Nº expte. Administración SSSeeelllllloooO O Offfiiiccciiiaaalll Solicitud Cierre MODELO DE INSTANCIA DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE CIERRE DE INSTALACIONES DATOS SOLICITANTE D/Dña. Solicitante En representación de: Localidad C/: Domicilio Teléfono/s DOI DOI/CIF Municipio Nº: Portal/planta: CP: e-mail EXPONE 1. Que es intención del titular, el CIERRE : de la instalación eléctrica siguiente: Denominación Ubicación instalación Localidad instalación Uso a que se destina Nº expediente Admón. por requerimiento administrativo Cierre total por propia iniciativa Cierre parcial C/: Nº: CP: Municipio Tipo: Generación R. E. Generación R. O. Distribución Transporte 2. Que, conforme a lo establecido por la vigente normativa, adjunta los siguientes documentos: 2.1 Proyecto técnico de cierre de la instalación. Título proyecto Autor Titulación Visado nº 2.2 2.3 D/Dña. Especialidad Fecha / /20 Plan de desmantelamiento de la instalación. Otros documentos o informes preceptivos: Sí afecta a los bienes, obras o servicios de los Organismos Oficiales o Empresas No de Servicio Público siguientes, adjuntando separata o condicionado técnico de las mismas: 3. La ejecución de la instalación 3.1 Empresa distribuidora/ Transportista Condicionado técnico Separata 3.2 Operador del Sistema Condicionado técnico Separata 3.3 ______________________________________ SOLICITA Le sea concedida: Autorización administrativa para el cierre y desmantelamiento de la instalación, en los términos proyectados En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a de de 20 Fdo: DOI: CONSEJERÍA DE EMPLEO, INDUSTRIA Y COMERCIO NOTA: En caso de representación, adjuntar acreditación de representación y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos están disponibles en la página web www.gobiernodecanarias.org/industria El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley.