Documento de Consenso sobre Dolor Irruptivo Oncológico

Consenso
sobre
dolor
irruptivo
Dolor y Cáncer
oncológico
El pasado 15 de febrero expertos de 4 sociedades científicas implicadas en el manejo
del dolor oncológico (Sociedad Española Oncológica Médica, Sociedad Española de
Oncología Radioterápica, Sociedad Española del Dolor y Sociedad Española de
Cuidados Paliativos), se reunieron con el objetivo de elaborar un Documento de
Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor irruptivo oncológico, un
verdadero problema socio-sanitario actual, dada la incidencia por cáncer en nuestro
país (400 pacientes por cada 100.000 habitantes/año).
Introducción
El dolor es un aspecto esencial de la enfermedad cancerosa que debe ser tratado como
tal, conjunta o independientemente del tratamiento anti-neoplásico y cuyo abordaje
terapéutico debe de ser considerado por el médico como una prioridad tan importante
como la enfermedad subyacente, ya que el dolor y las crisis de dolor no controladas,
pueden llegar a ser tan devastadoras como la enfermedad oncológica.
Desgraciadamente aún hay actitudes que consideran el dolor y el sufrimiento como
aspectos redentores de nuestra existencia, este tipo de creencias tan arraigadas en
nuestra sociedad pretenden hacernos creer que el dolor es necesario para fortalecer
nuestro carácter, y que por tanto, el enfermo de cáncer y su familia tiene casi “la
obligación” de sufrir. Nada más lejos de lo que se considera una buena práctica clínica.
Hoy existen medios para ofrecer al paciente una calidad de vida adecuada que le
permita afrontar su enfermedad con dignidad. Este Documento de Consenso responde
a la necesidad de tener herramientas para fomentar el correcto diagnóstico y tratar
correctamente al paciente con dolor irruptivo oncológico.
En España el 77% de los episodios de dolor irruptivo oncológico (1):
 No están diagnosticados o tratados.
 Son tratados aumentando la dosis del opioide utilizado para el control de base.
 Son tratados con analgésicos de II escalón de la OMS *.
El 14% de los episodios de DI oncológico en España se tratan utilizando un opioide de
acción corta (SAO). Estos fármacos (morfina, oxicodona e hidromorfina), no son
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apropiados para el tratamiento del dolor irruptivo oncológico debido a su lento inicio
de acción.
*Escalera analgésica según la OMS:
 Primer escalón (dolor leve): administración de no-opioide con o sin un fármaco
adyuvante.
 Segundo escalón (dolor moderado): se añade al tratamiento recomendado en el
primer escalón, un opioide menor.
 Tercer escalón (dolor severo): sustituye el opioide recomendado en el segundo
escalón por un opioide mayor, con o sin un no-opioide o adyuvante.
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Consideraciones generales

La calidad de vida del paciente se reduce notablemente al sufrir dolor irruptivo
(DIO), por lo que es fundamental realizar un adecuado y eficaz diagnóstico.
El DIO es un síntoma que puede aparecer en cualquier momento de la
evolución de la enfermedad y debe ser tratado y controlado tan pronto
aparezca.
Es importante identificar y actuar sobre el agente específico que provoca el
dolor irruptivo, pudiendo hacerlo de manera preventiva.
Es imprescindible mantener al paciente con analgésicos adecuados para
controlar el dolor basal y hacer un seguimiento estrecho y un tratamiento
específico para aliviar el dolor irruptivo.
El tratamiento analgésico del dolor irruptivo es específico y no sustituye al
tratamiento del dolor basal (con opioides).
Cada paciente recibirá un tratamiento individualizado, ya que el dolor irruptivo
varía de una persona a otra y no se puede establecer un tratamiento
generalizado. No obstante, los expertos señalan que los fármacos ideales para
tratar el DIO deben cumplir: elevada potencia analgésica, inicio de acción
rápido (10 minutos o menos), corta duración del efecto, mínimos efectos
secundarios y fácil administración.
Actualmente el fentanilo, con una elevada potencia analgésica y rapidez de
actuación, es el principio activo que más se ajusta a las necesidades de los
pacientes con dolor irruptivo oncológico.
Hay que tener presente que un correcto manejo del dolor irruptivo, supone
una reducción del consumo de recursos sanitarios, además de aliviar a los
pacientes en su enfermedad.
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Diagnóstico. ¿A qué nos enfrentamos?
Un factor determinante para actuar de manera eficaz contra el dolor irruptivo es el
diagnóstico. No se puede establecer una matriz general que englobe y catalogue todos
los episodios de DIO ya que cada paciente lo sufre de una forma, tiene unas
determinadas características y viene provocado por causas distintas.
Por este motivo, llevar a cabo un exhaustivo diagnóstico que permita definir el dolor
irruptivo del paciente, generará un tratamiento individualizado y totalmente adaptado
a las necesidades del paciente.
Fases del diagnóstico:

