Clorhexidina en la atencion de salud

 Página 1 de 12 CLORHEXIDINA EN LA ATENCION DE SALUD: SUS PREGUNTAS RESUELTAS
Stokowsky Laura. http://www.medscape.cm/iewarticle/726075_print. Posted: 08-04-2010
INTRODUCCION
En nuestra lucha para vencer las infecciones asociadas al cuidado de la salud, la última
arma que emerge es el gluconato de clorhexidina. Este producto no es nuevo: como
antiséptico, tiene alrededor de 50 años 1. Inicialmente fue conocido como un desinfectante
tópico, el gluconato de clorhexidina ha crecido en numerosos otros productos o
dispositivos. Ahora tenemos no solo solución antiséptica para la piel, productos para la
higiene de manos quirúrgica, paños para baño, enjuague bucal, catéteres intravenosos,
apósitos tópicos y mallas quirúrgicas implantables, todos con este antiséptico seguro de
amplio espectro (Tabla 1) El uso del gluconato de clorhexidina no se limita a los
hospitales: se está incrementado su adición como preservante en cosméticos y otros
productos de cuidado personal.
Tabla 1: Productos con Clorhexidina y su uso en la atención de salud
Producto
Solución tópica
Solución
jabonosa
Paños para
lavado
Solución dental
Gasa, apósito
Apósitos para
Catéter
Higiene para
Manos
Formato
Esponjas
aplicadoras
Hisopos
Ampollas
Detergente
liquido
Paños
impregnados de
un solo uso
Enjuague oral
Gasa o apósito
de algodón
Almohadilla o
apósito
transparente
semipermeable
impregnado
Solución
antiséptica para
manos
Concentración
Uso en la atención de salud
2% o 3.15% con
alcohol
isopropílico 70%
Preparación de la piel para cirugía,
procedimientos invasivos, accesos
vasculares para prevenir infección del
sitio quirúrgico y bacteriemias
Baño o ducha pre operatoria
Higiene general de la piel
Baño diario de los pacientes en unidad de
cuidados intensivos
2% o 4% acuosa
2% acuosa
0.12%
0.5% con
parafina
2% almohadilla
con gel o disco
con espuma
1% solución
alcohólica con
emolientes
Decontaminar la cavidad oral (protocolos
de prevención de neumonía asociada a
respirador)
Heridas quemaduras
Apósito para catéteres centrales
insertados periféricamente
Higiene de manos para el personal de
salud (manos limpias)
El gluconato de clorhexidina es un químico del grupo conocido como biguanida. Como
biocida, su acción está dirigida a la pared celular de la bacteria. En bajas concentraciones,
el gluconato de clorhexidina rompe el equilibrio osmótico 2. En altas concentraciones, el
gluconato de clorhexidina ataca la membrana citoplasmática y desnaturaliza las proteínas
microbianas. El gluconato de clorhexidina tiene acción bactericida al inicio de su acción y
prolongada eficacia antimicrobiana a través de efectos residuales.
Página 2 de 12 Una pregunta común es: ¿contra qué microorganismos es efectivo? La respuesta es casi
todos, dependiendo de la formulación y concentración del gluconato de clorhexidina
usado. Es bactericida, virucida y fungicida.
• A baja concentración, el gluconato de clorhexidina es efectivo contra bacterias
gram positivas;
• A altas concentraciones es efectivo contra bacterias gram negativas;
• A altas concentraciones, es efectivo contra hongos;
• La actividad virucida es buena contra virus con envoltura (tal como HIV,
citomegalovirus, influenza, virus sincicial respiratorio y herpes virus) pero no contra
virus sin envoltura (tal como rotavirus, adenovirus o enterovirus)
• No tiene actividad esporicida, por lo tanto no es efectivo contra esporas de
Clostridium difficile; y
• No es efectivo contra micobacterias.
Nosotros trasladamos las preguntas más frecuentes a los expertos y lideres en el
campo del control de infecciones:
• William R. Jarvis, MD, Medscape Infectious Disease Expert Advisor, President,
Jason and Jarvis Associates, LLC, Port Orford, Oregon;
• Lynn Cromer, RN, MT, CIC, Chair, Association for Professionals in Infection Control
and Epidemiology Communications Committee and Infection Control Consultant,
Duke Infection Control Outreach Network, Durham, North Carolina;
• Rosie D. Lyles, MD, MHA, Division of Infectious Diseases, John H. Stroger Jr
Hospital of Cook County, Chicago, Illinois;
• Cindy L. Munro, RN, ANP, PhD, Professor, Adult Health and Nursing Systems,
Nursing Alumni Endowed Professor, Virginia Commonwealth University, Richmond,
Virginia; and
• Hudson Garrett Jr., PhD, MSN, MPH, APRN, FNP-BC, Director of Clinical Affairs at
Professional Disposables International; Orangeburg, New York.
