CETPA VIRTUAL REALITY CLINIC – ACUERDO DE SERVICIO DEL

Clínica de Educación, Tratamiento y Prevención de Adicciones
CETPA VIRTUAL REALITY CLINIC – ACUERDO DE SERVICIO DEL CLIENTE
“REQUERIMIENTOS”
Nombre del Cliente: ______________________ Número de Identificación (ID): ________________
La participación en el programa CVRC (CETPA Virtual Reality Clinic, por sus siglas en inglés) es voluntaria y
determinada por un consejero de CETPA quien cree que usted es un buen candidato para el mismo.
El programa CVRC trabaja por medio de una página en Internet confidencial que le permitirá a usted, nuestro
cliente, recibir consejería a través de la Tecnología de Video Conferencia en Línea - sin necesidad de conducir
hasta las oficinas de CETPA. El programa CVRC también le dará acceso adicional a información que mejorará
su tratamiento en CETPA.
El programa CVRC es completamente gratis y para poder mantenerlo necesitamos su compromiso.
Una vez que ingrese al programa, hay algunas cosas que debe tener claras:
1) El programa CVRC es un compromiso que usted, como cliente, acepta participar por un periodo
total de 12 meses.
a. Al ser parte del programa, usted recibirá gratuitamente un tratamiento de 12 semanas con
sesiones en línea de 45 minutos cada una, dirigidas por un consejero de CETPA.
Adicionalmente, usted también podrá recibir tratamiento en video con nuestra enfermera,
psicólogo y/o psiquiatra.
b. Antes de concluir las 12 sesiones, usted y su consejero determinarán si es necesario
que tengan más consultas o si usted está listo para ser descargado (concluir el
tratamiento). Sin embargo, aún si usted es descargado, se espera que complete su
compromiso de 12 meses en el programa. A usted se le pedirá que responda un
cuestionario al final del tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes, para que
CETPA pueda evaluar su progreso y cumplir con las obligaciones del contrato (Grant)
que permite que usted reciba este servicio gratuito. Usted recibirá una tarjeta de regalo
tras la entrevista del sexto (6º) y duodécimo (12º) mes.
i. Si hay abuso de sustancias: A usted se le pedirá que complete la Evaluación
Clínica de CETPA (Bio-Psychosocial Assesment, por su nombre en inglés)
para la identificación de causas en el cambio de comportamiento, descubrir
motivadores de cambio e identificar las consecuencias negativas a largo plazo
del abuso de sustancias. Para poder ser descargado en la semana 12, usted
necesita haber dejado de consumir alcohol y drogas 30 días antes; también es
importante que usted continúe la abstinencia para cuando se realice la
evaluación del tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después de la
admisión, lo que será medido por el programa GPRA (Goverment Performance
and Results Act, por sus siglas en inglés) y el autoexamen.
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ii. Si hay problemas de salud mental: A usted se le pedirá que complete la
Evaluación Clínica de CETPA (Bio-Psychosocial Assesment, por su nombre en
inglés) para ayudar a descubrir los comportamientos positivos sin el uso de
sustancias, las consecuencias positivas del comportamiento pro-social e
incrementar las actividades pro-sociales. Para poder ser descargado en la
semana 12 usted debe mostrar una disminución en los síntomas de salud
mental; además, debe mantener pocos síntomas para el tercer (3 ), sexto (6º),
y duodécimo (12º) mes después de la admisión, lo que será medido por los
programas GPRA y LOCUS.
iii. Todos: Para poder ser descargado en la semana 12 del programa CVRC,
usted debe estar matriculado en una escuela, en algún nivel de formación
profesional u obtener y/o mantener un empleo; además, usted necesita estar
trabajando o estudiando al tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes
después de la admisión, lo que será medido por los programas GPRA y
LOCUS.
iv. Todos: Para poder ser descargado en la semana 12 del programa CVRC,
usted no puede estar involucrado en una “nueva” actividad criminal; además,
usted debe abstenerse a estar involucrado en una “nueva” actividad criminal
para el tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después de la admisión,
lo que será medido por los programas GPRA y LOCUS.
v. Todos: Para poder ser descargado en la semana 12 del programa CVRC,
usted debe mostrar mejoras en sus relaciones familiares; además, debe
mantener esas mejoras para el tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes
después de la admisión, lo que será medido por los programas GPRA y
LOCUS.
vi. Todos: Para poder ser descargado en la semana 12 del programa CVRC, usted debe
mostrar que ha “mejorado en los indicadores de calidad de vida”; además, debe
mantener estas mejoras para el tercer (3 ), sexto (6º), y duodécimo (12º) mes después
de la admisión, lo que será medido por los programas GPRA y LOCUS.
