formato de notificacion de cierre - Servicio Autónomo de Contraloría

REQUISITOS DE NOTIFICACIÓN DE SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES DE FUNCIONAMIENTO Y /O CIERRE DEFINITIVO DE
ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y HOMEOPÁTICOS
1.-Rellenar el Formulario de Solicitud de Notificación de Suspensión de Actividades de Funcionamiento y/o Cierres Definitivo de
Establecimientos Farmacéuticos, Cosméticos, Naturales y Homeopáticos, Formato DDMC-I- Registro…) incluyendo todos los datos
solicitados y firmado por el Propietario del Establecimiento(Debe consignar documento donde se verifique quienes son los
propietarios)
2.- Comunicación explicativa del motivo del cierre firmada por el dueño y el farmacéutico notificante y copia de las cédulas de
identidad.
3.- Fotocopia del Inventario de las Sustancias Estupefactivas y Psicotrópicas indicando la existencia hasta el día de Suspención de
Actividades de Funcionamiento y o Cierre Definitivo (Cuando se trate de Establecimiento que manejen este tipo de Productos )
4.-Comunicación indicando los datos de la Empresa que asumirá la Representación de los Productos Cosméticos, Farmacéuticos,
Naturales y Homeopáticos, en caso de ser Distribuidor-Importador o Casas de Representación, la cual debe estar legalmente
Registrada ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud.
5.-Original de los Permisos Sanitarios emitidos por el Ministerio del Popular para la Salud ( Cuando se trate de Cierre Definitivo del
Establecimiento )
EL FARMACÉUTICO NOTIFICANTE DEBE CONSIGNAR PERSONALMENTE ESTOS REQUISITOS ANTE LA COORDINACIÓN
REGIONAL DE CONTRALORIA SANITARIA, ATENCIÓN COORDINADOR REGIONAL DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y
COSMETICOS DE LA ENTIDAD FEDERAL CORRESPONDIENTE, EXCEPTO CUANDO SE TRATE DE LABORATORIOS
FABRICANTE Y SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN POR DOSIS UNITARIA POR CUANTO ESTOS TRÁMITES SE REALIZAN A
NIVEL CENTRAL
(Formato DDMC-I- Requisitos )
Farmacéutico ( a) Regente
Funcionario (a) de la Coordinación de Inspección
¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas Medicamentos y Cosméticos
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Ministerio del Poder Popular para la Salud, Piso 3, Oficina 335, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf.: (0212) 408 05 18. www.mpps.gob.ve
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTRO
SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y HOMEOPÁTICOS
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
01. DIA
FECHA DE SOLICITUD
02. MES
03. AÑO
04. N° DE SOLICITUD
LABORATORIO
CASAS DE REPRESENTACIÓN
DROGUERÍA
FARMACIA
EMPRESA ACONDICIONADORA importadora/DISTRIBUIDORA
ÁREA ESPECÍFICA(S.P.F.)
SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTOSERVICIO POR DOSIS UNITARIAS  EXPENDIO DE MEDICINAS
05. TIPO DE SOLICITUD
06. TIPO DE ESTABLECIMIENTO:
SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES
CIERRE DEFINITIVO
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
07. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO
0 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
09. OBJETO SOCIAL
10. N° DE RIF
11. N° DE NIT
REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.P.S
12. N° DE OFICIO
13. DIA
14. MES
15. AÑO
B.- DATOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
16. APELLIDOS
17. NOMBRES
19. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S.
18. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V
E-
 
20. PROFESIÓN
21. N° DE TELÉFONO
22. N° DE TELÉFONO MÓVIL
23. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
C.- OTROS DATOS DE LA SOLICITUD
PROPIETARIO(S) DEL ESTABLECIMIENTO
25. NOMBRES
24 APELLIDOS
26. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
 E V E V E V
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO
29. CIUDAD/POBLACIÓN
28. MUNICIPIO
27. ESTADO
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
31. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
30. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
33. PISO/PLANTA/LOCAL
36. N° DE TELÉFONO
32. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
34. PUNTO DE REFERENCIA
37. N° DE FAX
38. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
35. CÓDIGO POSTAL
39. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA Web
D.- MOTIVO DE LA SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERRE DEFINITIVO
40. DESCRIPCIÓN DE LA SUSPENSIÓN O CIERRE
.- OBSERVACIONES DEL REGENTE(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE
¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
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DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de
Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder
realizar los controles posteriores.