Ellos contribuyeron a las respuestas que se presentan debajo.
Preguntas generales sobre la efectividad de la Clorhexidina
¿Todos los productos con clorhexidina son igualmente efectivos? Aunque el
gluconato de clorhexidina es un bactericida efectivo, las diferencias en las formulaciones
de los productos influencian como se debe utilizar. Hasta ahora pocos datos han
comparado la eficacia del jabón con gluconato de clorhexidina versus paños impregnados.
Estos últimos tienen una ventaja teórica sobre el jabón líquido porque el gluconato de
clorhexidina en paños no se enjuaga en la piel y el efecto residual extiende el potencial de
la actividad.
Los productos antisépticos (usados para preparar la piel para procedimientos o cirugía)
contienen alcohol, el cual incrementa la efectividad del producto. El alcohol comienza a
eliminar bacterias e inactiva virus inmediatamente. Los productos acuosos, los cuales solo
contienen gluconato de clorhexidina, tienen un efecto acumulativo para maximizar la
actividad bactericida. Es por esto que los pacientes deben comenzar a bañarse o ducharse
con gluconato de clorhexidina acuosa 72 horas antes de la cirugía.
Página 3 de 12 ¿Cuán costo efectivo es el uso de gluconato de clorhexidina comparado con
jabón/agua u otros agentes? La respuesta es obvia si consideramos los costos que se
salvan con el antiséptico más efectivo. Consideremos las siguientes situaciones:
• Una infección del sitio quirúrgico cuesta U$S 25.546 3
•
En pacientes ancianos, cada infección del sitio quirúrgico cuesta U$S 40.000 4
• Los pacientes que desarrollan una infección del sitio quirúrgico tienen el doble de
posibilidades de morir 5, y pasan entre 7 a 10 días adicionales en el hospital 6; y
• Entre el 2.6% -5% de los procedimientos quirúrgicos resultan en una infección del
sitio quirúrgico 6,7
Por supuesto, para ser costo efectivo, un producto debe primero ser clínicamente efectivo.
Muchos estudios han comparado la efectividad del gluconato de clorhexidina con agua y
jabón, iodopovidona (muchos estudios han evaluado el uso de iodopovidona sin alcohol), y
alcohol para varias indicaciones para el cuidado de la salud.
Vernon y colaboradores compararon el baño de pacientes usando paños impregnados con
gluconato de clorhexidina con un baño con agua y jabón convencional 8. Mostraron que el
uso de gluconato de clorhexidina redujo 3 veces más bacterias gram positivas, y dos veces
más el numero de Enterococcus resistente a vancomicina (EVR) y hongos, y redujo una
vez el número de bacterias gram negativas.
Muchos estudios documentaron la efectividad de los baños con gluconato de clorhexidina
en la reducción de la colonización de la piel. Sin embargo, teniendo en cuenta estas
observaciones, tienen grandes fallas al trasladar la medición de esta reducción en las
infecciones del sitio quirúrgico, ya que la mayoría de los estudio tiene bajo poder para
hacer esta determinación 9.
Investigaciones demuestran la efectividad del gluconato de clorhexidina para el manejo de
catéteres intravasculares. Un meta análisis hallo que la incidencia de bacteriemias se
redujo un 49% en los pacientes con catéter central que recibieron gluconato de
clorhexidina versus iodopovidona (sin alcohol) para la antisepsia de la piel del sitio de
inserción 10. Aunque los costos del gluconato de clorhexidina son superiores a los de la
iodopovidona, es costo efectivo cuando se considera la reducción en los costos asociados
a bacteriemias asociadas a catéter 11.
