pinchar para visualizar
Anuncio
Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Introducción El dolor pélvico-perineal (DPP) tiene una prevalencia alta dentro de la población, siendo en muchos casos de etiología desconocida por lo que se hace necesario un acercamiento sistemático a su diagnostico y manejo. El examen neurológico puede ser la clave para establecer su etiología y orientar el tratamiento A la hora de evaluar a un paciente con dolor en el área pélvico-perineal es importante recordar que la pelvis establece relaciones patológicas con zonas limítrofes como la pared abdominal, la región lumbar y glútea. Además posee estructuras muy variadas tales como huesos, ligamentos, vísceras. Este conjunto de hechos se traduce en un alto grado de interacción funcional (solapamiento de territorios inervados) y patológica (fenomenos de convergencia) que se traducen en presentaciones clínicas abigarradas y confusas en muchas ocasiones. El conocimiento anatómico detallado y de los fenómenos de interacción fisiopatológica, son la base para la realización de una correcta exploración neurológica y una buena compresión de los hayamos que puedan finalmente traducirse en un diagnostico. Dentro de la evaluación inicial de un DPP debemos considerar: 1. ¿Tiene el dolor una etiología conocida? 2. ¿Es esta etiología una enfermedad grave como un cáncer? 3. ¿Es posible identificar una estructura anatómica determinada como causa clara del dolor? 4. ¿Se debe a una disfunción del sistema nociceptivo? El conocimiento de la inervación de la pelvis y el periné será la herramienta fundamental en la exploración neurológica y debemos recordar que: la inervación somàtica deriva de los plexos lumbar y sacro. La inervación visceral aferente discurre por el sistema nervioso simpático. Además, existen fenómenos de convergencia a nivel medular entre ambos sistemas que permiten entender ciertos hallazgos clínicos que inicialmente puedan parecer paradójicos. Con esto en mente, el examen neurológico de un paciente con DPP debería enfocarse para que finalmente podamos responder las siguientes preguntas: ¿Es un dolor con patrón irradiado conocido? En caso de afirmación podríamos pensar en un origen radicular (irradiación segmentaria), troncular (irradiación por un territorio sensitivo propio de un nervio), o miofascial (patron de iradiación propio de cada músculo). ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 1 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico ¿Tiene un patrón difuso o multisegmentario? Entonces pensar en una manifestación visceral ¿Nos encontramos ante un dolor difuso, multisegmentario y que exceden los límites anatómicos esperados ? En este caso habremos de pensar en fenómenos de convergencia o sensibilización central. Anatomía básica de la pelvis La pelvis, del latín vasija de barro, se encuentra situada entre la porción inferior del tronco y las extremidades inferiores, sirviendo como elemento de conexión entre ambas zonas. Clásicamente se divide en dos regiones: pelvis mayor (falsa pelvis) que suele considerarse parte del abdomen y pelvis menor (pelvis verdadera) que contiene los órganos propios de la cavidad pélvica Dentro de la pelvis debemos destacar la existencia de una estructura denominada suelo pélvico que separa el contenido de la cavidad pélvica del periné. El suelo pélvico esta formado por: los músculos elevadores del ano, los músculos cóccigeos, y en un plano más superficial por los músculos del espacio perineal profundo. En su conjunto estos elementos se conocen como diafragma pelviano donde existe una abertura o diafragma para el paso de la estructuras urogenitales. El periné es la porción más caudal y adopta una forma romboidal, cuyo vértice anterior es la sínfisis pubiana, el posterior la punta del cóccix y los laterales las tuberosidades isquiáticas. Estas zonas son de gran importancia en la generación de patología tanto en el terreno de la incontinencia como en el área del dolor. La pelvis se relaciona con otras estructura vecinas que pueden ser el origen de un dolor que se proyecta hacia la pelvis o ser la zona de proyección de dolores originados en la pelvis. En muchos casos, las interacciones entre estas regiones anatómicas producen potenciación y amplificación de un dolor originariamente localizado. Estas regiones son: La pared abdominal anterior, cuya porción inferior se encuentra íntimamente relacionada con la pelvis y se comunica con ella por medio del anillo inguinal y otras soluciones de continuidad a lo largo del ligamento inguinal. Los músculos que la conforman son de superficie a profundidad: el recto anterior y los transversos superficiales y profundos. En esta región anatómica son frecuentes los atrapaminentos de los nervios derivados de T12 y L1. Igualmente los dolores de vísceras pélvicas que tienen su proyección simpática en los niveles T12-L2 pueden tener su irradiación en esta zona de la pared abdominal. