Trastorno depresivo de la personalidad

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49.223
REVISIONES
Trastorno depresivo de la personalidad
M. Hernández Viadela, C. Leal Cercósb y J.F. Pérez Prietob
aServicio
de Psiquiatría. Hospital de Sagunto (Valencia). bServicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia. España.
INTRODUCCIÓN
El trastorno depresivo de la personalidad (TDP) tiene
una rica tradición histórica y clínica, y ha sido denominado bajo distintos nombres. Descrito por investigadores diferentes desde perspectivas teóricas distintas, se ha
señalado como un constructo clínicamente útil y ha sido
utilizado por los clínicos durante décadas. A pesar de su
reconocimiento por la psiquiatría europea (Kraepelin,
Kretschmer, Schneider, autores psicoanalistas, CIE-9) y
su uso por clínicos americanos, este diagnóstico nunca
había sido incluido en el DSM1.
La cuestión sobre si el TDP debía ser incluido en el
DSM-IV ha sido objeto de un considerable debate. Una
revisión de las pruebas disponibles, incluyendo datos
empíricos sobre la fiabilidad y la validez del TDP, ha
llevado a su inclusión en el apéndice B del DSM-IV,
donde se incluyen criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Curiosamente, en la última edición de
la CIE (CIE-10) la personalidad depresiva ha desaparecido como entidad independiente y se ha incluido dentro
de las distimias. La adición del TDP en el apéndice B
del DSM-IV refleja conjuntamente la incertidumbre y la
promesa que enmarca este diagnóstico.
En este trabajo se presenta una revisión de la personalidad depresiva, así como aquellos aspectos más importantes relacionados con el concepto del TDP propuesto
en el apéndice B del DSM-IV.
AUTORES CLÁSICOS
El concepto de “temperamento melancólico” fue descrito por primera vez por Hipócrates (s. V a.C.) y formalizado más tarde por Galeno (s. II d.C.) como un exceso
de humor frío (bilis negra).
Andrés Velázquez2 (1585), médico gaditano, citando
la doctrina de Galeno, publica en 1585 su Libro de la
Melancolía, “en el cual se trata de la naturaleza desta
Correspondencia: Dr. M. Hernández Viadel.
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Sagunto.
Avda. Ramón y Cajal, s/n. 46520 Port de Sagunt (Valencia). España.
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Psiq Biol 2002;9(5):200-6
enfermedad, así llamada Melancolía, y de sus causas y
síntomas”. Señala el miedo y la tristeza como características propias de esta enfermedad y describe el tipo de
persona predispuesto a padecerla: “Son los hombres magros o delgados, negros y vellosos, y que tienen las venas anchas y espaciosas, son aparejadísimos para que se
amontone en ellos, y engendre muchedumbre de este
humor melancólico”.
Robert Burton3 (1621) escribió Anatomía de la melancolía, que sirvió como guía para el entendimiento de
la melancolía en los dos siglos siguientes.
AUTORES ALEMANES
Kraepelin4-5 (1896) considera que hay ciertos temperamentos que son formas atenuadas o rudimentos del estado o forma clínica de la enfermedad, a la que denomina psicosis maníaco depresiva. En la octava edición de
su Psichiatrie (1909-1915) comienza a formular un número de personalidades subafectivas, comparables a los
criterios actuales de personalidad depresiva. Para Kraepelin todos los trastornos con evidencia de alteración del
estado de ánimo –cualquiera que sea el afecto predominante, irritabilidad, depresión o manía– son una variante
del mismo deterioro básico, y el denominador común de
estos trastornos es una disfunción metabólica endógena,
en gran medida independiente de influencias externas.
Kretschmer continúa la línea de Kraepelin y denomina personalidad cicloide a un patrón del temperamento
que combina cualidades maníacas y depresivas. Para
Kretschmer, tanto los trastornos afectivos como la personalidad cicloide están asociados con el morfotipo pícnico.