2) Como Cliente, usted…
a. …se compromete a informar a CETPA si cambia su número telefónico o dirección
durante los 12 meses del programa CRVC.
b. …se compromete a informar a CETPA si no funciona alguna parte del sistema usado
para su video conferencia. Debe hacerlo UN DÍA antes de su cita.
c. …se compromete a participar en todas las evaluaciones hechas por el personal de
CETPA requeridas por el programa CRVC, con el fin de determinar sus necesidades.
d. …se compromete a proveer el nombre y número(s) telefónico de su médico(s) y algún
otro proveedor de salud que tenga.
e. ...se compromete a proveer los nombres y números telefónicos de al menos dos
personas que lo conozcan bien (preferiblemente familiares).
f. …deberá proveer todos los archivos médicos pertinentes para determinar sus
necesidades y servicios requeridos (si son solicitados).
g. …tiene el derecho a asegurarse de que todos los requerimientos hechos por CETPA
se cumplen y son tratados con confidencialidad.
h. …se compromete a seguir el tratamiento desarrollado por CETPA, como es requerido
por el programa CVRC.
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3. Otros requerimientos:
a. Mientras que el cliente esté recibiendo el servicio de este programa, los empleados pueden
recolectar información personal y actual del cliente bajo la autoridad del Continuing Care Act.
b. Los empleados de CETPA y del programa CVRC seguirán todos los procedimientos para
asegurar la confidencialidad del la información personal del cliente. Los empleados compartirán
con otros proveedores de salud solo la información relevante y necesaria para el tratamiento en
curso del cliente y/o conforme al Freedom of Information and Protection of Privacy Act.
Una vez usted se hace miembro del programa CVRC…
1) Usted puede esperar que, por parte de la clínica, la información del cliente será tratada con la mayor
confidencialidad posible.
2) Usted puede esperar ser tratado de una manera respetuosa.
3) Usted debe asegurarse de tener un ambiente de confidencialidad en su hogar donde otros no
puedan escuchar lo que usted y su consejero están hablando. Esto es esencial para poder mantener
los requerimientos de confidencialidad de HIPAA. Esto se hace para mantener la protección de sus
derechos como cliente y participante del programa CVRC.
4) CETPA espera que usted sea puntual con sus sesiones. Su consejero estará esperando a que
usted ingrese al sistema.
a. Para mantener la mayor confidencialidad posible, el proceso de ingreso al sistema es el
siguiente:
i. Entre a la página de Internet www.cetpa.org
ii. Haga clic en el opción “CETPA Virtual Reality Clinic”
iii. Para iniciar la video conferencia, haga clic en “Staff/Empleados”
iv. CETPA le pedirá ingresar su Nombre de Usuario/User Name (Esta información se le
entregará con anterioridad)
v. CETPA le pedirá ingresar su Clave/Password (Esta información se le estregará con
anterioridad)
vi. Cuando ingrese a “Staff/Empleados”, se abrirá el programa GoToMeeting el cual le
pedirá la combinación de 9 dígitos (Esta información se le entregará con anterioridad)
vii. Luego el programa GoToMeeting le pedirá su nombre (Usted debe entrar su Client ID el
cual se le entregará con anterioridad)
viii. GoToMeeting también le pedirá un e-mail ID, ingrese cvrc@cetpa.org
ix. Luego el programa GoToMeeting le pedirá la clave de la reunión o sesión (Esta
información se le entregará con anterioridad)
x. El sistema puede que descargue el programa “Java” o “Citrix” (Esto es normal)
xi. La caja (aviso) del programa GoToMeeting aparecerá en su pantalla.
xii. Para empezar a escuchar al consejero y poder hablar con él, asegúrese de hacer clic en
“Mic & Speakers”.
xiii. Para que el consejero pueda verlo haga clic en “Share my webcam”. Esto es un
requerimiento.