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 2 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico La región lumbar, donde la presencia de los músculos posas iliaco y cuadrado lumbar pueden ser fuentes primarias de dolor irradiado hacia zonas pélvicas o resultar sensibilizadas por interacciones visceroceptivas y somáticas. La región glútea, donde las fuentes de conflicto se encuentran en los músculos glúteos mayores y medio, así como la porción exopélvica del piramidal y obturador interno. Definición de dolor pélvicoperineal Podemos considerar como dolor pélvico aquel que deriva de las estructuras musculoesqueléticas, urológicas, gastrointestinales o neurológicas que se contienen en la pelvis. Puede derivar tanto del sistema somático (T12-S5) como del visceral (T10-S5) . Según algunos autores el dolor perineal se podría definir como aquel que proviene de estructuras somática o viscerales inervadas por el 10º segmento torácico o inferiores. El concepto de síndrome de dolor pélvico aporta el matiz de recurrencia y el de ausencia de inflamación u otra causa específica. Finalmente se considera dolor pélvico crónico (DPC) aquel que se percibe en estructuras relacionadas con la pelvis de etiología no maligna y que tiene màs de seis meses de evolución. Existe un acuerdo general entre los autores al considerar que muchos de los casos de DPC no obedecen a una causa orgánica o alteración estructural conocida, siendo necesario recurrir a los fenómenos de alteración de la funcionalidad del sistema nociceptivo para explicar estos cuadros. Generalidades de la exploración neurológica pelvicoperineal Antes de realizar una exploración neurológica de esta región anatómica, es necesario precisar una serie de conceptos que nos ayudarán a dirigir y entender los hallazgos: segmentación medular, territorio de inervación de un nervio periférico, patrones de irradiación y los fenómenos de plasticidad neuronal y convergencia medular. Estos conceptos que se desarrollan en los epígrafes siguientes y nos permiten entender el hecho de la existencia de dolores crónicos en ausencia de una lesión aparente y los fenómenos de dolor referido que en ocasiones pueden ser causa de confusión en el origen y etiología del dolor. En definitiva, el objetivo de la exploración neurológica es responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Es una patología radicular? 2. ¿Es una patología de un nervio periférico o a alguna de sus ramas? 3. ¿Es una patología visceral? ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 3 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico 4. ¿Es un dolor irradiado o referido? 5. ¿Es un fenómeno de convergencia o hipersensibilización? ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 4 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico La inervación pélvicoperineal Esta región anatómica tiene una doble inervación: la somática que deriva de los plexos sacros y lumbares, y la visceral que es mediada por el sistema nervioso autónomo. El dolor que procede de estructuras de inervación somática, se percibe sobre un territorio segmentario o en la distribución de un nervio concreto o alguna de sus ramas. Tiene un carácter somatotópico claro y permite su perfecta localización anatómica. El dolor que procede de los aferentes viscerales tiene un carácter multisegmentario y difuso, lo que hace más difícil definir el área concreta afectada. La pared abdominal inferior y la región inguinal reciben su inervación somática del plexo lumbar. El periné tiene una inervación somática derivada del plexo sacro (nervios pudendo y cluneales inferiores) y una simpática tóracolumbar. La órganos endopélvicos reciben su inervación sensitiva del sistema simpático y la motora del parasimpático. El conocimiento detallado de esta doble inervación es una herramienta fundamental en la exploración neurológica de estos pacientes ya que nos permitirá establecer en muchos casos la estructura dañada. Sobre los territorios afectados En la exploración neurológica la distribución topográfica del dolor puede ser clave para establecer el origen del mismo. Esta distribución puede seguir los siguientes patrones: 1. Patron radicular, es aquel en el que la alteración en el patrón sensitivo o motor está circunscrita al territorio inervado por una nervio espinal concreto. Dicha alteración se apreciará en el territorio metamérico correspondiente, dermatoma para las sensitivas y miotomo para las motoras. En ocasiones, un segmento medular concreto puede presentar un arco reflejo propio que nos permite valorar de forma objetiva la integridad del circuito segmentario si el reflejo está conservado, o su alteración en caso de abolición o variaciones de sus caracteríticas. Así, una discopatía que afecte a la raíz S1 izquierda tendrá su manifestación sensitiva en el dermatoma correspondiente (tipicamente porción extena de la pierna y pie), su manifestación motora en el miotomo correspondiente con afectación del paciente para la marcha en puntas. La desaparición del reflejo aquíleo completaría el cuadro clínico correspondiente a esta raíz. