), se
observó un grosor macular central promedio de 197.48 μ (37-656 μ), así como un grosor
central mínimo promedio de 188.5 μ (35-529 μ). El volumen macular total promedio fue
de 7.26 mm3 (5.43-9.13 mm3), con un volumen macular central promedio de 0.19 mm3
(0.06-0.47 mm3). Como se puede observar, no se encontró correlaciones significativas
entre estas variables y la AVMC (Tabla 3).
No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la AVMC de los
pacientes con edema macular quístico (-0.700 ± 0.789 logMAR [20/100]) y los que no
presentaban edema macular quístico (-0.563 ± 0.675 logMAR [20/70]) p 0.396. Si se
encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la AVMC de los pacientes
con una pérdida de la unión de los segmentos internos y externos de fotorreceptores en
la fóvea (-0.974 ± 0.873 logMAR [20/200]) y los que presentaban una unión normal de
los segmentos internos y externos de fotorreceptores en la fóvea (-0.283 ± 0.241
logMAR [20/40]) p < 0.0001. También se encontró una diferencia estadísticamente
significativa entre la AVMC de los pacientes con una pérdida de la morfología normal
de la depresión foveal (-0.986 ± 0.934 logMAR [20/200]) y los que presentaban una
morfología normal de la depresión foveal (-0.350 ± 0.323 logMAR [20/50]) p < 0.001
(Tabla 4).
Discusión:
Durante décadas, el estándar de oro en el diagnóstico y estudio de las distrofias
de retina ha sido el electrorretinograma estándar. Sin embargo, en los últimos años el
desarrollo de nuevas tecnologías tal y como la OCT y las imágenes por
autofluorescencia han develado nuevos hallazgos estructurales y fisiológicos de estas
patologías. Cada vez son más los reportes donde se utilizan estos métodos como un
complemento importante para estudiar los cambios anatómicos a nivel de mácula y
fóvea en pacientes con Retinitis Pigmentosa. Se ha descrito la presencia de un anillo de
hiperflourescencia a nivel macular, que se relaciona directamente con depósitos de
lipofuscina a nivel del epitelio pigmentado de retina (EPR), así como con anormalidades
a nivel de la unión de los segmentos externos e internos de los fotoreceptores.
Nuestro estudio aporta un análisis nuevo en relación con los hallazgos por SDOCT en Retinitis Pigmentosa. En general, se observó una disminución importante del
grosor macular central y mínimo, así como del volumen macular total y central. Debido
a la naturaleza degenerativa y atrófica de la Retinitis Pigmentosa, estos hallazgos eran
esperados, sin embargo cabe resaltar que la disminución en agudeza visual mejor
corregida no se correlaciona directamente con el declive en los valores de estas
variables.
Como en otros reportes, se observó una presencia alta de depósitos
intrarretinianos hiperreflécticos sobre el EPR, así como atrofía marcada de éste. En casi
la mitad de los pacientes se halló anomalías a nivel de la unión de IS/OS en la región
foveal, lo cual se corresponde con reportes previos. Otro hallazgo importante fue la
relativamente alta prevalencia de edema macular quístico, el cual se observó en uno de
cada cuatro pacientes y que se asoció a una mala agudeza visual. Sin embargo, al
realizar el análisis estadístico, se observó que realmente no existe la diferencia
estadísticamente significativa esperada entre los pacientes que presentan edema macular
quístico y aquellos sin esta anomalía. Un aumento a nivel de la depresión foveolar se
asocia a peor AVMC, probablemente secundario a cambios atróficos importantes en
esta área. Es interesante notar, en cambio, que los pacientes con alteraciones a nivel
microestructural, a nivel de la unión IS/OS, mostraban una disminución importante de
la AVMC. Esto parece indicar que las alteraciones microestructurales a nivel de retina
externa tienen un mayor impacto sobre la agudeza visual que incluso cambios más
extensos observados en otras capas de la retina.
Conclusiones:
Nuestros resultados sugieren hallazgos característicos en Retinitis Pigmentosa
por SD-OCT, principalmente la presencia de depósitos hiper-reflécticos intraratinianos
por encima del EPR, atrofia del EPR. Una IS/OS anormal y una depresión foveal
anormal reducen significativamente la AVMC.
4. Referencias Bibliográficas:
1. Benhamou N, MD, Souied EH, MD, PhD, Zolf R, MD, et al. Adult-onset
Foveomacular Vitelliform Dystrophy: A Study by Optical Coherence
Tomography. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):362-367.
