Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CASO CLÍN ICO Osteonecrosis multifocal en el trasplante cardíaco V. SANGÜESA SÁNCHEZa, M.L. GIL FRAGUASa, M.A. BALDOY RUIZb, C. LÓPEZ ZARZUELAa y J. VARA PANIAGUAa Servicio de Rehabilitación. Hospital 12 de Octubre. Madrid. bHospital Infanta Cristina. Badajoz. a Resumen.—La osteonecrosis multifocal se define como la presentación de osteonecrosis en tres o más estructuras óseas. La cabeza femoral es el lugar que en más ocasiones se ve alterado, seguido de la rodilla, el hombro y el tobillo. En la literatura revisada la cadera es la localización inicial que aparece con más frecuencia. La osteonecrosis es una complicación ortopédica después del trasplante de órganos. La patogenia no está bien establecida aunque se conocen múltiples factores de riesgo. Exponemos el caso de un paciente con trasplante cardíaco que en su evolución presentó osteonecrosis de un hombro y posteriormente de cabeza femoral bilateral. Describimos el diagnóstico, tratamiento, evolución y revisamos la bibliografía de esta patología. Palabras clave: Osteonecrosis multifocal. Trasplante cardíaco. Corticoides MULT IFOCAL OST EON ECROSIS IN H EART T RAN SPLAN TAT ION Summary.—Multifocal osteonecrosis is defined as the presentation of osteonecrosis affecting three or more osseous structures. The femoral head is the most common site altered, followed by the knee, shoulder and ankle. According to bibliography consulted, the hip is the initial site that most frequently appears. Osteonecrosis is an orthopedic complication after organ transplants. Its pathogeny is not well established although multiple risk factors are known. We present the case of a heart transplanted patient who presented in his evolution osteonecrosis, first in the shoulder and later in the bilateral femoral head. We describe diagnosis, treatment, evolution and review bibliography regarding this disease. Key words: M ultifocal transplantation. Steroid. osteonecrosis. Trabajo recibido el 5-II-02. Aceptado el 30-I-03. 222 Heart IN T RODUCCIÓN La osteonecrosis multifocal (OM) se define como una enfermedad que afecta a tres o más estructuras óseas. Ocurre en el 3%de los pacientes diagnosticados de osteonecrosis y en el 91% de los pacientes con OM existe como antecedente haber realizado tratamiento con corticoides1. La necrosis avascular está descrita como una complicación ortopédica después del trasplante de órganos, situándose su prevalencia en el trasplante cardíaco en torno a un 4,4 %2, y describiéndose su aparición con más frecuencia en el primer año postrasplante3,4. La patogenia de la osteonecrosis atraumática en la población general no está bien establecida. Se conocen múltiples factores de riesgo como el alcoholismo, el hipercortisonismo, el síndrome de descompresión de los buceadores, la enfermedad de Gaucher, la necrosis postirradiación, el lupus eritematoso sistémico, el trasplante de órganos, la hiperuricemia, la diabetes mellitus, la embolia grasa, la artritis reumatoide y la osteoporosis5. La articulación que con más frecuencia se afecta es la cadera, seguida de la rodilla, hombro, tobillo, codo y muñeca1. Hay varias teorías para explicar la fisiopatología de los corticoides en la osteonecrosis. Un mecanismo de acción señalado es la osteopenia que producen, que a su vez favorece la aparición de microfracturas en la zona. Estas microfracturas interrumpen la vascularización del hueso subcondral y comprometen su integridad estructural2. Otros autores apuntan la alteración del metabolismo de la grasa, con hipertrofia de la misma en la médula ósea, lo que provoca un aumento de la presión intraósea, oclusión vascular y finalmente necrosis avascular6. En la población trasplantada la etiología parece estar en relación con el uso de esteroides, sin que se haya podido establecer un factor patogénico concreto. En el estudio de Saisu se concluye que la dosis total Rehabilitación (Madr) 2003;37(4):222-4 62 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SANGÜESA SÁNCHEZ V, ET AL. OSTEONECROSIS MULTIFOCAL EN EL TRASPLANTE CARDÍACO Fig 1.—Rx con osteonecrosis de cabeza humeral grado II de Ficat y Arlet. Fig. 2.—RNM con osteonecrosis bilateral de caderas. intravenosa de metilprednisolona en bolos para el tratamiento del rechazo agudo del trasplante renal se asocia a mayor incidencia de osteonecrosis, siendo críticas las dosis por encima de 2000 mg. El estudio de Bradbury et al4 encuentra una fuerte asociación estadística entre la dosis total acumulada de metilprednisolona administrada en el primer mes tras el trasplante y el desarrollo de necrosis avascular, dato que no se pudo corroborar en el estudio de Gil Fraguas et al7. CASO CLÍN ICO Presentamos un paciente al que se realizó un trasplante cardíaco a los 63 años de edad. Postrasplante se administró el tratamiento inmunosupresor habitual que incluye triple terapia con ciclosporina, azatioprina y prednisona. Siguió una pauta descendente de 63 corticoides hasta que al mes del trasplante tenía una dosis de prednisona de 15 mg/día. Al mes y medio de la intervención, en una revisión de rutina, se realiza biopsia endomiocárdica con resultado de rechazo agudo moderado sin compromiso hemodinámico. Fue tratado con 100 mg de prednisona/día vo/tres días, con pauta descendente posterior hasta que a los cinco meses del trasplante la dosis de corticoide se redujo a 10 mg/día. A los nueve meses de la cirugía se suspendió el tratamiento esteroideo por diagnosticarse fracturas aplastamiento dorsales y lumbares múltiples. Hay que señalar que para el tratamiento del rechazo no se administró