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 5 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico 2. Patrón correspondiente a un nervio terminal. En este caso si el nervio afectado es mixto, su afectación motora se verá reflejado en la alteración de la fuerza de su músculo o músculos correspondientes correspondiente y la alteración sensitiva se circunscribirá a una zona cutánea característica y no adoptará un patrón segmentario como en la lesión radicular. Así, una lesión del nervio pudendo tendrá su manifestación sensitiva en su zona de distribución cutánea (la región más medial del periné desde ambos bordes del margen anal hasta el clítoris en las mujeres y la región dorsal del pene y glande en el hombre), está zona ocupa segmentos parciales de diferentes metámeras. Al ser un nervio con cierta capacidad motora, se podrían apreciar alteraciones en los esfínteres anales y uretrales. 3. Patrónes referidos o irradiados somáticos y nerviosos. Son aquellos que teniendo su origen en una estructura somática del cuerpo (músculo) o nervio (un ramo de un nervio espinal), se manifiestan en una localización anatómica lejana de su ubicación. El conocimiento de este fenómeno evitará confusiones diagnósticas por una mala interpretación de la topografía del dolor. La irradiación miofascial depende de la existencia de un punto gatillo (PG). Cada músculo posee un grupo de PGs propios y unos patrones de irradiación característicos. Así, un PG localizado en el músculo psoas puede manifestarse como un dolor inguinal. El síndrome de Maigne es un ejemplo característico de dolores referidos por afectaciones de ramos de nervios espinales. En este caso, la irradiación se produce por afectación de la charnela tóracolumbar. La causa más frecuente de esta disfunción segmentaria tóracolumbar es la afectación de los elementos posteriores articulares de los niveles T12-L1 (la mayoría de las veces) y en menor grado de los niveles T10-T11, T11-T12 o L1-L2. La sintomatología deriva de los territorios cutáneos de las ramas de los nervios afectados (subcostales, iliohipogástrico, ilioinguinal, femorocutáneo latareal y génitofemoral). La afectación de los ramos posteriores dará una sintomatología proyectada hacia las zonas cutáneas lumbares bajas y de la porción superior de la nalga. Los ramos anteriores se proyectarán sobre la porción inferior del abdomen y la región inguinal. Las ramas perforantes laterales cutáneas, que derivan de las ramas anteriores, lo harán sobre la región trocantérea. 4. El patrón de irradiación visceral se produce por las proyecciones que el sistema nervioso autónomo realiza sobre los diferentes niveles segmentarios somáticos cutáneos, situados a distancia de la verdadera posición anatómica de la víscera. Así, un dolor testicular puede verse reflejado en los dermatomas correspondientes a T12-L1. El dolor visceral irradiado es de carácter multisegmentario y con una cualidad difusa. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 6 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Sobre los cambios funcionales Bajo el punto de vista funcional, es necesario comprender el concepto de plasticidad neuronal aplicada al dolor crónico. Esta se puede definir como aquel conjunto de cambios que se dan en el sistema nervioso (en este caso en el nociceptivo) y que se encaminan a potenciar los fenómenos de transmisión de la señal neural en relación al incremento de actividad de ciertas neuronas (los nociceptores en este caso). Si bien este fenómeno se puede considerar fisiológico, en ciertos casos la pérdida de su regulación puede sentar las bases patológicas del dolor crónico y mantener activados unos circuitos de nocicepción aun en ausencia de estímulo nociceptivo real. La base anatómica y fisiológica de la plasticidad neuronal se puede resumir apelando a los siguientes conceptos: 1. La hipersensibilzación de los aferentes primarios. Esto dará lugar a cuadros de hiperalgesia primaria en su zona de inervación, es decir; un cambio hacia la izquierda en la curva que relaciona el estímulo con la respuesta y se traduce en una disminución del umbral de los estímulos nociceptivos para producir dolor. 