membership application - Boys and Girls Club of Anaheim
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FOR OFFICE USE ONLY Club Site_____________________ 2016 APLICACION DE MEMBRESÍA Member #____________________ _____________________________________________ _________ NOMBRE DE MIEMBRO GENERO OF ANAHEIM Paid $_______________________ Date Enrolled_________________ Staff Initials___________________ DOMICILIO:___________________________________________APT#_____CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL___________________ TELEFONO:________________ FECHA DE NACIMIENTO:______________________ EDAD:________ CICLO:______ GRADO:_____ NOMBRE DE LA ESCUELA:_________________________________________FECHA DE GRADUACCION:_________________ ESTA SU HIJO/A CLASIFICADO PARA EL PROGRAMA DE ALMUERZO EN LA ESCUELA: SI □ NO □ □ NO □ VIVE USTED EN: SECCION 8 DEL GOBIERNO□ / CASA TEMPORALMENTE: MOTEL□ REFUGIO□ / ALQUILAR□ PROPIO□ SE ENTERÓ USTED DE NUESTROS CLUBES A TRAVÉS DE NUESTRO PROGRAMA DE RECREO? SI NOMBRE DEL PADRDE/GUARDIAN:_________________________________________TELEFONO DE TRABAJO:_______________ LUGAR DE EMPLEO:_________________________________________________________TELEFONO CELULAR:________________ NOMBRE DE MADRE/GUARDIAN:____________________________________________TELEFONO DE TRABAJO:______________ LUGAR DE EMPLEO:_________________________________________________________TELEFONO CELULAR:________________ E-MAIL DE PADRE/GUARDIAN:__________________________________________________RELACION:________________________________ □ □ □ SOLO MADRE SOLO PADRE OTRO:_____________________________________ VIVE CON: DOS PADRES CUANTA GENTE VIVE EN SU CASA (INCLUYENDO ADULTOS):____________ USTED. TIENE ASEGURANSA MEDICA?_________ NOMBRE DE LA ASEGURANSA. & No:________________________________ LIMITACIONES FISICAS: __________________________________MEDICAMENTOS_____________________________________ NECESIDADES ESPECIALES:____________________________ ALERGIAS:__________________________________________ NOMBRE DEL DOCTOR _____________________________________TELEFONO DEL DOCTOR:_____________________________ CONTACTOS DE EMERGENCIA: 1.___________________________RELACION____________TELEFONO CASA:_____________TELEFONO CELULAR_____________ DOMICILIO:______________________________________________CIUDAD____________________ESTADO____CODIGO POSTAL__________ 2.___________________________RELACION____________TELEFONO CASA:_____________TELEFONO CELULAR_____________ DOMICILIO:______________________________________________CIUDAD____________________ESTADO____CODIGO POSTAL__________ APROVASION DE PADRE/GUARDIAN (POR FAVOR INICIE CADA ESPACIO Y FIRME AL FINAL) _____ Yo doy mi aprobacion a mi hijo/a para la aplicacion de membresia en el Boys & Girls Club de Anaheim. Yo voy a notificar a el club de cualquier cambio en mi domicilio y todos los numerous de telefono dados en la aplicacion de membresia. ______Yo entiendo que el “Boys & Girls Clubs de Anaheim tiene una “Póliza de Camino Seguro.” Esto significa que todos los menores de 12 años deben estar firmados por un adulto autorizado (o un hermano mayor de 12), los miembros mayores de 12 pueden firmar su salida. Una vez que un miembro sale de programa no pueden regresar al club. _____Yo Doy permiso para usar una fotografía, nombre y o apariencia de mi hijo en los videos (medios) para dar a conocer el Boys & Girls Clubs of Anaheim, así como socios y colaboradores del Boys and Girls Club de Anaheim. _____Yo eh recibido una copia de los procedimientos de disciplina para miembros de el Boys & Girls Clubs of Anaheim. _____Yo no voy a ser a El Boys & Girls Clubs de Anaheim responsable por cualquier fractura o accidente resultante en mi hijo/a debido a las actividades y programas de el club y en caso de una emergencia yo voy a dar el consentimiento para el uso de primeros auxilios y garantiso tratamiento por un doctor o hospitalizacion si es permitida. _____Entiendo que para que el Boys & Girls Clubs of Anaheim para realizar un seguimiento del progreso de mi niño y su desarrollo, voy a presentar cada boleta de calificaciones y calificación de la prueba estandarizada en una cuestión oportuna. _____Yo entiendo que la membresia de mi hijo/a sera vencidu al final del ano. _____ Yo doy permiso al Boys & Girls Clubs of Anaheim para compartir información acerca del niño menor de edad que aparece en esta solicitud con el Boys & Girls Clubs of America (BGCA) para fines de investigación y / o para evaluar la efectividad del programa. La información que será compartida con BGCA podrá incluir la información proporcionada en este formulario de solicitud de afiliación, la información proporcionada por la escuela del hijo menor de edad o el distrito escolar y otra información recopilada por el Boys & Girls Clubs of Anaheim, incluidas las encuestas de datos o cuestionarios. Toda la información proporcionada a BGCA se mantendrá confidencia. _____________________________________________ Padres/Guardian Firma _________________________ Fecha La siguiente informacion as para fondos y sera confidencial. ¿Vive usted en las siguientes calles? □ Haster-Orangewood- Wakefield, Mountain View, Leatrice, Pearson □ Anna Drive- Anna Dr. □ Balsam and Curtis- Balsam, Curtis, Banyan Dr. □ Ariel-Olinda-Ariel Pl,Canoga St., Olinda Ln. □ Alameda-Brownwood-Catalina-Alameda, Valley, Aladin St., Catalina □ Rose-Bush-Vine-Rose-Bush, Cypress, Sycamore, Vine □ Guinida Ln.