__________________________________________________________________________
FIRMA DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE
F.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
41. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
42. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)
Formato: DDMC-I-REG
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INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTRO
SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y HOMEOPÁTICOS
SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES DE FUNCIONAMIENTO Y /O CIERRE DEFINITIVO
INDIQUE EN EL FORMULARIO (FORMATO DDMC…..) LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:
FECHA DE SOLICITUD
01
DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
02
MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
03
AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
04
NÚMERO DE SOLICITUD.- ES EL NÚMERO QUE EL SISTEMA ASIGNA DE FORMA CONSECUTIVA EN EL MOMENTO DEL PROCESAMIENTO DE LA
MISMA.
05
TIPO DE SOLICITUD.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE EL TIPO DE SOLICITUD.
06
TIPO DE ESTABLECIMIENTO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO.
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
07
NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITA LA CARPETA DE
SOLICITUD ANTE EL MINISTERIO DEL PODEER POPULAR PARA LA SALUD.
08
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.- SEGÚN REGISTRO MERCANTIL.
09
OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE.
10
Nº DE RIF.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL.
11
Nº DE NIT.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO A LA IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA.
REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.P.S.
12
NÚMERO DE OFICIO. EL SOLICITANTE DEBE INDICAR EL NÚMERO DE OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL
ESTABLECIMIENTO.
13
DÍA.-CORRESPONDE AL DÍA DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
14
MES.-CORRESPONDE AL MES DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
15
AÑO.-CORRESPONDE AL AÑO DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
B.-DATOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR
PARA LA SALUD.
16
17
18
19
20
21
22
23
APELLIDOS COMPLETOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA.
NOMBRES COMPLETOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA.
Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A CONTINUACIÓN
EL NÚMERO DE CÉDULA DE
IDENTIDAD.
No. DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S.- CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ REGISTRADO EL TÍTULO DEL PROFESIONAL ANTE EL
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD. CUNDO SE TRATE DE UN AUXILIAR DE FARMACA CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL
QUEDÓ REGISTRADA LA CONSTANCIA COMO AUXILIAR DE FARMACIA ANTE EL M.P.P.S.
PROFESIÓN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIÓN.
Nº DE TELÉFONO.- DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).
Nº DE TELÉFONO MÓVIL.- DONDE LOCALIZARLO(A).
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS.
C.- OTROS DATOS DE LA SOLICITUD
PROPIETARIO(S) DEL ESTABLECIMIENTO
24
APELLIDOS.- EL O LOS APELLIDOS DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
25
NOMBRES.- EL O LOS NOMBRES DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
26
No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO (A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE
IDENTIDAD DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO
27
ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.
28
MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.
29
CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
30
URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ
ESTABLECIMIENTO.
31
32
33
34
35
UBICADO EL
AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.
EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.
PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.
PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA EL ESTABLECIMIENTO.
CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO.
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No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DEL ESTABLECIMIENTO.
(FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).
No. DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DEL ESTABLECIMIENTO.
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL ESTABLECIMIENTO.
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DEL ESTABLECIMIENTO.
D.-MOTIVO DE LA SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERRE DEFINITIVO
40.- EL REGNTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE DEBE INDICAR LOS MOTIVOS O CAUSAS DE LA SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERRE DEFINITIVO.
E.- OBSERVACIONES DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE
DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON
RELACIÓN AL TIPO DE SOLICITUD.
DECLARACIÓN JURADA, EL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS.
EL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERRE
DEFINITIVO
F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A)
DEL
DEPARTAMENTO DE INSPECCIÓN EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA
SOLICITUD.
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FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)
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