2. La hipersensibilzación de las neuronas centrales medulares. Esto explica los cuadros de alodinia (estímulos de carácter no nociceptivo que se perciben como dolorosos) y la hiperalgesia secundaria (incremento del área dolorosa). 3. Los fenómenos de convergencia. Estos hacen referencia a la capacidad de interacción entre el sistema visceral y somático a nivel medular para promover los cambios funcionales que llevan a la hipersensibilzación. Dentro de la convergencia podemos enumerar los siguientes tipos: a) La viscerosomática que es el resultado de la interacción entre los aferentes procedentes de una víscera enferma y las neuronas somáticas correspondientes a su nivel de entrada medular. b) La somatovisceral que se realiza entre un territorio cutáneo o muscular dañado y la víscera correspondiente a ese nivel medular c) La víscerovisceral que es el resultado de la potenciación hiperalgésica que se produce entre dos vísceras que tienen un territorio de proyección medular común. La existencia de estos fenómenos y cambios plásticos nos permiten entender hechos de la clínica diaria como la ausencia de datos de daño tisular aparente en la exploración de un paciente aquejado de dolor crónico, o la extensión de una patología más allá de los límites esperados. Como ejemplo sirva el síndrome del colon irritable : la patología visceral produce sensibilización somática a diferentes estímulos nociceptivos en sus zonas de convergencia medular con neuronas somáticas. En la exploración no se aprecia patología visible y la zona de dolor se pude extender más allá de la víscera supuestamente afectada. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 7 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Existen modelos de experimentación animal que permiten entender la presencia de DPC en ausencia de lesión conocida. Se ha constatado que los fenómenos de estrés perinatal en ratas, pueden condicionar hipersensibilzación visceral en la edad adulta que finalmente conduzca a cuadro s de DPC. Sobre el dolor neuropático y sus características Si bien el dolor en la región pelviperineal puede tener las características de un dolor somático agudo, normalmente nos encontraremos ante cuadros de dolor crónico y en algunos casos tendrá un carácter neuropático. Actualmente el dolor neuropático se define como: “dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”. En esta nueva definición se elimina el término “disfunción” que podría llevar a interpretar como anómala la plasticidad normal del sistema nociceptivo e incluye el término lesión para referirse a alteraciones visibles tanto bajo el punto de vista macroscópico o microscópico y enfermedad hace referencia a procesos inflamatorios, autoinmunes o canalopatías identificables. La restricción al sistema somatosensitivo se incluye para desligarlo de otras entidades dolorosas como la espasticidad o rigidez que se originan en los músculos. Este dolor tiene unas características clínicas que permiten identificarlo. Existen diversos cuestionarios clínicos que al aplicarlos, consiguen diagnosticar con un alto grado de probabilidad la existencia de dicha condición. Entre ellos destacamos el sistema DN4 (ver apéndice) de origen y francés y validado para el español. Consta de 10 preguntas divididas en cuatro apartados, cada una de ellas puede adoptar el valor 0 si no está presente ese descriptor o 1 si lo está. Si el valor obtenido es de cuatro o más puntos, entonces la posibilidad de encontrarse ante un dolor neuropático es alta. El papel de los bloqueos en la exploración neurológica. La realización de bloqueos tanto somáticos como vegetativos, permite en muchos casos establecer la estructura implicada en la generación de un dolor y además puede aportar datos sobre el nivel donde se encuentra la patología. Aunque mayoritariamente tienen un valor diagnóstico, en muchos casos pueden ser una parte más de la terapéutica. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 8 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Los bloqueos pueden realizarse mediante técnicas clásicas de marcas anatómicas o mediante el uso de técnicas de imagen y neuroestimulación. En general la tendencia es a la realización de dichos bloqueos con técnicas de imagen que permitan una perfecta identificación de la estructura y del nivel que se desea y bloquear. Cuando la intención es diagnóstica a mayor precisión, mayor es su capacidad discriminativa, por ello se recomienda el uso de la mínima cantidad posible de anestésico local para evitar fenómenos de difusión que puedan inducir a falsos positivos. Se recomienda realizar escalas de medición del dolor antes y después de su ejecución para valorar la respuesta. Al hablar de la patología propia de cada estructura, se indicarán los bloqueos más recomendados en las secciones correspondientes. