test provocacion bronquial con ejercicio

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
TEST PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON EJERCICIO
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ………………………………………………
de …………………….años, Rut N° ………………………………………………………...............
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ………………………………………………
de …………………… años, en calidad de …………………………………………………………
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
El
médico
me
ha
informado
que
mi
diagnóstico
es
……………...……………………………………………………………………………………….
…..…………………………………………………………………………………………………….
Se le realizará un examen de Test de Provocación Bronquial con Ejercicio. El objetivo de
este procedimiento, es la detección de la existencia de Obstrucción Bronquial con el
ejercicio.
En posición sentada se ocluye la nariz con una pinza nasal y se solicita que respire a través
de una boquilla que está conectada a un instrumento llamado espirómetro. Se requiere que
el paciente sople con toda su capacidad lo más rápido posible. Se efectúa una medición
basal y si esta es superior al 70% de lo esperado se realiza el ejercicio que consiste en
correr en una corredora mecánica durante 6 minutos. Posteriormente, se efectúan
mediciones de respiración hasta los 15 minutos. Si se produce obstrucción bronquial el
paciente recibirá broncodilatador por vía inhalatoria.
Para la mayoría de las personas, el riesgo es mínimo. Pero existe la posibilidad que se
produzca una obstrucción bronquial que requiera tratamiento.
Contraindicaciones:
Disminución del flujo espiratorio forzado en el primer segundo mayor a un 30%.
- Estar cursando infección respiratoria.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
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Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice un Test de Provocación Bronquial con Ejercicio.
En Viña del Mar………………..….de…………………. del 201……………………………….……
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos)
………………………………………………………..………………………………….………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Firma Médico ………….……………………..……………………………………………………..…
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….
5.- RECHAZO que se me realice un Test de Provocación Bronquial con Ejercicio.
He sido informado por el…………………………………………………….del Test de
Provocación Bronquial con Ejercicio, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de
su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique un Test de Provocación Bronquial
con Ejercicio, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………………..…
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos)
……………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………….
Firma Médico …………..…………………………………………………………………………..…….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………………..
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………………..
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6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se
efectúe un Test de Provocación Bronquial con Ejercicio.
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha
decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos)
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Firma Médico …………..…………………………………………………………………….………..…
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….….
Nota: Documento de tres páginas.
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