- Guinida Ln., Palais Rd., Iris □ Glen-Neighbors-Glen Ave., Mohican Way., Onodaga Ave. □ Benmore- Canfield-Benmore Ln., Donancy Way., Canfield Ln □ Brookhurst Park- Greenacre Ave., Ventura St., Gramercy □ Park Lane □ Avon- Dakota-Avon, Eton Pl., Dakota RAZA □ □ □ □ □ □ Caucasian Black / African American Black / African American & Caucasian Hispanic (of Spanish of Latin decent) Asian □ □ □ □ □ Native Hawaiian or Pacific Islander American Indian / Alaskan Native American Indian / Alaskan Native & Caucasian American Indian/Alaskan Native & Black/African American Other Multi Racial Asian & Caucasian ETNIDAD □ □ Caucasian Hispanic INGRESO ANNUAL Low Income (80% AMI) Very Low Income (50% AMI) Extremely Low Income (31% AMI) 1-person Household □$32,050.01 to $51,250 □$19,250.01 to $32,050 □$19,250 or less 2-person Household □$36,600.01 to $58,600 □$22,000.01 to $36,600 □$22,000 or less 3-person Household □$41,200.01 to $65,900 □$24,750.01 to $41,200 □$24,750 or less 4-person Household □$45,750.01 to $73,200 □$27,450.01 to $45,750 □$27,450 or less 5-person Household □$49,450.01 to $79,100 □$29,650.01 to $49,450 □$29,650 or less 6-person Household □$53,100.01 to $84,950 □$31,850.01 to $53,100 □$31,850 or less 7-person Household □$53,750.01 to $90,800 □$34,050.01 to $56,750 □$34,050 or less 8-person Household □$60,400.01 to $96,650 □$35,250.01 to $60,400 □$35,250 or less Household Size A partir del 1 de Marzo 2014 Cambio en Póliza: Póliza de Camino Seguro La seguridad es nuestra principal prioridad. En un esfuerzo por aumentar la seguridad de nuestros miembros, los niños ya no será libre de ir y venir del club a lo largo del día como lo deseen. Después de que el miembro deja el club, él o ella no podrán regresar hasta el día siguiente. Para los miembros menores de 12 años, padre de familia, tutor o adulto autorizado (por ejemplo, miembro de la familia, niñera) debe recoger al miembro del Club, a menos que sean parte de nuestro programa de transporte. Miembros mayores de 12 años pueden dejar el club sin escolta con el permiso por escrito del padre o tutor y autorización firmada de responsabilidad. Los miembros mayores de 12 años también pueden acompañar a otros miembros de su hogar desde el Club. Sin embargo, ninguno miembro, independientemente de su edad, se le permitirá regresar al club una vez que abandonen el local para el día. Padres / tutores / adultos autorizados se les pide entrar y salir por la puerta principal para dejar o recoger a los niños. El personal no responderá a las llamadas telefónicas solicitando un miembro de ser despedido sin escolta. No obstante lo anterior, el club no va a restringir físicamente a un miembro que insiste en dejar el club, ni bloquear las salidas de la instalación. Es responsabilidad de cada padre de hablar sobre la póliza de Camino Seguro del club con su hijo o hija. Los miembros que no cumplan con esta póliza serán sujetos a acción disciplinaria, hasta e incluyendo la expulsión del Club. En el caso de que un miembro deja el club sin estar debidamente firmado de salida (o vuelve al club después de que hayan firmado de salida para el día), una llamada telefónica se colocará a sus padres o tutores para recordarles nuestro paso seguro política. Los miembros que no se adhieran a esta política pueden ser objeto de medidas disciplinarias, hasta e incluyendo la expulsión del club (por favor revisar una copia del procedimiento de disciplina Clubs para obtener más información sobre este proceso). He recibido una copia de la Póliza de Camino Seguro; Yo entiendo que para que mi hijo/a mantega su membresia en el Boys and Girls Clubs de Anaheim hay que acatar la póliza arriba mencionada. __________________________________________________ ____________________ Firma del Padre Fecha Mí hijo/a______________________________ tiene menos de 12 años de edad, Junto con las personas autorizadas en la application de membresia yo tambien estoy autorizando a _____________________________ de firmar a mi hijo/a fuera cada dia. Note: Esta Póliza de Camino Seguro Reemplasa la Poliza de Puerta Abierta The Boys and Girls Clubs of Anaheim Member Discipline Procedures These policies were set in place to ensure that the Boys and Girls Clubs of Anaheim is a safe and positive place for all of its members. We follow a several step method to give members an opportunity to correct any