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 9 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico ANATOMÍA Seguidamente realizaremos una descripción básica de las diferentes estructuras anatómicas relevantes en la inervación pélvicoperineal: el plexo lumbar, el plexo sacro y la inervación visceral que procede del sistema nervioso autónomo. El plexo lumbar Esta constituido por las ramas anteriores de los cuatro primeros pares lumbares. La rama anterior del primer nervio lumbar recibe una anastomosis del XII nervio intercostal. Origina cinco ramas terminales que son los nervios ilihipogástrico (abdóminogenital mayor), ilioinguinal (abdóminogenital menor), femorocutáneo, génitocrural, obturador y femoral. También origina ramas colaterales para los músculos posas y cuadrado lumbar. La patología de este plexo se reflejará en la porción inferior de la pared abdominal y regiónes inguinal y lumbar. Aunque bajo un punto de vista estrictamente anatómico este plexo no inerva ni el periné ni la pelvis, si es de interés clínico ya que por razones de solapamiento de territorios o por fenómenos de convergencia e irradiación, su conocimiento nos permitirá entender ciertos cuadros clínicos de apariencia paradójica. Es importante destacar lo siguiente: de todas las áreas inervadas por el plexo lumbar, la región inguinal (conformada por el canal inguinal, el cordón espermático y la piel y tejido celular subcutáneo correspondiente al triángulo de Scarpa) es la que presenta mayor conflicto a la hora de realizar un diagnóstico diferencial con la zona pélvicoperineal. Esto se debe a los fenómenos de solapamiento de inervación entre estructuras propias del plexo sacro y los de convergencia viscerosomatica, que en ocasiones proyectan dolores viscerales pélvicos sobre esta región anatómica. Las ramas terminales del plexo lumbar con mayor relevancia clínica en el diagnostico de problemas de dolor en el área inguinal son: los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral y obturador interno, por ello, nuestra descripción anatomica y clínica se concentrará en dichos nervios. Los bloqueos nerviosos son herramientas útiles en el diagnostico de estas neuralgias y en ocasiones tendrán que ser realizados en diferentes puntos anatómicos (pared abdominal, trayecto retroperitoneal o en el plexo lumbar) para poder establecer el origen y el nivel en el cual puede estar localizado el problema. 1) Nervio iliohipogástrico (abdóminogenital mayor) T12-L1 y nervio ilioinguinal (abdóminogenital menor) L1-L2. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 10 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Existe un importante solapamiento entre los territorios de inervación del iliohipogástrico e ilioinguinal por lo que muchos clínicos asumen una patología común y difícil de diferenciar entre ambos nervios; además presentan superposición sensitiva con el génitofemoral. El nervio iliohipogástrico es la rama más alta del plexo. Cruza la cara anterior de os músculos posas y cuadrado lumbar. En la cresta iliaca perfora el músculo transverso del abdomen, discurriendo entre los músculos transverso y oblicuo menor. Por detrás de la espina iliaca anterosuperior se divide en dos ramas: la abdominal y la rama genital. Territorios intervados: la rama abdominal inerva los músculos y piel de la pared abdominal. La rama genital desciende en el conducto inguinal y da inervación a los tegumentos del pubis, escroto, labios mayores y porción supero interna del muslo. presenta solapamiento con el ilioinguinal y el génitocrural. Da una rama motora para el músculo transverso abdominal. Relaciones viscerales segmentarias: ovario ipsilateral y porción distal de la trompa de Falopio. El nervio ilioinguinal tiene un trayecto semejante al iliohipogástrico. Penetra en el canal inguinal para emerger por el anillo inguinal externo. Territorios inervados: ingle, monte de Venus, labios mayores y aspecto interno del muslo Relaciones viscerales segmentarias: fondo uterino y porción proximal de la trompa de Falopio. Estos nervios suelen afectarse en el contexto de traumatismos cerrados y atrapamientos en cicatrices de la pared abdominal. Su clínica se reflejara por un dolor de tipo neuropático en su territorio de inervación. 