Schneider6 (1946) acuñó para estas personas el término de “psicópata depresivo” y la característica esencial
era un sentido persistente de tristeza. A diferencia de
Kraepelin y Kretschmer, este autor considera la personalidad depresiva como una variante extrema de rasgos
de personalidad normal, antes que un trastorno afectivo
primario. Sin embargo, en línea con la tradición psiquiátrica alemana consideraba central una disposición constitucional innata, y los factores ambientales desempeñan
un papel modificador.
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Hernández Viadel M, et al. Trastorno depresivo de la personalidad
AUTORES PSICOANALISTAS
Abraham7 (1924), desde un modelo psicoanalítico,
propone que la depresión es el resultado de dirigir los
impulsos agresivos contra uno mismo. Las frustraciones
en épocas tempranas del desarrollo darían lugar a una
forma o “prototipo infantil” de depresión que predispondría a un patrón persistente de experimentar las pérdidas
con ansiedad, desesperanza e inseguridad, similar al estado psicológico en que la pérdida fue experimentada
por primera vez. De este modo, la personalidad depresiva es establecida y mantenida.
Chodoff8 afirma que la personalidad “predepresiva” se
caracteriza por una mezcla de rasgos obsesivos, dependientes y narcisistas, que si se interrumpen provocan un descenso de la autoestima que predispondrá a la depresión.
Kernberg1 describe la personalidad masoquista-depresiva caracterizada por un superego persistente (son callados, sombríos, agobiados, responsables, concienzudos
y muy críticos consigo mismos y con los demás), son
dependientes (del apoyo, amor y aceptación de los demás) y reflejan una dificultad en la expresión de la agresión. Kernberg destaca varios caminos por los que personas con personalidad depresiva tienen tendencia hacia
la depresión: a) cuando su superego persistente fracasa
en conseguir las altas metas propuestas; b) porque son
dependientes del cariño y el apoyo de los demás, pueden
deprimirse cuando son rechazados, y c) porque tienen
dificultad en expresar agresividad, pueden introyectar su
rabia y llevarles a la depresión.
Simons9, a diferencia de Kernberg, argumenta que la
personalidad masoquista y la depresiva son distintas. Los
pacientes con trastorno de la personalidad masoquista
(no sexual) inconscientemente torturan y chantajean a
los demás, provocando su rechazo. Su “rabia interna es
externalizada al mundo exterior”. En contraste, los pacientes con personalidad depresiva internalizan su conflicto, lo cual les lleva a la autocrítica y el abatimiento en
ausencia de provocación de rechazo a los demás.
FORMULACIONES
CONTEMPORÁNEAS
A continuación se exponen las propuestas de los autores de la segunda mitad del siglo XX hasta el momento
actual.
Tellenbach10 (1961) describe un tipo de personalidad
predepresiva que denomina typus melancholicus, y que
sería proclive a hacer depresiones monopolares. Esta
personalidad se caracteriza por un afán del orden del
que deriva “la fijación y el mantenimiento de la vida entre límites rígidos” que difícilmente pueden ser trascen-
didos. Las relaciones interpersonales se caracterizan por
la fidelidad al otro y la evitación de conflictos. Existe un
alto desarrollo de la conciencia moral y, por tanto, una
gran sensibilidad a la culpa, incluso a la sola posibilidad
de ser culpable (Dörr Zegers, 1995).
Watson y Tellegen11,12 describen el temperamento sobre la base de dos dimensiones independientes (modelo
de los dos factores). Por un lado, la dimensión del afecto
negativo (neuroticismo), que se caracteriza por experimentar un mundo amenazador, un estilo cognitivo negativista, centrándose selectivamente en los problemas, el
autoconcepto negativo y la insatisfacción. La otra dimensión es el afecto positivo (extroversión): la persona
es entusiasta y confiada, disfruta de la compañía de los
demás. El temperamento melancólico se caracterizaría
por una puntuación elevada en el afecto negativo y baja
en el afecto positivo.
Millon 5 desarrolla un modelo de polaridad para la
descripción de los trastornos de la personalidad, basado
en tres dimensiones: dolor/placer, activo/pasivo, autonomía/dependencia. El prototipo de personalidad depresiva presenta una fuerte representación en los polos de
dolor (preservación) y pasividad (acomodación); esto
significa, en primer lugar, una sobreimplicación con el
dolor y la angustia y, en segundo lugar, que la persona
se da por vencida; esencialmente, sucumbe a lo que juzga como inevitable de continuar sufriendo. No intenta
evitar la angustia o la desesperación de la vida, las acepta como insuperables.