Como puede darse cuenta, tenemos muchas áreas de seguridad y claves (passwords) porque la
confidencialidad de su información es nuestra prioridad.
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Yo _______________________ entiendo que necesito cumplir todos los requerimientos detallados en este
documento.
Yo _______________________ requiero servicios por parte de CETPA y el programa CVRC. Certifico que
toda la información que entrego es correcta.
FIRMA: Al firmar este acuerdo, yo reconozco que el mismo será efectivo hasta 12 meses (un año) después
del día de su comienzo. La fecha de inicio (para este programa y el subsidio) será el día de la primera cita por
video conferencia con mi consejero.
Cliente ______________________________________________ Fecha _______________
Director del Programa CVRC ____________________________ Fecha________________
Si usted tiene alguna pregunta sobre este acuerdo, por favor contante
Al director del programa CVRC al número (770) 662-0249 ext. 113
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Clínica de Educación, Tratamiento y Prevención de Adicciones
“CONTACTOS”
Nombre del Cliente: ______________________ Número de Identificación (ID): ________________
Póngase en contacto con # 1:
Nombre: ________________________________ Teléfono: _____________________________________
Relación: _______________________________ Otro teléfono: __________________________________
Póngase en contacto con # 1:
Nombre: ________________________________ Teléfono: _____________________________________
Relación: _______________________________ Otro teléfono: __________________________________
Póngase en contacto con # 1:
Nombre: ________________________________ Teléfono: _____________________________________
Relación: _______________________________ Otro teléfono: __________________________________
Póngase en contacto con # 1:
Nombre: ________________________________ Teléfono: _____________________________________
Relación: _______________________________ Otro teléfono: __________________________________
Póngase en contacto con # 1:
Nombre: ________________________________ Teléfono: _____________________________________
Relación: _______________________________ Otro teléfono: __________________________________
¡Gracias!
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Clínica de Educación, Tratamiento y Prevención de Adicciones
Questions to measure the knowledge of technology from our clients.
Preguntas para medir el conocimiento de la tecnología de nuestros clientes.
1. Do you have access to a computer? ( ) Yes ( ) No
¿Tiene acceso usted a una computadora? ( ) Si ( ) No
If yes, does it have speakers? ( ) Yes ( ) No
¿Si sí, tiene parlantes? ( ) Si ( ) No
If yes, does it have a video camera? ( ) Yes ( ) No
¿Si sí, tiene una cámara web? ( ) Si ( ) No
If yes, do you have a microphone? ( ) Yes ( ) No
¿Si sí, tiene usted un micrófono? ( ) Si ( ) No
If yes, do you have access to the Internet? ( ) Yes ( ) No
¿Si sí. tiene acceso al Internet? ( ) Si ( ) No
If yes, what operating system does your computer utilize?
( ) Windows® 7 ( ) Windows® Vista ( ) Windows® XP
( ) Mac OS® ( ) I do not know
¿Si sí, qué sistema operativo utiliza su computadorar?
( ) Windows® 7 ( ) Windows® Vista ( ) Windows® XP
( ) Mac® OS ( ) No sé
2. Do you have an e-mail address? ( ) Yes ( ) No
If yes, what is it? _______________________
¿Tiene una dirección de correo electrónico? ( ) Si (
¿Si sí, cual es? __________________________
) No
3. Do you have a cellular phone? ( ) Yes ( ) No
If yes, what is it? _______________________
¿Tiene una teléfono celular? ( ) Si ( ) No
¿Si sí, cual es? __________________________
4. How comfortable do you feel working with a computer?
( ) Easy ( ) Need Assistant
¿Que tan cómodo se siente usando una computadora?
( ) Cómodo ( ) Necesito Ayuda
5. Are you familiar with sending or receiving emails? ( ) Yes ( ) No
¿Sabe como enviar y/o recibir correos electrónicos? ( ) Si ( ) No
6. Can you upload / download files in the computer? ( ) Yes ( ) No
¿Puede cargar y/o descargar archivos en la computadora? ( ) Si ( ) No
7. Would you feel comfortable speaking to your counselor via a computer? ( ) Yes ( ) No
¿Se sentiría comodo hablando con su consejero(a) através de una computadora? ( ) Si ( ) No
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