2) Nervio génitofemoral (L1-L2) Atraviesa el posas a nivel de la tercera vértebra lumbar. Antes de llegar al arco crural se divide en dos ramas : la interna o escrotal que penetra en el conducto inguinal y la externa o femoral que atraviesa el anillo crural. En el punto proximal a su división es un potencial lugar de bloqueo diagnóstico. Territorios intervados: la rama interna o escrotal envía ramas al escroto y en las mujeres a los labios mayores y monte de Venus. La rama externa o femoral da una rama motora para el cremáster (por lo que algunos autores observan que la desaparición de este reflejo podría indicar patología de este nervio) y otras sensitivas para la zona del triángulo de Scarpa. Relaciones viscerales segmentarias: fondo uterino y porción proximal de la trompa de Falopio. Este nervio puede afectarse por traumatismos cerrados, cicatrices de la pared abdominal, o intervenciones como la apendicectomía al interesarlo a su salida en el psoas. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 11 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Su clínica se reflejara por un dolor de tipo neuropático en su territorio de inervación. 3) Nervio obturador (L2-L3-L4 ramas anteriores) Desciende por detrás y por el borde interno del psoas entrando en la cavidad pélvica. En el conducto oturador se divide en ramas colaterales y terminales. Territorios inervados: los ramos colaterales dan inervación a la porción anterointerna de la articulación de la cadera. Las ramas terminales dan inervación motora a los músculos recto interno, aductor menor, aductor medio, aductor mayor y obturador externo y sensitiva a la cara interna de la rodilla. Clínicamente se caracteriza por dolor irradiado por la cara interna del muslo y alteración de la marcha al posar el pie. Está alteración es más sensitiva por el dolor que realmente motora. La realización de bloqueos en el canal obturador y de una electromiografía enfocada al estudio de los aductores ayudan a establecer el diagnóstico. 4) Nervio femorocutáneo lateral (L2-L3) Emerge en el borde externo del psoas y cruza la parte inferior del cuadrado lumbar. Abandona la cavidad abdominal pasando por debajo del arco crural, por dentro del músculo sartorio, a nivel de la escotadura de la espina iliaca anterior. Territorios inervados: tiene dos ramas terminales, la glútea que inerva los tegumentos de la nalga y cara posterior del muslo y la crural inerva la cara anteroexterna del muslo. Relaciones viscerales segmentarias: segmentos inferiores del útero. Clínicamente se manifiesta como un dolor de características neuropáticas que afecta al aspecto lateral del muslo (meralgia parestésica). Los bloqueos a nivel de la cresta iliaca pueden servir para confirmar el diagnóstico y servir como tratamiento. 5) Nervio crural (L2-L3-L4 ramas posteriores) Es la rama más voluminosa del plexo lumbar y tiene un carácter motor que se manifiesta en el cuádriceps y otro sensitivo que se relaciona con la cara anterior del muslo. Aun siendo un nervio de mucha importancia en la patología del miembro inferior, no suele prestarse a tanta confusión en los diagnósticos de dolores pelvicoperineales. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 12 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Plexo sacro El plexo sacro se constituye por la unión del tronco lumbosacro (L4-L5) con las ramas anteriores de los primeros nervios sacros (S1-S2-S3-S4). Los ramos comunicantes grises, que proceden de los ganglios del tronco simpático, conectan con cada uno de los ramos anteriores y transportan las fibras simpáticas posganglionares destinadas a llegar a la periferia en los nervios somáticos. Los nervios viscerales especiales (nervios esplácnicos pélvicos) que se originan de S2 a S4 llevan fibras parasimpáticas preganglionares hacia la porción pélvica del plexo prevertebral. Las ramas somáticas más relevantes en la patología dolorosa pélvicoperineal son el nervio pudendo y los nervios cluneales. Semiología radicular sacra La semiología radicular del plexo sacro y más concretamente de las raíces S2-S5 que se encargan de la inervación del periné se manifestará básicamente por déficits sensitivos en el dermatoma correspondiente, acompañado de sensaciones de disestesia. La desaparición de la sensación de orinar y más claramente le de defecar, son datos de alteraciones sensitivas que apuntan hacia una patología de plexo sacro. Un síndrome de cola de caballo puede dar una clínica de ardor, que asociado a una hipoestesia y transtornos urinarios en un paciente con antecedentes de discopatía, puede ser muy evocador. La exploración del tono del esfínter anal y de los reflejos del cono medular (bulbo-cavernoso, reflejo anal a la tos, al pinchazo y al estiramiento) pueden estar alterados, pero no son muy específicos y pueden estar alterados en sujetos normales. En caso de encontrar una hipoestesia