El gluconato de clorhexidina es superior a la iodopovidona para la limpieza de la piel
inmediatamente antes de la cirugía 12. Darouchie y colaboradores hallaron que un
antiséptico con gluconato de clorhexidina y alcohol fue significativamente más protector
que iodopovidona sin alcohol) contra las infecciones del sitio quirúrgico luego de una
cirugía limpia contaminada (incisional superficial) (4.2% versus 8.6%; p=0.008) e
infección del sitio quirúrgico incisional profunda (1% versus 3%; p=0.05, pero no en
infecciones del sitio quirúrgico de órganos y espacios (4.4% versus 4.5%) 12
Preguntas sobre el baño con clorhexidina
En nuestra unidad de terapia intensiva el personal utiliza agua y jabón antes de
los baños con gluconato de clorhexidina porque este último no elimina la
suciedad visible. ¿Esto es realmente necesario? No siempre. De acuerdo a nuestros
expertos, el gluconato de clorhexidina eliminara la suciedad visible, y la rutina de pre baño
con agua y jabón no es necesaria a menos que el paciente presente suciedad significativa.
En este aspecto, el gluconato de clorhexidina nunca reemplazara completamente la
higiene de agua y jabón. Si realmente se quiere reducir la microflora de la piel, usted
necesita realizar la higiene convencional. Aunque el gluconato de clorhexidina es efectivo
Página 4 de 12 en presencia de sustancias biológicas como sangre, proteínas séricas y pus, esta actividad
se reduce marginalmente. Por lo tanto, en un paciente con trauma, por ejemplo, se podría
higienizar primero con un método convencional.
Yo siempre creo que no es posible evitar el agua y jabón para el baño. Cualquier
antiséptico (gluconato de clorhexidina, iodopovidona, alcohol, o mezcla de gluconato de
clorhexidina o iodopovidona con alcohol) reducirá el número microbiano sobre la piel
mejor que el jabón regular y agua. La única situación para la cual estaría indicado el agua
y jabón es en pacientes con colonización/infección por Clostridium difficile porque ningún
antiséptico actual elimina las esporas de C. difficile. Tampoco lo hacen el agua y jabón,
pero estos diluyen el número de esporas. Actualmente, esta es la única razón teórica para
usar el agua y el jabón en tales pacientes porque no se ha documentado un incremento
de infección por C. difficile cuando se usan antisépticos para la piel en lugar de agua y
jabón.
Con el incremento de los microorganismos multirresistentes en las instituciones de salud,
el baño tradicional con palangana puede ser parte del problema, donde juegan un rol
importante la palangana y el agua. Estudios muestran que las palanganas reusables
pueden ser un reservorio de contaminación, conteniendo un amplio rango de
microorganismos, incluyendo Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y EVR 13.
Por otra parte, en los hospitales el abastecimiento de agua puede ser una vía de
contaminación, quizás una de las principales vías de contaminación, particularmente con
bacterias gram negativas y micobacterias no tuberculosa 14. Los paños impregnados con
gluconato de clorhexidina o paños para el lavado son de un solo uso y descartables, y no
requieren enjuague, por lo tano eliminan la necesidad de palangana y agua. Aunque es
primariamente popular que en las unidades de terapia intensiva necesitamos bañar en
cama, la higiene sin agua y sin palangana es probablemente una buena idea para todos
los pacientes inmunocomprometidos, con heridas quirúrgicas y otros altos riesgos de
infección.
Entonces, ¿ustedes creen que la clorhexidina reemplazara al jabón y a la
palangana para todos los pacientes hospitalizados, especialmente pacientes no
ambulatorios (desde neonatos a gerontes) en un futuro próximo? Es difícil de
predecir. Actualmente los estudios se han limitado a las unidades de terapia intensiva
(baño diario) o pacientes quirúrgicos (baño diario durante varios días antes de la cirugía y
aplicación de paños impregnados con gluconato de clorhexidina antes de la cirugía) 4,6 El
efecto del baño con gluconato de clorhexidina en otro grupo de pacientes no se ha
evaluado bien, y aun la evidencia existente pertenece a estudios antes/después, pero no
hay estudios randomizados controlados.
No se ha publicado ningún estudio que evalúe el uso de gluconato de clorhexidina para el
baño en neonatos y niños, aunque anecdóticamente, algunas unidades de cuidados
intensivos neonatales utilizan gluconato de clorhexidina para el baño en todos los ingresos
de bajo peso. En el futuro, el gluconato de clorhexidina podría reemplazar al jabón y a la
palangana, pero son necesario datos de una variedad de población.