Certificación de dolor irruptivo: Algoritmo Davies.
Lo primero es asegurar que el paciente con cáncer sufre dolor irruptivo; para ello
se formularán unas preguntas que responden al algoritmo de Davies (2), el cual
pretende descartar que no se trate de otro tipo de dolor.
Algoritmo Davies:
¿Tiene usted habitualmente dolor?
NO
El paciente no presenta
dolor irruptivo
SI
¿Su dolor está controlado?
NO
El paciente no presenta
dolor irruptivo
SI
¿Presenta usted crisis
transitorias de dolor?
NO
El paciente no presenta
dolor irruptivo
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SI
El paciente presenta
dolor irruptivo
Dolor y Cáncer

Compilación de los datos clínicos del paciente:
Se ha de completar la información clínica del paciente con datos sobre: valoración
del número de episodios, características del dolor (tiempo de inicio, duración,
intensidad, frecuencia, localización e irradiación), los factores que lo desencadenan
y aquellos que lo reducen y por último, la medicación utilizada.

Definición de las características del DIO:
Es muy importante definir al máximo el tipo de dolor irruptivo. Esto se realizará
mediante otro cuestionario mucho más detallado donde se incluyen preguntas que
van más allá de la definición y clasificación. Por ejemplo, preguntas sobre la
repercusión que estas crisis de dolor tienen en su vida diaria o si los efectos
secundarios de algún fármaco le han llevado a dejar de consumirlo.

Colaboración del paciente:
Se aconseja que el paciente anote sus crisis de dolor para ampliar la información
que se tiene y encontrar la solución más efectiva.
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Control efectivo del DIO mediante el tratamiento: Un paso adelante
hacia el alivio
El fármaco ideal para tratar el DIO debe cumplir:





Un analgésico potente.
Con un inicio de acción rápido: no más de 10 minutos.
Con una corta duración del efecto: no más de 2 horas.
Con mínimos efectos secundarios.
De fácil administración: cómodo, no invasivo y autoadministrable.
Ante una crisis de dolor que llega de manera fulminante, se necesita una solución que
actúe con rapidez y eficacia. Actualmente, y con independencia del opioide mayor
utilizado para el control del dolor basal, el fentanilo es el
Tipos de opioides según
principio activo que más se ajusta a las necesidades
liberación y duración analgésica:
analgésicas del DIO por su elevada potencia analgésica y por
LAO (Long Acting Opioids-Opioide
su rapidez de actuación.
Además, los expertos señalan la importancia de
individualizar el tratamiento que se consigue con una
óptima titulación y una correcta educación sanitaria.

Titulación:
Esta fase busca evaluar la eficacia y la tolerabilidad del
tratamiento analgésico y su dosis adecuada, a la vez que
determinar cualquier cambio que se pueda producir en
el dolor irruptivo.