2. Jaffe GJ, MD, Caprioli J, MD. Perspectives: Optical Coherence Tomography to
Detect and Manage Retinal Disease and Glaucoma. Am J Ophthalmol.
2004;137(1):156-169.
3. Han IC, Jaffe GJ. Comparison of Spectral- and Time-Domain Optical Coherence
Tomography for Retinal Thickness Measurements in Healthy and Diseased
Eyes. Am J Ophthalmol. 2009;147(5):847-858.
4. Sugita T, Kondo M, Piao CH, et al. Correlation between Macular Volume and
Focal Macular Electroretinogram in Patients with Retinitis Pigmentosa. IOVS.
2008; 49(8):3551–3558.
5. Sandberg MA, Brockhurst RJ, Gaudio AR, et al. Visual Acuity Is Related to
Parafoveal Retinal Thickness in Patients with Retinitis Pigmentosa and Macular
Cysts. IOVS. 2008; 49(10):4568–4578.
6. Lima LH, Burke T, Greenstein VC, et al. Progressive Constriction of the
Hyperautofluorescent Ring in Retinitis Pigmentosa. Am J Ophthalmol. 2011
December.
5. Tablas y gráficas:
Tabla 1. Hallazgos observados por SD-OCT
Hallazgos retinianos
Porcentaje (N=75)
Depósitos hiperreflécticos
56 (74.66%)
sobre el EPR
Atrofia del EPR
53 (70.66%)
Pérdida de IS/OS en fóvea
34 (45.33%)
Edema macular quístico
18 (24%)
Membrana epirretiniana
15 (20%)
EPR = Epitelio pigmentado de la retina
IS/OS = Unión de segmentos internos y externos de fotorreceptores
Tabla 2. Mediciones maculares por SD-OCT
Mediciones por SD-OCT
(N=75)
Grosor macular central
Grosor central mínimo
Volumen macular total
Promedio
197.48 (37-656) μ
188.5 (35-529) μ
7.26 (5.43-9.13) mm3
Volumen macular central
0.19 (0.06-0.47) mm3
SD-OCT = Tomografía de coherencia óptica dominio espectral
Tabla 3. Correlaciones entre mediciones maculares y AVMC promedio
AVMC
Variables
Grosor macular central
Grosor central mínimo
Volumen macular total
Volumen macular central
R2
R
0,033
0,048
-0,257
-0,54
0,001089
0,002304
0,066049
0,2916
AVMC = Agudeza visual mejor corregida
R = Correlación de Pearson
R2 = Coeficiente de determinación
Tabla 4. Correlaciones entre AVMC promedio y IS/OS en fóvea y la morfología de
la depresión foveal
AVMC
Hallazgo por SD-OCT
logMAR
Desv. Tip.
p<
Pérdida IS/OS en fóvea
Depresión foveal anormal
-0.974
-0.986
0.873
0.934
0.0001
0.001
AVMC = Agudeza visual mejor corregida
SD-OCT = Tomografía de coherencia óptica dominio espectral
P = Prueba T de Student
Gráfica 1. Correlación de pérdida de unión de segmentos externos e internos de
fotorreceptores en la fóvea y la AVMC.
Perdida IS/OS
No
Si
AVMC
AVMC
-0.25
95% IC AVMC
-0.5
-0.75
-1.0
-1.25
Gráfica 2. Correlación de pérdida de la morfología normal de la depresión foveal y
la AVMC.
Depresión foveal
Depresion Foveal Dicotomica
Fóvea1 normal
Fóvea anormal
2
-0.25
95% IC AVMC
-0.5
-0.75
-1.0
-1.25
AVMC
AVMC
Figura 1. Depósitos hiper-reflécticos intraretinianos sobre el EPR
Figura 2. Depósitos hiper-reflécticos intraretinianos sobre el EPR
Figura 3. Atrofia del EPR
Figura 4. Atrofia del EPR
Figura 5. Unión de segmentos internos y externos de los fotorreceptores normal en
la fóvea
Figura 6. Unión de segmentos internos y externos de los fotorreceptores normal en
la fóvea
Figura 7. Unión de segmentos internos y externos de los fotorreceptores perdida en
la fóvea
Figura 8. Unión de segmentos internos y externos de los fotorreceptores perdida en
la fóvea
Figura 9. Unión de segmentos internos y externos de los fotorreceptores perdida en
la fóvea
Figura 10. Edema macular quístico
Figura 11. Edema macular quístico
Figura 12. Membrana epiretiniana
Figura 13. Membrana epiretiniana
Figura 14. Depresión foveal anormal
Figura 15. Depresión foveal anormal