Se nos dice que evitemos lavar la cara cuando bañamos a los pacientes con
gluconato de clorhexidina (solución o paños) ¿Existe otra precaución especial a
tener en cuenta? Los productores de los paños impregnados con gluconato de
clorhexidina y antisépticos de piel establecen que no deberán utilizarse estos productos en
Página 5 de 12 la zona peri orbital y zonas cercanas a los ojos. Si las soluciones de gluconato de
clorhexidina entran en contacto con los ojos lavarlos prontamente con agua. También se
deberá evitar el contacto con las meninges y el oído medio. El gluconato de clorhexidina
es toxico si entra en contacto directo con tejido nervioso, aunque no se han reportado
eventos actualmente con el uso de estos agentes. En pacientes con lesiones en la cabeza
o lesiones espinales o membrana timpánica perforada, el beneficio del uso en la
preparación pre quirúrgica debería ser balanceada contra el riesgo de contacto con estas
áreas del cuerpo.
¿Puede utilizarse gluconato de clorhexidina en el periné? Por ejemplo: ¿puede
utilizarse en los pacientes con catéter Foley? La mejor repuesta se obtendrá de la
consulta de las instrucciones del fabricante para determinar si el uso de este producto es
seguro con las membranas mucosas. Algunos productos especifican que no deben
utilizarse en el área genital.
En general, no se recomienda el gluconato de clorhexidina para el contacto con
membranas mucosas. El CDC, la SHEA, IDSA en las guías presentadas en el Compendio de
Prevención de Infección Asociada a Catéter Vesical recomiendan no hacer la limpieza del
meato urinario con un antiséptico, la higiene de rutina es apropiada 15.
Un experto respondió que si usted está bañando al paciente, se puede higienizar el catéter
Foley y el periné con gluconato de clorhexidina, pero solo la región genital externa.
Algunos productos con gluconato de clorhexidina se han utilizado en forma segura para la
antisepsia vaginal. Recientemente, el gluconato de clorhexidina se uso en investigaciones
en mujeres embarazadas como lavados intravaginales, geles o paños con el objetivo de
prevenir la transmisión vertical de microorganismos de la vagina y reducir las infecciones
neonatales 16. Uno de los productores de gluconato de clorhexidina acuosa al 4%
establece que se ha reportado “irritación, sensibilización y reacción alérgica generalizada
en productos que contienen gluconato de clorhexidina, especialmente en el área genital”17
¿Puede utilizarse el gluconato de clorhexidina más de una vez al día? En caso
de no ser posible, ¿a los pacientes incontinentes los seguimos higienizando en
forma tradicional? El gluconato de clorhexidina puede aplicarse repetidamente en un
mismo día o varios días subsecuentes. Los productores establecen que el producto puede
utilizarse varias veces por día sin que esto cause irritación, resequedad o disconfort.
Estudios muestran que para pacientes quirúrgicos, la aplicación de baños con gluconato
de clorhexidina (aplicando, dejando secar y luego enjuagando) por varios días reduce el
conteo bacteriano de la piel 12. Las aplicaciones diarias reducen el conteo bacteriano en
menor forma a si se aplicara dos veces al día o en forma secuencial por varios días. En
forma similar, las aplicaciones una vez al día tienen un efecto menor en reducir el conteo
bacteriano comparado con aplicaciones por múltiples días. Aún se desconoce el mejor
régimen para todos los pacientes en todas las situaciones (ejemplo: terapia intensiva,
preparación pre quirúrgica)
Preguntas sobre resistencia, sensibilización y toxicidad de la clorhexidina.
¿Puede desarrollarse resistencia microbiana o reducirse la efectividad con el
uso prolongado de clorhexidina? La emergencia de la resistencia y la disminución de
la susceptibilidad siempre están relacionadas con los antimicrobianos, antisépticos y
agentes de decolonización, e investigaciones monitorean el desarrollo de estos efectos
Página 6 de 12 sobre la marcha. La resistencia a los antisépticos es análoga a la resistencia a los
antibióticos y existen 2 mecanismos comunes de resistencia 18. Un productor de gluconato
de clorhexidina establece que luego de 50 años de investigaciones y experiencias no se ha
desarrollado resistencia bacteriana 19. Milstone y colaboradores 2 explicaron que aunque se
ha reportado una disminución de susceptibilidad a la clorhexidina, no se ha demostrado
convincentemente una asociación con la exposición repetida a la clorhexidina. No se ha
documentado ningún caso de paciente que haya presentado resistencia a los efectos
antimicrobianos de la clorhexidina
La resistencia, si se desarrolla, tiene más posibilidades de estar asociada con el uso
inapropiado. La resistencia al gluconato de clorhexidina se ha demostrado en el
laboratorio, notablemente cuando se utilizan bajas concentraciones de gluconato de
clorhexidina. Es aún desconocido si la cantidad residual de gluconato de clorhexidina que
se deja en una superficie luego del uso podría facilitar la emergencia de resistencia. Sin
embargo, hasta ahora, la mayoría de las bacterias que exhiben un nivel elevado de
resistencia a biocidas particulares en situaciones de laboratorio se han mantenido
susceptibles en altas concentraciones.