Educación sanitaria:
En este punto el médico tiene que conseguir transmitir al
paciente, a su familia y al cuidador principal, la
información adecuada sobre el dolor y su manejo. Y es
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de Liberación Controlada), una
duración del efecto analgésico de
8 a 72 horas y un lento inicio.
SAO (Short Acting OpioidsOpioide de Liberación normal o
rápida), una duración del efecto
analgésico de 4 a 6 horas y un
inicio a partir de los 30 – 40
minutos.
ROO (Rapid Onset OpioidsOpioide de Liberación inmediata),
Liberación inmediata, con una
duración del efecto analgésico de
1 a 2 horas y un inicio a los 3 – 15
minutos.
Dolor y Cáncer
que una buena comprensión de estos conceptos mejorará el tratamiento y
reducirá los posibles efectos adversos.
Es vital comprender que el tratamiento a seguir para aliviar una crisis de dolor es
específico y no sustituye al tratamiento que el paciente esté siguiendo para el dolor de
base de la enfermedad.
De este modo, se prescribirán opioides para minimizar las crisis de dolor, y éstos serán
un complemento a los que ya consume el paciente para controlar el dolor basal.
El tratamiento con opiodes tiene que ir acompañado de una prevención de los efectos
secundarios que éstos puedan tener (náuseas, vómitos, estreñimiento).
Otras consideraciones importantes.
A menudo el dolor basal suele estar bien controlado, pero es habitual que el dolor
irruptivo no lo esté. En estos casos, cuando se producen los episodios de crisis se
genera una insatisfacción global en el paciente que afecta en gran manera a su calidad
de vida.
La estrategia terapéutica a seguir para paliar el dolor irruptivo, debe constar en la
historia clínica y el informe del paciente. Si además los medios sanitarios permiten
hacer un seguimiento telefónico al paciente, el control de la evolución del dolor será
mucho más eficaz. Por último, no hay que olvidar implicar en los tratamientos y
seguimientos de los pacientes con dolor irruptivo, a los equipos de atención primaria.
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Dolor y Cáncer
¿Quién ha elaborado el documento de Consenso sobre DIO?
Para la elaboración del Documento de Consenso Diagnóstico y Tratamiento del Dolor
Irruptivo Oncológico se ha contado con el trabajo y colaboración de los siguientes
expertos:
De la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
o Dra. Yolanda Escobar. Madrid. Hospital Gregorio Marañón (Coordinadora
del Documento de Consenso).
o Dr. César Rodríguez. Salamanca. Hospital Universitario.
De la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR):
o Dra. Ana Mañas. Madrid. Hospital de La Paz.
o Dr. Albert Biete i Solá. Barcelona. Hospital Clínic I Provincial.
De la Sociedad Española del Dolor:
o Dr. Rafael Gálvez. Granada. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
o Dr. Manuel Camba. La Coruña. Hospital Arquitecto Marcide).
De la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL):
o Dr. Albert Tuca. Barcelona. Hospital Clínic i Provincial.
o Dra. Dulce Rodríguez. Reus. Hospital Sant Joan.
Este Documento de Consenso ha sido posible gracias a la colaboración de Cephalon y
Ferrer.
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Anexo I: Características generales de los SAOs y ROOs en el tratamiento del DIO
Producto
Inicio
de Duración
analgesia
del efecto
Ventajas y Desventajas
Morfina (oral)
30-40 min
4 horas
Oxicodona
(oral)
30 min
4 horas
Metadona
(oral)
10-15 min
4-6 horas
Fentanilo
(transmucoso)
5-10 min
1-2 horas
V: Disponible en diversas presentaciones
y solución líquida.
D: Inicio lento de analgesia y
Biodisponibilidad muy variable.
V: Disponible en diversas presentaciones
y solución líquida.
D: Inicio lento de analgesia y
Biodisponibilidad muy variable.
V: Inicio de acción más rápido en un
estudio pequeño vs el opioide habitual
del paciente.
D: Farmacología y farmacocinética
complejas.
Duración prolongada del efecto: larga
semivida de eliminación y riesgo de
toxicidad por acumulación.
V: Inicio de acción inmediato
D: Requiere titulación de dosis en cada
paciente.
SAOs
Short
Acting
Opioids
ROOs
Rapid
Onset
Opioids
Referencias:
1. Según datos IMS QIII 2010.
2. Davies et al. The management of cancer-related breakthrough pain:
Recommendations of the task group of the Association for Paliative Medicina of
Great Britain and Ireland. European Journal of Pain. 2009;12:331-338
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cristina.coll@saatchihealth.es
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