BCHC # Autorización para divulgar información de salud Nombre

BCHC #_______________
Autorización para divulgar información de salud
Nombre del paciente:_________________________________
Fecha de nacimiento :_________________________________
Número de Seguro Social:______________________________
Contacto de Emergencia
Contacto de Emergencia:___________________________ Relación al paciente:______________________
Número de teléfono:______________________________ Número de teléfono de trabajo:_____________________________
1. Bluegrass Community Health Center le enviará resultados de pruebas de laboratorios a la dirección del hogar provisto por usted y
dejará mensajes de teléfono detallados en el número de casa/celular provisto por usted. Si usted no desea recibir correo,
llamadas o mensajes de teléfono detallados, por favor, indíquelo abajo:
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2. Yo solicito y autorizo a Bluegrass Community Health Center para divulgar mi información médica a las siguientes personas:
Nombre(s): ____________________________________
___________________________________________
Esta solicitud y autorización aplica para lo siguiente:
 Información de mis citas
 Información con respecto a mis medicamentos (incluyendo recoger los medicamentos)
 Todo el expediente médico. La(s) persona(s) señalada(s) anteriormente será(n) notificada(s) que yo debo dar un permiso
específico por escrito para revelar mis resultados de exámenes de VIH, información sobre el embarazo o enfermedades
venéreas, drogas, alcohol, o información con respecto a salud mental.
(A la persona(s) mencionada(s) arriba se le notificará que usted debe dar el permiso expreso y por escrito antes de la divulgación de resultados de
la prueba del VIH, drogas, alcohol o registros mentales de tratamiento de salud o información relacionada con el embarazo o enfermedades de
transmisión sexual).
 Si  No
Yo autorizo la divulgación de la información sobre el embarazo y enfermedades venéreas a la(s) persona(s)
señaladas anteriormente.
 Si  No
Yo autorizo la divulgación de mis resultados de VIH, sean positivos o negativos, a la(s) persona(s) señaladas
anteriormente.
 Si  No
Yo autorizo la divulgación de mis resultados con respecto a pruebas de drogas, alcohol, o información de
salud mental a la(s) persona(s) señalada(s) anteriormente.
Fechas para revelar la información:
 Sin restricción
 Días específicos: __________________________
Firma: _______________________________________
Fecha: ______________________
Nombre: _____________________________________
(padre, guardián, representante legal)
Relación al paciente: __________________________