Los microorganismos gram negativos resistentes al gluconato de clorhexidina se han
obtenido de dispensadores que contenían el jabón con gluconato de clorhexidina, usados
para la rutina de la antisepsia de las manos en el hospital 20. La contaminación con
Acinetobacter spp. o Klebsiella spp. pan resistentes, Pseudomonas spp. multirresistentes o
SAMR se han detectado en las superficies de los dispensadores de jabón para manos que
contienen gluconato de clorhexidina al 2% 21.
Algunas cepas de SAMR trasportan genes que pueden conferir un incremento en las
concentraciones bactericidas mínimas para antisépticos, significando que es necesaria una
alta concentración de antiséptico para eliminarlas. Sin embargo, estas concentraciones se
mantienen por debajo de las concentraciones de gluconato de clorhexidina usado para la
práctica clínica, por lo tanto la antisepsia debería continuar siendo efectiva. La prevalencia
de genes de resistencia para el gluconato de clorhexidina varia ampliamente entre los
países del mundo, pero se mantiene muy baja considerando el gran uso de este producto
en el oeste europeo. El estrés selectivo ejercido por los biocidas, tal como el gluconato de
clorhexidina, podría favorecer el crecimiento y diseminación de bacterias que expresen el
mecanismo de resistencia 18.
Es desconocido si se hallaron en EE UU cepas de SAMR con resistencia a gluconato de
clorhexidina.
¿Deberíamos preocuparnos por la toxicidad de la clorhexidina? El gluconato de
clorhexidina no se absorbe a través de la piel intacta del adulto. Cuando se utiliza en
forma apropiada, raramente se han reportado reacciones adversas. Por su naturaleza
catiónica el gluconato de clorhexidina se une fuertemente con la piel, mucosa y otros
tejidos y es muy pobre la absorción por cualquier vía: piel o tracto gastrointestinal. No se
han detectado niveles en sangre en humanos luego del uso oral. La absorción percutánea,
que por supuesto existe, es insignificante. El gluconato de clorhexidina se mantiene en la
piel y la recubre. Por lo tanto, la mayoría de los efectos notados con el uso de gluconato
de clorhexidina han sido locales consistiendo primariamente en la irritación de la piel 21. El
daño de órganos se ha descripto en exposiciones accidentales, estos casos son
extremadamente raros, pero se han reportado los siguientes:
• Injuria de cornea y lesión permanente de la cornea luego de exposición inadvertida
de los ojos con gluconato de clorhexidina al 4%;
Página 7 de 12 •
•
•
Una quemadura esofágica luego de la ingesta de una gran cantidad de gluconato
de clorhexidina en alta concentración;
Colitis ulcerosa luego de un enema realizado con gluconato de clorhexidina al 4%;
y
Contacto con el oído interno, causó sordera 21
¿Hay muchos pacientes alérgicos al gluconato de clorhexidina? Se han reportado
reacciones alérgicas generalizadas pero son extremadamente raras. Han ocurrido
dermatitis de contacto, urticaria y anafilaxia luego de la exposición reiterada de la piel a
este agente 21. No hay datos del oeste europeo, donde el gluconato de clorhexidina se ha
utilizado más que en EE UU (ya ha mostrado reacciones alérgicas comunes o en
incremento). Sin embargo, si los pacientes verbalizan reacción alérgica previa al gluconato
de clorhexidina, esto debería tenerse en cuenta y evitar productos con gluconato de
clorhexidina en el paciente, y siempre se les debería preguntar a los pacientes sobre
experiencias previas antes de usar cualquier sustancia por primera vez. Las reacciones de
irritación de la piel pueden ocurrir ocasionalmente, pero eso no necesariamente indica
alergia. Es importante recordar que cuando se utiliza un antiséptico tópico con gluconato
de clorhexidina, la piel debe estar seca en el momento de la aplicación y el gluconato de
clorhexidina debe dejarse secar. Los apósitos colocados sobre el gluconato de
clorhexidina húmedo puede incrementar el riesgo de efectos adversos en la piel,
particularmente en los recién nacidos de bajo peso.