inappropriate behavior. In the event that the Club has exhausted all possible steps and the member is still exhibiting behaviors not allowed he or she may be dismissed from the Club. One of our goals is to help your child develop a positive self image. We recognize that children need clearly defined limits set in a non-threatening yet firm manner. We encourage children to be self-directed and exhibit self-control. In order to achieve these goals, we apply principles that build individual esteem and avoid any practices which may shame children into submission. Children are provided with close supervision, gentle guidance and redirection. When all else fails, we will have the child think about the situation in a “Reflection Time.” We DO NOT condone or employ corporal punishment as a means of discipline. At the Boys and Girls Clubs of Anaheim our members our expected to: ⇒ BE SAFE ⇒ BE RESPONSIBLE ⇒ BE RESPECTFUL ⇒ BE FAIR & HONEST ⇒ BE A GOOD SPORT ⇒ BE READY TO HAVE FUN The following behaviors are not allowed on Club property at any time: 1. At no time make any threat to commit, attempt to commit, or commit any act of physical violence against Club staff, volunteers, collaborative partners and or other members. 2. At no time bring any knife, toy or real gun or any other weapon on Club property or while participating in offsite events. 3. At no time deface damage, destroy, steal or litter on Club or City property. 4. At no time use profane or vulgar language or make obscene or suggestive gestures. 5. At no time possess or distribute “look-alike” drug substances or drug paraphernalia. 6. At no time commit sexual harassment such as unwelcome sexual advances, requests for sexual favors and/or other verbal, visual or physical conduct of a sexual nature– verbally, physically or through the use of technology/social media. 7. At no time cause, attempt to cause, threaten to cause or participate in an act of hate or violence– either verbally, physically or through the use of technology/social media. Opening the doors to great futures! BULLYING– ZERO TOLERANCE POLICY Bullying is a dangerous behavior that can have a potentially damaging effect on both bullies and victims for many years. In order to stop it, a concerted effort is being made to offer a safe space for all of our members to voice their concerns and develop healthy behaviors and relationships with their peers. The Boys and Girls Clubs of Anaheim promotes a bully-free environment in which all members can learn and grow. Any member caught in the act or participating in the act of bullying– verbally, physically or through the use of technology/social media will be dismissed from the program immediately. Disciplinary Process: ♦ FIRST STEP - Verbal Warning ♦ SECOND STEP - Phone Call Home and Loss of Club privileges for 10 minutes (“Reflection Time”) ♦ THIRD STEP - Meeting with the parent, member and Unit Director to develop a Behavior Contract ♦ FOURTH STEP - Suspension for the program (length of suspension will vary depending on the severity of the incident. Parent/legal guardian, member and Unit Director must meet before being allowed to come back to the Club) ♦ FIFTH STEP - Dismissed from the program Immediate Dismissal: The Boys and Girls Clubs of Anaheim reserve the right to immediately dismiss a member from the Club for the following reasons: ♦ Parent/legal guardian or member has abusive conduct-either verbally, physically or through the use of technology/social media (including sexual harassment) towards staff, Club members, volunteers, collaborative partners, other families or property. ♦ Parent/legal guardian or member jeopardizes the health and safety of other members and or staff, volunteers and collaborative partners. ♦ Parent/legal guardian or member is uncooperative with staff and/or with operating policies. ♦ Member is caught bullying or participating in an act of bullying. ♦ Member is caught with a weapon on Club property or while participating in off-site activities. *Dismissal Members can be dismissed from the program indefinitely or for a specified period of time depending on the severity of the situation. In most cases members immediately dismissed will not be allowed to renew their membership at a future date. Once a member is dismissed from a Club they cannot become a member at any of the other Boys and Girls Clubs of Anaheim locations until dismissal period is lifted. *Parent Concerns The Boys and Girls Clubs of Anaheim will work diligently to help your child improve any negative behaviors. Steps will be set in place to help them avoid any situations that may provoke certain behaviors. In the event that you feel you or your child have been treated unfairly in regards to a disciplinary step taken please contact the Clubs Main Clubhouse Manager immediately: Kendal Rosenau @ phone: (714) 491-3617 or email: Kendal@theboysandgirlsclub.org .