metilprednisolona vía intravenosa. El paciente seguía revisiones en el servicio de Cardiología y de Rehabilitación del hospital. En la realizada a los diecisiete meses del trasplante refiere dolor en hombro izquierdo de un mes de evolución, sin antecedente traumático, objetivándose en la exploración física limitación del balance articular. La Rx simple de hombro (fig. 1) fue compatible con necrosis avascular grado II de la escala de Ficat y Arlet. Realizó tratamiento conservador con analgésicos e inmovilización durante el periodo agudo y posteriormente tratamiento rehabilitador de fisioterapia y electroterapia analgésica en su hospital de referencia. A los 26 meses del trasplante comienza con dolor en la cadera izquierda, y algo más leve en cadera derecha, también sin traumatismo previo. El estudio radiológico de ambas caderas no detecta alteraciones significativas, apareciendo en la gammagrafía ósea una zona hipocaptante en la cadera izquierda compatible con osteonecrosis. La RNM (fig. 2) muestra necrosis avascular bilateral de caderas, más extensa y en estadio más avanzado en la cadera izquierda, donde además existe un importante componente de edema óseo reactivo y abundante derrame articular. Ambas cabezas femorales conservan aún la morfología esférica. En la exploración física presentaba un balance articular activo limitado y dolor a la movilización de la cadera izquierda en todos los arcos. Se indica descarga completa de ambos miembros inferiores en la fase aguda y posteriormente descarga parcial con dos bastones. El paciente es remitido al servicio de Traumatología realizándose foraminajes de ambas caderas cuatro meses después de la aparición de los síntomas. En la última revisión, a los tres años del trasplante, el paciente deambula recorridos cortos con dos bastones. Refiere dolor en ambas caderas al caminar, pero no en reposo, e impotencia funcional del MSI. En la exploración del hombro izquierdo se objetiva limitación severa del balance articular con dolor en todos los arcos de movimiento. Las radiografías (fig. 3) muestran el estadio avanzado de la necrosis avascular de la cabeza humeral izquierda (grado III-IV de Ficat y Arlet). El paciente tiene indicación de tratamiento Rehabilitación (Madr) 2003;37(4):222-4 223 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SANGÜESA SÁNCHEZ V, ET AL. OSTEONECROSIS MULTIFOCAL EN EL TRASPLANTE CARDÍACO Fig. 3.—Rx hombro con osteonecrosis grado III-IV de Ficat y Arlet. quirúrgico (prótesis de hombro y cadera izquierda) dada la gran afectación que presentan. DISCUSIÓN Aunque la osteonecrosis es una complicación descrita y conocida en los pacientes con trasplante cardíaco, la OM es mucho menos frecuente. En la serie publicada por Gil Fraguas et al donde recogían 113 pacientes trasplantados de corazón, en la que no estaba incluido el sujeto al que hacemos referencia en este artículo, encontraban una incidencia de necrosis avascular de cabeza femoral del 5,3 %, superior a la publicada por Bradbury et al del 3 %. El paciente que presentamos es el único caso de los trasplantados de corazón en nuestro hospital con afectación de húmero y el único con OM. La osteonecrosis de hombro es menos frecuente que la de cadera y su historia natural es menos conocida. Su diagnóstico es más tardío, probablemente porque soporta menos peso y en general se tolera más deformidad antes de presentar clínica que en la afectación de la cabeza del fémur 8. Como todas las necrosis avasculares, también la de hombro parece estar en relación, entre otras causas, a tratamientos previos con esteroides ya que el 82% de los pacientes con esta localización habían recibido tratamiento con corticoides anteriormente9. En el paciente que presentamos la cabeza humeral fue la localización inicial, hecho que ocurre sólo en el 5% de los casos de OM1. El tratamiento previo con esteroides se considera un factor de riesgo para desarrollar osteonecrosis, aunque no está bien establecido qué factores determinan la frecuencia de afectación o la gravedad. Se han señalado 224 diferentes relaciones como la dosis de metilprednisolona, para tratar los rechazos agudos, mayor de 2000 mg3 o la dosis acumulada de metilprednisolona en el primer mes tras el trasplante4. El paciente que presentamos sólo recibió la dosis habitual de metilprednisolona, recogida en el protocolo, en el postrasplante inmediato ya que el rechazo se trató sólo con prednisona v.o. El diagnóstico de osteonecrosis de hombro en un paciente precisará descartar esta patología en otras articulaciones porque el 96% de los pacientes con esta afectación tienen al menos otra estructura ósea alterada. Tras el diagnóstico de osteonecrosis de cabeza humeral las estructuras afectadas con más frecuencia son la cadera en el 81%, la rodilla en el 41% y el tobillo en el 11%9. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Gil Fraguas ML, Vara Paniagua JM, Robles Gómez E. Necrosis avascular de cadera en trasplante cardíaco. Relación con la dosis acumulada de Metilprednisolona en el primer mes postrasplante. Medicina de Rehabilitación 1999;4:5-9. 8. Fidalgo Benayas MJ, García Delgado I, Taboada Ben E, Hueso Calvo R, Gil Fraguas ML. Osteonecrosis idiopática de la cabeza humeral. A propósito de un caso Rehabilitación (Madr) 1992;2:136-5. 9. Mont MA, Payman RK, LaPorte DM, Petri M, Jones LC, Hungerford DS. Atraumatic osteonecrosis of the humeral head. JRheumatol 2000:27:1766-73. Correspondencia: Dra. María Lourdes Gil Fraguas Servicio de Rehabilitación Hospital 12 de Octubre Ctra. Andalucía, km. 5,400 00000 Madrid Rehabilitación (Madr) 2003;37(4):222-4 64