Millon distingue cinco subtipos de personalidad depresiva en el adulto ya descritos por Kraepelin y Schneider: el depresivo malhumorado, el depresivo narcisista,
el depresivo autodespectivo, el depresivo mórbido y el
depresivo impaciente
Cloninger14-16 describe a las personas melancólicas
como egoístas, inmaduras, reactivas emocionalmente,
que perciben la vida como una competición difícil con
adversarios hostiles, cargándose de un sufrimiento inevitable. Con frecuencia experimentan emociones negativas de vergüenza, odio y tristeza, y raramente emociones positivas, incluso cuando sucede algo deseable.
Considera que este carácter melancólico, también denominado personalidad depresiva, es el más frecuente en
depresivos unipolares y distimias.
Akiskal17,18 estudia a pacientes con depresión caracterológica “pura”, definida como enfermedad crónica leve
de inicio temprano e insidioso. Excluye a aquellos pacientes con depresión de inicio tardío secundaria a una
enfermedad afectiva unipolar o no. En función a la respuesta farmacológica, encuentra 2 subtipos, que denominará “distimia subafectiva” y “trastorno del espectro
del carácter”.
La distimia subafectiva se caracteriza por los siguientes aspectos: respuesta favorable a antidepresivos, latenPsiq Biol 2002;9(5):200-6
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TABLA 1. Características de la personalidad
depresiva valoradas en la entrevista DID
de Gunderson (Phillips, 1995)
I. Depresivo/negativista
1. Tristezaa,b
2. Pesimismoa,b
3. Reactividad negativac
4. Amargado (resentido)c
5. Remordimientosa,b
6. Baja autoestimaa,b
7. Preocupadoa,b
8. Apesadumbradoa,b
9. Crítico con otrosa,b
10. Autocríticoa,b
11. Asténicoa
III. Pasivo/no asertivo
1. No asertivoa
2. Pasivoa,b
3. Dependientea,b
4. Dificultad en expresar
enfadob
5. Hipersensible al rechazo
6. Oralidadb
7. Inercia psicomotoraa
8. Bajo impulso sexuala
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. Abnegación/masoquismo
1. Contradependienteb
2. Moralistaa
3. Abnegadoa,b
4. Bajos logrosa
Introvertido/tenso
Introvertidoa,c
Reservadoa,b
Serioa,b
Constreñidoa,b
Tensoa
Incapacidad para
divertirsea
7. Poco sociablea,b
aÍtems
procedentes de fuentes de la bibliografía descriptiva sobre la
personalidad depresiva (p. ej., Kraepelin y Akiskal).
bÍtems procedentes de fuentes de la bibliografía dinámica sobre la personalidad depresiva (p. ej. Laughlin y Kernberg).
cÍtems procedentes de fuentes de la bibliografía cognitiva sobre la personalidad depresiva (p. ej., Alloy y Beck).
cia REM acortada, historia familiar de trastorno afectivo
bipolar o unipolar, historia del desarrollo normal y buen
nivel de funcionamiento social. Akiskal19 (1983) concluye que las características de personalidad depresiva
observadas en estos pacientes corresponden a una forma
atenuada de trastorno afectivo primario. Los rasgos de
personalidad asociados a la distimia subafectiva conforman el concepto tradicional de personalidad depresiva.
A diferencia de los rasgos de personalidad depresiva
de los pacientes con distimia subafectiva, aquellos con
trastorno del espectro del carácter tienen una “mezcla“
de rasgos caracteriales “inestables” con características
pasivo dependientes, histriónicos, antisociales, borderline o esquizoides1.