¿Por qué debemos usar solo algunas lociones en las manos o en los pacientes
luego de utilizar productos con gluconato de clorhexidina? La actividad
antibacteriana del gluconato de clorhexidina depende de la composición química del
gluconato catiónico (carga positiva) sobre la piel, donde se une en el estrato corneo 22. La
naturaleza catiónica de la molécula de gluconato de clorhexidina ayuda a persistir en la
piel y continuar su acción antibacteriana, pero también está sujeto a posibles
inactivaciones si se encuentra con una sustancia aniónica (carga negativa) Es conocido
que las sustancias de base aniónicas disminuyen el efecto residual del gluconato de
clorhexidina. Las lociones para manos o cremas que contienen agentes emulsionantes
aniónicos reducirán el efecto antibacteriano del gluconato de clorhexidina 23. Con esta
información, la mayoría de las instituciones de salud han comprado lociones catiónicas o
no iónicas (neutrales) haciendo estas compatibles con el gluconato de clorhexidina usado
por el personal y pacientes.
Preguntas acerca de otros usos de la clorhexidina en el cuidado de la salud
¿Puede usarse el gluconato de clorhexidina para la preparación de la piel antes
de la colocación de un catéter vascular? Actualmente este es uno de los usos más
comunes de los productos con gluconato de clorhexidina en las instituciones de salud. Las
guías de IDSA y SHEA recomiendan el uso de gluconato de clorhexidina con concentración
mayor a 0.5% y alcohol isopropílico 70% para la antisepsia de la piel antes de la
colocación de un catéter vascular para prevenir infecciones relacionadas a catéter 24. Esta
práctica puede reducir la colonización y bacteriemias. Se hallo que es superior a la
solución de iodopovidona (sin alcohol) o al alcohol. En un estudio randomizado controlado
en el que se colocaron 631 catéteres, la incidencia de colonización de los catéteres fue
significativamente más baja luego de la antisepsia de la piel con gluconato de clorhexidina
Página 8 de 12 2% más alcohol 70%, que con la solución acuosa de iodopovidona (14.2% versus
24.7%; RR, 0,5, IC 95%, 0.3-0.8; p=0.01) 25 La antisepsia de la piel antes de la
colocación de un catéter vascular es una de las indicaciones actuales aprobadas para el
uso de gluconato de clorhexidina en neonatos.
Los antisépticos como gluconato de clorhexidina y alcohol deberían aplicarse con suficiente
fricción para asegurar que la solución alcance el interior de grietas invisibles y fisuras de la
piel. Ninguna evidencia sustenta el uso de la técnica de preparación tradicional
concéntrica, aunque esta técnica aun se utiliza ampliamente.
¿Los apósitos trasparentes con gluconato de clorhexidina son efectivos para los
catéteres centrales? La piel nunca puede ser completamente estéril. Al menos el 80%
de la flora de la piel residente o transitoria se halla en las primeras 5 capas de la
epidermis. Cerca del 20% de la flora permanece sobre la piel aun luego de la antisepsia, y
el re crecimiento comienza inmediatamente (regresando al nivel original a las 24 horas) El
objetivo de los apósitos impregnados con gluconato de clorhexidina es suprimir
continuamente el re crecimiento bacteriano y proteger el área del sitio de inserción del
catéter, desde donde se cree que los microorganismos migran para infectar la punta del
catéter.
El CDC y el HICPAC recientemente completaron una revisión de los datos existentes sobre
el uso de esponjas impregnadas con gluconato (BioPatch®, Ethicon 360, Somerville, New
Jersey) y 3M Tegaderm TM CHG (3M, St Paul, Minnesota) No hallaron datos clínicos
publicados sobre la eficacia de 3M Tegaderm CHG, y las indicaciones de la FDA sobre este
producto refieren que es un apósito (para seguridad) sin indicación para reducir infección.
Por esto, el CDC en sus guías actualizadas para la prevención de bacteriemias asociadas a
catéter, con draft en noviembre de 2009 26, no menciona este producto, y en la versión
final de la guía (pronto a publicar) no se hace la recomendación para usar este producto
para prevenir infecciones. En contraste, el comité hallo suficiente evidencia para confirmar
la eficacia de BioPatch ® para 3 indicaciones aprobadas por FDA: reducir las bacteriemias
asociadas a catéter, reducir las reacciones locales, y reducir la carga microbiana de la piel
27-30
.
