AÑO 2014 FICHA DE APTITUD Y AUTORIZACIÓN para realizar EDUCACIÓN FÍSICA y NATACIÓN Nombre del alumno: ________________________________________ DNI: _________________________ Grado: _____1º_________ División: ____________ Domicilio: ________________________________________ Tel: ______________________ Tel. auxiliar: ________________________ Tel. celular: ______________________________ DATOS MÉDICOS: Es alérgico a: ______________________________ Vacuna antitetánica: _________ Fecha: ______/ _____/ ______ ¿Toma medicamentos? ________ ¿Cuáles? ________________________________________ ¿Realiza algún tratamiento? _____________________________________________________ Intervenciones quirúrgicas que haya tenido __________________________________________________________ Padeció o padece: Asma _______________________ Problemas renales ______________________ Epilepsia ____________________ Afecciones en el: Oído ____________________ Bronquitis ___________________ Ojos ____________________ Desmayos ___________________ Nariz ____________________ Cardiopatías _________________ Otras ____________________ Problemas respiratorios _________ Grupo sanguíneo: ________________ RH _________ Obra social: ____________________ Nº ________________________ INFORME DEL PEDIATRA DE APTITUD FÍSICA Y NATACIÓN (Espacio reservado para ser completado únicamente por el médico) Rp/ Dejo constancia que -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Se encuentra apto/a para realizar Actividad Física Educativa y Natación, según programas escolares acordes a su sexo y edad. FECHA------------------------------FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO: ___________________________________________________ INFORME DEL TEST DE AGUDEZA VISUAL (Espacio reservado para ser completado únicamente por el médico) Rp/ Dejo constancia que -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------……………………………………………………………………………………………………………………………….. FECHA------------------------------FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO: ____________________________________________________ NOTA: de existir cualquier tipo de impedimento indicar NO APTO , hacer el detalle del mismo en otro certificado. Autorizamos a nuestro hijo/a a concurrir al Club ATENEO POPULAR VERSAILLES, ROMA 950 para la práctica de Natación y Educación Física. Firma de la mamá: ________________________ Aclaración: ______________________________ DNI: ____________________________________ Firma del papá:___________________________ Aclaración: ______________________________ DNI: ____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Instituto Incorporado a la Enseñanza Oficial (A-587) Niveles Inicial, E.G.B., Primario, Secundario y Superior VENTURA BOSCH 6662 (1408) CAPITAL FEDERAL. TEL. 4641-4171/2771/2748/2350