Gunderson et al20 (1994) hacen una revisión sistemática de la bibliografía existente acerca del TDP, tanto de
la esfera de la psiquiatría descriptiva (alemana fundamentalmente), como psicoanalítica y cognitivo-conductual. Hacen un esfuerzo por incluir características relacionadas con las diferentes áreas en que la personalidad
debe ser valorada (estilo cognitivo, autoimagen, actitudes, relaciones interpersonales, conducta), seleccionando 30 características atribuidas a la personalidad depresiva (tabla 1) y desarrollando una entrevista para el
diagnóstico de la personalidad depresiva: Diagnostic Interview for Depressive Personality (DID). Esta entrevista servirá de herramienta al grupo de trabajo de los tras202
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tornos de la personalidad del DSM-IV para el estudio de
campo de la personalidad depresiva. Los componentes
de la entrevista están agrupados en cuatro secciones (depresivo/negativista, introvertido/tenso, no asertivo/pasivo, abnegación/masoquismo) como resultado de un análisis factorial de los componentes principales.
TRASTORNO DEPRESIVO
DE LA PERSONALIDAD Y CIE
En la novena revisión de la CIE (CIE-9) el carácter
depresivo aparece como una entidad diagnóstica independiente, incluida dentro de los trastornos de la personalidad como un subtipo de la personalidad afectiva y
está separada de las depresiones neuróticas incluidas en
los trastornos neuróticos.
La CIE-10 (1992)21 sigue los principios marcados por
los DSM americanos, adscribiéndose a criterios puramente descriptivos y omitiendo implicaciones etiológicas. Términos tales “depresión neurótica” y “depresión
endógena” dejan de utilizarse. Así, la neurosis depresiva
y la depresión neurótica desaparecen y quedan recogidas
dentro de la distimia en el capítulo de los trastornos de
humor (afectivos) persistentes. Igualmente notable ha
sido la decisión del comité de la CIE-10 de no incluir el
carácter depresivo en la lista de los trastornos de la personalidad, incluyendo las personalidades afectivas en
una sección dentro de los trastornos del humor (distimia).
TRASTORNO DEPRESIVO
DE LA PERSONALIDAD Y DSM
El TDP, aunque nunca ha sido reconocido oficialmente, se ha presentado de diferentes maneras en las sucesivas ediciones de los DSM. En la tabla 2 se presenta de
modo esquemático la evolución de las categorías diagnósticas relacionadas con la personalidad depresiva,
descrita con más detalle en el texto1.
Las primeras versiones del DSM llevan la marca del
pensamiento psicoanalítico. Aunque el DSM-I y el
DSM-II no tienen un claro equivalente de la personalidad depresiva, ambos clasifican la depresión no psicótica bajo las neurosis y los trastornos de la personalidad.
El DSM-I, publicado en 1952, clasifica la reacción depresiva dentro de las psiconeurosis y la personalidad ciclotímica –con un subgrupo depresivo– dentro de los
trastornos de la personalidad (tabla 2).
El DSM-II, en 1968, sustituye la reacción depresiva por
la neurosis depresiva, y el trastorno de la personalidad ciclotímica fue ahora seguida en paréntesis por la persona-
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TABLA 2. Evolución de los trastornos relacionados con el TDP en el DSM (Phillips, 1990)
DSM-I (1952)
DSM-III (1980)/DSM-III-R (1987)
Neurosis
Neurosis depresiva
→
→
Trastornos psiconeuróticos
Reacción depresiva
→
DSM-II (1968)
Trastornos de la personalidad
Trastornos de la
Personalidad ciclotímica
→ personalidad
Personalidad ciclotímica
(personalidad afectiva)
lidad afectiva. El subtipo depresivo de la personalidad ciclotímica se relaciona con la personalidad depresiva; sin
embargo el prototipo ciclotímico tiene implicaciones
krestmerianas de continuidad con rasgos hipomaníacos, y
el subtipo depresivo fue raramente diagnosticado o incluso discutido en la bibliografía. En la práctica real, fue la
neurosis depresiva del DSM-II la que incorporó todas las
formas de depresión leve, incluyendo el equivalente de
personalidad depresiva.