Hemos escuchado conflictos en relación a las reglas sobre el uso de
clorhexidina en el quirófano. ¿Cuál es la recomendación actual? Los antisépticos a
base de gluconato de clorhexidina se usan ampliamente para la preparación quirúrgica de
la piel en el quirófano. El uso de gluconato de clorhexidina con alcohol (cualquier producto
a base de alcohol) en el quirófano es potencial de fuego en presencia de oxígeno, electro
cauterizador y alcohol.
La mayoría de los incendios ocurren en la cabeza y cuello de los pacientes por la
proximidad del oxigeno y la potencial fuente de líquidos inflamables en el cabello de los
pacientes o campos. Esta situación ha ocurrido más frecuentemente con el uso amplio, el
gran volumen usado y el tiempo prolongado de secado (aplicador con 26 ml de
antiséptico) 31. Las medidas de seguridad para prevenir el fuego en quirófano incluyen 32:
• Usar el aplicador de gluconato de clorhexidina de menor volumen, especialmente
para cirugías de cabello y cuello y preparar cuidadosamente, evitando derramar el
liquido en el cabello y campos;
• No permitir que la solución se derrame debajo de los campos o áreas del cuerpo:
remover cualquier material húmedo del área;
Página 9 de 12 •
•
No colocar campos o usar un elemento ignio hasta que el antiséptico se seque
completamente y los vapores se disipen (un mínimo de 3 minutos, la cabeza
mojada con antiséptico toma horas para el secado); y
Asegurar que todo el personal del quirófano este educado sobre la inflamabilidad
de los antisépticos con gluconato de clorhexidina y alcohol, y como prevenir el
fuego en el pre operatorio, recordando al equipo el uso de gluconato de
clorhexidina.
¿Cuán efectivo es el gluconato de clorhexidina oral; y existe alguna precaución
especial para el uso de enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina? El uso
de gluconato de clorhexidina para la decontaminación oral se utiliza desde hace décadas
por dentistas en pacientes con gingivitis y periodontitis 2. El reciente incremento del uso
en hospitales ha sido primariamente una intervención para reducir la neumonía asociada a
respirador a través de la reducción del número de bacterias disponibles que colonizan o
infectan el tracto respiratorio alto y bajo. Varios estudios han evaluado la efectividad de
esto, y se ha incluido en la mayoría de los “bundles” para prevenir las neumonías
asociadas a respirador. Aunque actualmente la evidencia no es concluyente, se sustenta
el uso de gluconato de clorhexidina en pacientes con asistencia respiratoria mecánica,
excepto en pacientes con cirugía cardiaca.
El gluconato de clorhexidina es desactivado por compuestos aniónicos, incluyendo
surfactantes aniónicos comúnmente usados como detergentes en pasta dental y
enjuagues bucales. Por esta razón, los enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina
deberán utilizarse al menos 30 minutos después de otros productos dentales 16. Para
mejorar la efectividad deberían evitarse, alimentos, bebidas, fumar y enjuague bucal al
menos una hora después del uso de gluconato.
Las sustancias aniónicas, tales como sulfato de lauril de sodio, comúnmente hallado en la
pasta dental, también deterioran la actividad catiónica del gluconato de clorhexidina. Por
esta razón, se recomienda un tiempo alejado entre el cepillado y buches.
El efecto más común no deseado del uso de clorhexidina oral es la mancha de los
dientes. Una mancha amarillo-amarronada, similar a la que ocurre con el uso excesivo
café o tabaco, ocurre en la mitad de los pacientes expuestos a la solución oral. Sin
embargo, es elevada la variación entre diferentes individuos, y la causa es desconocida
con certeza. Los pacientes deberían ser advertidos acerca de que esto es un efecto
cosmético normal y temporario. La mancha puede removerse con una limpieza dental
estándar realizada por un profesional.
Algunos pacientes comentan que el uso de enjuague bucal con gluconato de clorhexidina
hace que los alimentos se sientan metálicos. La alteración en el sabor debería desaparecer
cuando se discontinua el enjuague oral. Los médicos deben enfatizar que el uso de
gluconato de clorhexidina como enjuague bucal sin cepillado de dientes tiene mínimo
impacto en el biofilm sobre los dientes. Si se utiliza con cepillado, se remueve el biofilm de
los dientes y se reduce la infección oral y neumonía asociada a respirador.
