Hiperparatiroidismo primario presentándose como hiperémesis

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Prog Obstet Ginecol. 2015;xx(xx):xxx—xxx
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Hiperparatiroidismo primario presentándose como
hiperémesis gravı́dica
Eduardo Reyna-Villasmil a,*, Duly Torres-Cepeda a, Joel Santos-Bolı́var a
y Geraldine López-Sánchez b
a
b
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Central «Dr. Urquinaona», Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela
Servicio de Medicina Interna y Endocrinologı́a, Hospital Central «Dr. Urquinaona», Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela
Recibido el 11 de junio de 2015; aceptado el 28 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Hiperémesis gravı́dica;
Hiperparatiroidismo
primario;
Hipercalcemia;
Embarazo
KEYWORDS
Hyperemesis
gravidarum;
Primary
hyperparathyroidism;
Hypercalcaemia;
Pregnancy
Resumen El hiperparatiroidismo primario durante el embarazo es raro, y puede presentarse
desde sı́ntomas inespecı́ficos hasta hipercalcemia. Se ha demostrado que la hiperémesis gravı́dica
se incrementa en forma significativa en las embarazadas con hiperparatiroidismo primario. Se trata
de una paciente de 21 años, con embarazo de 14 semanas, que asiste a urgencias con antecedentes
de náuseas y vómitos desde hace 6 semanas. Fue inicialmente diagnosticada como hiperémesis
gravı́dica. Sus sı́ntomas continuaron hasta que se descubrió la hipercalcemia. La evaluación llevó al
diagnóstico de hiperparatiroidismo primario causado por un adenoma paratiroideo de 9 mm. La
paciente fue tratada en forma conservadora con lı́quidos endovenosos y, posteriormente se realizó
la resección del adenoma paratiroideo lo que llevó a la resolución completa de los sı́ntomas.
ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Primary hyperparathyroidism presenting as hyperemesis gravidarum
Abstract
Primary hyperparathyroidism during pregnancy is rare and its presentation ranges
from non-specific symptoms to hypercalcaemia. Hyperemesis gravidarum has been shown to be
significantly increased in pregnant women with primary hyperparathyroidism. A 21-year-old
woman who was 14 weeks pregnant presented to the accident and emergency department with a
6-week history of nausea and vomiting. She was initially diagnosed with hyperemesis gravidarum.
Her symptoms persisted until hypercalcaemia was discovered. Her workup led to a diagnosis of
primary hyperparathyroidism caused by a 9-mm parathyroid adenoma. The patient was initially
treated conservatively with intravenous fluids and subsequently by surgical resection of the
parathyroid adenoma, leading to complete symptom resolution.
ß 2015 SEGO. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: sippenbauch@gmail.com (E. Reyna-Villasmil).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.06.012
0304-5013/ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artı́culo: Reyna-Villasmil E, et al. Hiperparatiroidismo primario presentándose como hiperémesis gravı́dica. Prog Obstet
Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.06.012
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E. Reyna-Villasmil et al.
Introducción
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es una entidad poco
frecuente, y más común en mujeres. La mayorı́a de los casos
son diagnosticados accidentalmente durante la evaluación
rutinaria, siendo asintomática en el 50-80% de las pacientes
no embarazadas1,2. La incidencia en embarazadas es
incierta, ya que más del 80% están asintomáticas3. Durante
el embarazo causa sı́ntomas como molestias gastrointestinales1. Las náuseas-vómitos son sı́ntomas comunes del embarazo. Su severidad y persistencia puede llevar a la aparición
de hiperémesis gravı́dica (HG), la cual se caracteriza por
pérdida de peso, cetonuria4. Se presenta un caso de HPP
presentándose como HG.
Reporte del caso
Se trata de una paciente de 21 años, primigesta, con embarazo de 14 semanas, quien consulta por presentar náuseas y
vómitos de 6 semanas de evolución, acompañado de pérdida
de peso (aproximadamente 9 kg) y debilidad generalizada,
por lo cual fue diagnosticada como HG. La paciente negaba
antecedentes médicos de importancia.
Al examen fı́sico, la paciente tenı́a presión arterial 110/
60 mmHg, frecuencia cardiaca 105 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm y 37,5 8C de temperatura. El examen abdominal
fue normal, evidenciándose útero grávido. Los exámenes de
ingreso fueron: sodio, 134 mmol/l, potasio 3,3 mmol/l, calcio corregido 3,5 mmol/l, fosfato 0,7 mmol/l, magnesio
0,7 mmol/l, creatinina 0,8 mg/dl, albumina 4,9 g/dl, aspartato aminotransferasa 79 UI/l, alanino aminotransferasa
32 UI/l y paratohormona 8,6 pmol/l. TSH y T4 libre estaban
dentro de los lı́mites normales.
La paciente fue tratada con ácido fólico (5 mg/dı́a), metoclopramida (10 mg/3 veces al dı́a) y lı́quidos endovenosos. El
ultrasonido cervical mostró nódulo hipoecogénico en la región
posterior de la glándula tiroides, vascularizado al Doppler, sin
calcificaciones patológicas, de 0,9 mm de diámetro, tiroides
normal, sin evidencias de lesiones focales, ni adenopatı́as.