En el DSM-III la neurosis depresiva fue incluida en
el eje I, donde fue denominada trastorno distímico (con
neurosis depresiva entre paréntesis) (tabla 2). Este trastorno del eje I incluye todas las depresiones crónicas leves, mezclando variantes afectivas con el propuesto tipo caracterológico. Igualmente significativa fue la pérdida de aquellas categorías del DSM-II que tenían
relación con la esencia de la personalidad depresiva de
la bibliografía europea. Así, el subtipo depresivo de la
personalidad ciclotímica fue retirado, y la personalidad
ciclotímica quedó incluida en los trastornos afectivos
del eje I, con el nombre de ciclotimia o trastorno ciclotímico.
Los más críticos con el trastorno distímico han sido
los mismos que criticaron a su predecesor, la neurosis
depresiva, argumentando que es un diagnóstico sobreinclusivo y de extrema heterogeneidad, lo cual fue parcialmente corregido por el DSM-III-R. La distimia presenta
una superposición difusa con los trastornos de la personalidad y una inclusión tácita de las depresiones crónicas
leves con rasgos caracterológicos. Consecuentemente,
varios autores han sugerido que un TDP debe ser separado del trastorno distímico y situado en el eje II del DSMIV, aunque también se ha reconocido que es necesaria
más información empírica para apoyar esta propuesta.
TRASTORNO DEPRESIVO DE LA
PERSONALIDAD EN EL APÉNDICE B
DEL DSM-IV
Este apéndice contiene una serie de categorías nuevas y ejes diagnósticos propuestos para estudios poste-
DSM-IV (1994)
Trastornos del ánimo (eje I)
Trastornos del ánimo (eje II)
Distimia (neurosis depresiva) → Trastorno distímico
Ciclotimia
→ Trastorno ciclotímico
→
Trastornos de la
personalidad
Personalidad autodestructiva
Trastornos de la
personalidad (apéndice B)
Personalidad depresiva
TABLA 3. Criterios de investigación para el TDP
según el apéndice B del DSM-IV
A. Una pauta generalizada de conductas y cogniciones
depresivas que se hace patente desde el inicio de la vida
adulta y que se da en diversos contextos. Esta pauta se
manifiesta al menos por cinco de las siguientes
características:
1. Estado de ánimo habitualmente dominado por el
abatimiento, tristeza, falta de ilusión, falta de alegría
e infelicidad
2. Autoconcepto centrado alrededor de creencias
de incapacidad, inutilidad y baja autoestima
3. Crítico y despectivo consigo mismo, tendencia
a hacerse autorreproches
4. Caviloso, tendencia a estar preocupado
5. Actitud negativista, crítica y enjuiciadora de los demás
6. Es pesimista
7. Tendencia a sentirse culpable o lleno
de remordimientos
B. No ocurre exclusivamente durante un episodio depresivo
mayor y no es mejor explicado por un trastorno distímico
riores, ya que se considera que todavía no se dispone
de la suficiente información como para avalar la inclusión de estas propuestas como categorías oficiales o
ejes del DSM-IV.
El TDP es una de esas nuevas categorías diagnósticas
que ha sido incluida en el apéndice B del DSM-IV, a la
espera de futuros estudios que aporten la información
suficiente para avalar o no su inclusión en las categorías
diagnósticas oficiales del DSM. Recoge la propuesta
formulada por el grupo de trabajo para los trastornos de
la personalidad del DSM-IV (Gunderson, Hirschfeld,
Shea, Phillips). En la tabla 3 se presentan los criterios
diagnósticos para la investigación de este trastorno, publicados en el DSM-IV23.
RELACIONES ENTRE TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD Y DEPRESIÓN
Clarificar la relación entre trastornos de la personalidad y síndromes clínicos es importante, ya que del conocimiento de la comorbilidad entre trastornos del eje I
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y II se pueden derivar notables implicaciones teóricas,
clínicas y terapéuticas.
Varios autores, entre ellos Akiskal24, Millon5 y Vallejo22, han enumerado diferentes formas de relación entre
trastornos de la personalidad y trastornos afectivos.