¿Puede utilizarse gluconato de clorhexidina en heridas abiertas? Los beneficios
potenciales del uso de gluconato de clorhexidina y otros antisépticos para la limpieza de
heridas son interesantes. La colonización microbiana e infección enlentecen la curación de
la herida. El gluconato de clorhexidina podría reducir teóricamente el conteo bacteriano en
la herida. Comparado con los antibióticos tópicos, el gluconato de clorhexidina disminuye
el riesgo de resistencia bacteriana en la herida 34. Por otra parte, la toxicidad local en la
Página 10 de 12 herida es un factor para la curación y posiblemente reduce la actividad en presencia de
exudado y sangre que permanece allí 34.
En una investigación limitada a humanos, el gluconato de clorhexidina parece ser seguro y
no interfiere en la curación de la herida. El gluconato de clorhexidina podría favorecer la
curación de heridas abiertas con riesgo de infección. Sin embargo, la evidencia actual no
está suficientemente evaluada acerca de la eficacia y seguridad de gluconato de
clorhexidina para el cuidado de las heridas, por eso no se pueden generar conclusiones 34.
Los antisépticos tópicos, que contienen alcohol, no deberían utilizarse en heridas abiertas
porque podrían producir quemaduras en los tejidos. El gluconato de clorhexidina acuoso
se ha utilizado en concentraciones muy bajas (0.012%) para heridas limpias superficiales.
De esta forma, el gluconato de clorhexidina no debería causar injuria adicional en los
tejidos o retrasar la curación 3. La información de los productos que presenta una marca
popular de gluconato de clorhexidina acuosa establece que las heridas que involucran más
que los planos superficiales de la piel no deberían tratarse rutinariamente con estos
productos 35. Para heridas superficiales, al área primero debería enjuagarse con agua,
luego debería cubrirse el área con una mínima cantidad de solución y enjuagarse
posteriormente 35.
¿Se han realizado estudios sobre el uso de clorhexidina en neonatos? La mayoría
de los productos con gluconato de clorhexidina están aprobados solo en pacientes con
más de 2 meses, por lo tanto esto excluye a los neonatos.
La única indicación para el uso de gluconato de clorhexidina en neonatos es la preparación
de la piel antes de la colocación de un catéter intravascular.
Anecdóticamente conocemos que el gluconato de clorhexidina se utiliza ampliamente en
las unidades neonatales de EE UU. Una amplia revisión reciente concluyo que ocurre
alguna absorción percutánea de gluconato de clorhexidina, particularmente en niños de
pre término 29.
Por lo tanto, no se ha establecido la seguridad del uso de gluconato de clorhexidina en
neonatos con escaso desarrollo del estrato coreo. Uno de los pocos estudios randomizados
controlados desarrollados en neonatos en una unidad neonatal utilizó esponjas
impregnadas con gluconato de clorhexidina para la prevención de bacteriemias. Aunque
las esponjas reducen la bacteriemia, la infección local y el número de microorganismos en
la piel, en los niños de muy bajo peso al nacer pueden ocurrir muchas reacciones
adversas en la piel a causa del gluconato de clorhexidina 29.
El uso de este producto debería retrasarse hasta una semana después del nacimiento
(cuando la piel ha madurado) en niños prematuros o de bajo peso al nacer. Las esponjas
impregnadas con clorhexidina también se han testeado en niños mayores sin demostrar
eventos adversos 30.
Con respecto al uso perinatal, si el gluconato de clorhexidina se usa para la higiene de la
piel de la madre, los pezones de esta deberían lavarse con agua antes de amamantar. Se
reporto que un neonato desarrollo múltiples episodios de bradicardia y cianosis, con una
concentración sérica de clorhexidina de 11 ng/mL luego de la exposición oral cuando se
utilizo gluconato de clorhexidina en los senos materos para prevenir mastitis 36.
¿Los baños con clorhexidina están recomendados para los pacientes con EVR y
SAMR en instituciones de cuidados prolongados? Esta es una pregunta difícil.
Actualmente, los estudios realizados en terapia intensiva sugieren que los baños diarios
con gluconato de clorhexidina reducirían el riesgo de colonización por EVR y bacteriemia
Página 11 de 12 por EVR. Los mismos estudios no han mostrado una reducción significativa en la
colonización por SAMR o bacteriemia por SAMR (probablemente porque el gluconato de
clorhexidina no se coloca intranasal, donde usualmente reside SAMR) Los estudios
también muestran que los baños con gluconato de clorhexidina se usan como profilaxis
antes de una cirugía o preparación quirúrgica (el día de la cirugía) para reducir las tasas
de infección del sitio quirúrgico. Estamos esperando datos al respecto en pacientes en
instituciones de cuidados prologados.
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