A pesar del tratamiento, la paciente continuó sintomática
y con valores de calcio elevados (3,25 mmol/l), por lo que
se decidió realizar la cirugı́a una semana después del ingreso.
En la cirugı́a se logra extraer el adenoma paratiroideo, sin
presentar incidentes durante la intervención. Posteriormente,
la paciente evolucionó satisfactoriamente, con normalización
de valores de calcio (2,6 mmol/l) y paratohormona
(< 0,6 pmol/l) al tercer dı́a del postoperatorio. El ultrasonido
obstétrico postoperatorio mostró actividad cardiaca positiva.
La paciente fue dada de alta 4 dı́as en buenas condiciones
generales. Las concentraciones de calcio sérico a las 3 semanas
del postoperatorio eran normales, sin ningún sı́ntoma.
Discusión
Durante el embarazo, las necesidades de calcio por el feto
representan aproximadamente 30 g de calcio para mineralizar el esqueleto y mantener los procesos fisiológicos normales. Cerca del 80% del calcio captado por el esqueleto fetal
cruza la placenta durante el tercer trimestre y la mayorı́a se
deriva de la absorción dietética intestinal de calcio5. La
disminución del calcio sérico total se debe a disminución
de la albumina sérica y a la hemodilución fisiológica6. El
incremento de los requerimientos de calcio se logra al doblar
la absorción de calcio intestinal5.
Las náuseas con o sin vómitos ocurren en el 70-80% de los
embarazos, pero un pequeño número de pacientes presentan
cuadros severos que se diagnostican como HG. Este término
es utilizado para describir náuseas-vómitos severos que causa
pérdida de peso que supera el 5% del peso previo al embarazo, y cetonuria no relacionada a otra causa7. La hipercalcemia severa puede producir vómitos, deshidratación
llevando a la aparición de HG2,4. Esta puede llevar a crisis
hipercalcémica en pacientes con HPP asintomático, por lo
que las concentraciones de calcio deben medirse en pacientes con HG, especialmente en aquellas con rápido deterioro.
Las concentraciones de paratohormona no son afectadas
por el embarazo, y las concentraciones normales-altas junto a
la hipercalcemia es diagnóstica para HPP2. Las concentraciones de calcio ionizado no se afectan en el embarazo y son útiles
para excluir seudohipercalcemia4. Las concentraciones de
vitamina D permiten evaluar la intoxicación por vitamina D
o enfermedades como sarcoidosis. Se deben excluir causas
neoplásicas de hipercalcemia, igual que factores que contribuyen a esta como insuficiencia renal aguda, inmovilización u
otras endocrinopatı́as. La ecografı́a cervical es la técnica de
imagen más indicada, por contraindicación del uso de isótopos
radiactivos en el embarazo. Aunque no es la prueba ideal,
tiene una sensibilidad de 69% y una especificidad de 94%8.
El diagnóstico diferencial de HG es amplio. La evaluación
debe incluir peso, presión arterial, frecuencia cardiaca,
electrolitos, cetonas séricas y análisis de orina. El ultrasonido
obstétrico puede excluir embarazos múltiples o mola hidatiforme que se asocian con aumento de la frecuencia. Aunque
las concentraciones de calcio no son parte de la evaluación,
debe considerarse sobre la base especı́fica de cada paciente4.
No existe consenso sobre el manejo de la HPP durante el
embarazo. Se debe considerar la prevención de complicaciones maternas-perinatales cuando se evalúan diferentes opciones terapéuticas. El tratamiento médico (hidratación y
corrección de electrolitos) puede utilizarse en casos donde
la cirugı́a es considerada peligrosa. Otros fármacos utilizados
en el tratamiento de la hipercalcemia (calcitonina o bifosfonatos) no están recomendados3. El tratamiento de elección es
Tabla 1
Indicaciones de cirugı́a en pacientes embarazadas
—Sı́ntomas de hiperparatiroidismo primario
—Elevación del calcio sérico > 2,94 mmol/l (12 mg/dl)
—Antecedente de crisis hipercalcémica con riesgo de muerte
—Reducción de acuerdo a la edad y el embarazo de la
depuración de creatinina > 30% de acuerdo a la edad y el
embarazo, sin otra causa que lo explique
—Presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis
—Aumento en la excreción urinaria de calcio: > 400 mg de
calcio en orina de 24 h
—Evidencia de afección ósea
—Sospecha de incumplimiento o inconsistencia en el
seguimiento
—Coexistencia de enfermedades que pueden complicar la
evolución de la enfermedad o el manejo posterior
—Solicitud de cirugı́a por parte de la paciente
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Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.06.012
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Hiperparatiroidismo primario presentándose como hiperémesis gravı́dica
la remoción quirúrgica del adenoma paratiroideo durante el
segundo trimestre8. En la tabla 1 se muestran las indicaciones
de cirugı́a1. El tratamiento quirúrgico en el primer trimestre
aumenta el riesgo de daño teratogénico fetal, mientras que, si
se efectúa en el tercer trimestre, se incrementa el riesgo de
parto pretérmino9.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas
éticas del comité de experimentación humana responsable y
de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración
de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artı́culo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografı́a
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Cómo citar este artı́culo: Reyna-Villasmil E, et al. Hiperparatiroidismo primario presentándose como hiperémesis gravı́dica. Prog Obstet
Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.06.012