La conceptualización de la personalidad depresiva como trastorno afecta a la nosología de los trastornos afectivos y los trastornos de la personalidad, pero cómo puede relacionarse con estos trastornos es una cuestión
compleja. Para encontrar un lugar en el esquema diagnóstico estándar, el TDP debería ser relativamente distinto de otros trastornos existentes y llevar información
clínicamente útil que, de otro modo, pasaría inadvertida.
Phillips1, en su revisión sobre la personalidad depresiva, describe 6 aspectos de la relación entre depresión y
personalidad que considera distintos de un tipo de personalidad depresiva:
1. Rasgos de personalidad premórbida. Se refiere a
rasgos comunes de personalidad (como introversión y
dependencia) que existen antes y pueden predisponer al
desarrollo de un episodio depresivo subsecuente.
2. Rasgos de personalidad posdepresiva (posmórbida).
Son considerados secuelas de la enfermedad depresiva
(p. ej., resignación e inseguridad).
3. Trastorno de personalidad coexistente con depresión. Desde el DSM-III-R, muchos estudios empíricos
han documentado la existencia de trastornos de personalidad entre la población deprimida. La mayoría de estos
estudios no explica esta comorbilidad (p. ej., si los trastornos de personalidad predisponen o son el resultado de
una depresión).
4. Rasgos de personalidad coexistentes con depresión.
Los rasgos de personalidad (opuesto a trastorno) se asocian con la depresión. Tales rasgos (p. ej., aislamiento
social, egocentrismo) son también descritos, sin implicar causalidad.
5. Personalidad como modificador de los episodios
depresivos (visión patoplástica).
6. Rasgos depresivos normales. Rasgos de personalidad duraderos que conllevan el humor depresivo (p. ej.,
ser autocrítico o tristeza persistente) son considerados
variantes de la normalidad más que formas atenuadas de
trastorno afectivo o trastorno de personalidad. Tales rasgos pueden o no predisponer a la depresión.
El TDP difiere de estos 6 conceptos en que es considerado un tipo duradero del carácter o temperamento. Si
además existe como trastorno, debería tener las características que definen otros trastornos de personalidad. Éstas incluyen: inicio temprano, disfunción asociada o malestar subjetivo, rasgos estables a través de diferentes
situaciones y largos períodos, independientemente del
estado sintomático.
204
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TRASTORNO DEPRESIVO DE
LA PERSONALIDAD Y DISTIMIA
¿SON TRASTORNOS DIFERENTES?
La posibilidad de que el TDP pueda superponerse excesivamente con otros trastornos fue parte del argumento en contra de incluir este trastorno en el DSM-IV.
El diagnóstico diferencial con la distimia es, sin duda,
el punto más polémico a la hora de proponer el TDP como categoría diagnóstica independiente. Mientras para
unos autores existen argumentos conceptuales y empíricos que defienden la existencia de ambos diagnósticos,
para otros se trataría de conceptos redundantes que describen un mismo fenómeno desde puntos de vista distintos.
McLean y Woody25 consideran que el fenómeno del
humor depresivo crónico se describe mejor en un formato rasgo-estado, donde el estado corresponde a la depresión mayor y el rasgo a un humor deprimido crónico y
de baja intensidad (distimia). Según Frances26, el TDP
es muy fácil de distinguir de la depresión episódica de
inicio tardío, pero imposible de separar, en términos
descriptivos, del trastorno distímico que también puede
iniciarse a una edad temprana, seguir un curso persistente y ejercer un impacto generalizado en la vida de la
persona. Para este autor sólo se trata de dos perspectivas
del mismo fenómeno.
Ryder y Bagby27 revisan la bibliografía acerca de la
comorbilidad entre el TDP y la distimia. Encuentran un
promedio del 49% de personas con TDP que también
cumplen criterios diagnósticos de distimia (rango que
oscila entre el 35 y el 80%). Para estos autores, y otros
como Clark y Watson28, una superposición alrededor
del 50% es una prueba de no distinción entre el TDP y
la distimia.
Phillips et al29,30 defienden una postura diferente de la
de los autores anteriores y consideran que la distimia y
el TDP son dos categorías diagnósticas diferentes. Proponen que ambas entidades se caracterizan por tristeza e
infelicidad; sin embargo, la distimia es una forma leve
de trastorno de ánimo y no un trastorno de personalidad.
Por tanto, la patología central implica primariamente
síntomas afectivos y somáticos. Esto contrasta con el
concepto del TDP, que resalta una constelación particular de rasgos de personalidad de la esfera cognitiva, interpersonal e intrapsíquica; además, tiene un inicio temprano (comienzo de la vida adulta) y es crónico, mientras que la distimia puede empezar en cualquier edad y
puede remitir. Además, como manifiesta Klein31, hay al
menos dos formas por las cuales una persona puede reunir criterios de TDP pero no para distimia: a) no experimenta o no refiere tener un humor deprimido la mayor
parte del día, ni de los días durante al menos dos años,
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y/o b) la ausencia de un número suficiente de síntomas
distímicos.
Klein32,33 encuentra en dos estudios que los pacientes
con TDP reúnen criterios para distimia con mayor frecuencia que aquellos sin TDP; sin embargo, el TDP y la
distimia parecen ser distintos.
Gunderson34 encuentra igualmente, en una muestra
clínica de 54 sujetos, que sólo el 35% de las personas
con TDP también reúne criterios para distimia según
criterios DSM-III, y sólo 16% reúne criterios para la
distimia primaria de inicio temprano. Hirschfeld35, en
el estudio de campo de los trastornos del ánimo del
DSM-IV, obtiene que el 49% de 214 personas con TDP
no asocia criterios de distimia. Irastorza36, utilizando la
entrevista DID de Gunderson, encuentra que sólo el
44% de las personas con TDP también presenta una
distimia.
Estos estudios sugieren que aunque hay una significativa asociación entre distimia y TDP, el grado de superposición es modesto, y la mayoría de las personas con
TDP no reúne criterios de distimia. Como afirma Widiger37, una superposición del 50% sugiere que no es excesivamente difícil identificar casos de TDP que fallan
en cumplir los casos de distimia.
Por otro lado, Ryder38 y Bagby39, investigadores que
se oponen a la diferenciación del TDP como categoría
diagnóstica independiente, reconocen en sus últimas publicaciones que los resultados derivados del análisis factorial de los rasgos del TDP y los síntomas de la distimia apoyan la idea que TDP y distimia no son conceptos sinónimos.
ESTABILIDAD DIAGNÓSTICA DEL TDP
El TDP propuesto por el DSM-IV debería tener las
características que definen otros trastornos de la personalidad. Una de estas características es que debe ser un
tipo duradero del carácter o temperamento, es decir, el
TDP debe caracterizarse por rasgos estables a través del
tiempo y, por tanto, ser un diagnóstico estable. Tras una
revisión de la bibliografía encontramos que Phillips40,
con un período de seguimiento de la muestra de un año,
Klein y Shih41, con un período de seguimiento de 30
meses, y Kwon42, con un seguimiento de 3 años, encuentran que el diagnóstico del TDP es moderadamente
estable (K 0,66 e ICC 0,72) y comparable a la estabilidad diagnóstica de otros trastornos de la personalidad.
En resumen, la información disponible sugiere que el
TDP es desde el punto de vista teórico y empírico distinto de otros trastornos del DSM. Con la inclusión del
TDP en el DSM-IV se espera que estimule futuros estudios dirigidos hacia cuestiones no contestadas acerca del
diagnóstico, como, por ejemplo, su relación con los tras-
tornos del ánimo del eje I y con otros trastornos de la
personalidad, si predispone a los trastornos del estado
de ánimo o si se trata de un temperamento constitucional “normal” más que un trastorno de la personalidad, e
incluso qué tratamientos son efectivos para el TDP.
Con el objetivo de contribuir a la delimitación nosológica empírica del TDP, nuestro grupo de trabajo se plantea realizar una investigación propia para determinar las
características del TDP de acuerdo con los criterios del
DSM-IV y la comorbilidad con los trastornos del eje I y
II. Nos planteamos, igualmente, si se trata de un trastorno que debe ser considerado como una categoría diagnóstica independiente y, si es así, el lugar donde debe
ser incluido dentro de los actuales sistemas de clasificación (eje I o II).
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