perianal bilateral sería muy sugestiva de afectación de raices sacras. La existencia de síntomas urinarios, anorectales o sexuales, pueden indicar una patología de cola de caballo. Nervio pudendo (S2-S4) Es un nervio de carácter mixto siendo el 30% de sus fibras autonómicas y el 70% somáticas (50% sensitivas y 20% motoras). Esto explica el carácter abigarrado de su patología, aunque la sintomatología predominante es el dolor. Territorios inervados: tiene tres ramas terminales que seguidamente describimos. El nervio rectal inferior con una porción motora para el elevador del ano y esfínter anal. La rama sensitiva inerva el canal anal, tercio caudal del recto, piel posterior de la horquilla vulvar y perianal. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 13 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico El nervio perineal tiene una rama motora para el esfínter estriado de la uretra y los músculos bulbocavernoso e isquicavernoso. Su rama sensitiva inerva el tercio inferior de la vagina y de la uretra, los labios mayores y menores, y el escroto en el varón. Nervio dorsal del clítoris con inervación sensitiva para el clítoris , glande y región pubiana. Forma anastomosis con el nervio cutáneo femoral posterior y con los nervios cluneales, lo que va a determinar clínicas variables en los distintos pacientes. Relaciones viscerales segmentarias: cérvix uterino inferior, vejiga, uréter distal, vagina superior y recto. Lugares potenciales de atrapamiento: en el borde inferior del músculo piriforme , en la espina ciática entre la pinza ligamentosa que establecen el ligamento sacroespinoso por delante y el sacrotuberoso por detrás (más frecuente) en el canal pudendo o de Alcock (segundo en frecuencia) y finalmente cualquier ramo terminal periférico. Clínicamente las mujeres presentarán dolor en vagina, labios, periné y región anorectal. Los hombres en periné, escroto y pene. Tiene características neuropáticas y puede extenderse hasta las ingles, parte interna del muslo, nalgas y abdomen, siendo comúnmente unilateral. En ocasiones los pacientes manifiestan sensación de objetos extraños en vagina o recto, reflejando esto un compromiso del componente simpático. Típicamente incrementa al sentarse pero no al hacerlo sobre la taza del retrete. Normalmente el dolor no despierta al paciente. Puede coexistir sintomatología urinaria, proctológica o sexual. En el apéndice 2 se incluyen los criterios diagnósticos del grupo de expertos reunidos en Nantes. Bajo el punto de vista de la exploración neurológica, cuando se trata de una neuralgia por síndrome de atrapamiento canalar, no se evidencia ningún déficit sensitivo en la zona de inervación del pudendo, pero si se trata de una lesión del nervio en el contexto de una cirugía podría aparecer un déficit sensitivo en el territorio de la rama dañada que se podría acompañar de alteraciones de la continencia anal. En definitiva, nos encontraremos con una sintomatología dolorosa centrada en la porción más medial del periné, lo cual la diferencia de la cluneal; que se manifiesta en los aspectos más laterales del periné. Los bloqueos nerviosos realizados con ayuda de imagen (TAC, RM, ecografía) en los puntos de conflicto mencionados y administrando el menor volumen de anestésico local para evitar su extensión a otras que podrán estar relacionadas con el dolor; son una herramienta diagnóstica muy eficaz. Estos bloqueos permiten además establecer el lugar de atrapamiento en muchos casos. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 14 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Nervios cluneales inferiores (S1-S3) Estos nervios derivan del femoral cutáneo posterior que procede de las ramas ventrales de S1-S3. Normalmente se desprenden 2 o 3 ramas que se dirigen hacia el borde caudal del glúteo mayor, circunvalándolo hasta llegar al aspecto posterior del muslo. Territorios inervados: la rama recurrente para el aspecto posterior del glúteo mayor inerva la porción póstero medial de la nalga y la próximal y medial del muslo. La rama perineal, que discurre horizontalmente por el reborde inferior de la tuberosidad isquiática, alcanza el periné donde emite diferentes prolongaciones hacia la porción más lateral del margen anal, labios mayores o escroto. Lugares potenciales de atrapamiento: existen dos lugares potenciales de conflicto, una proximal entre el borde inferior del piramidal y la espina ciática, donde los cluneales se dividen del femoral cutáneo posterior. En este punto la afectación podría incluir también al propio femoral cutáneo posterior y al pudendo, originando un potencial conflicto diagnóstico. El otro punto afecta a la rama perineal a su paso por debajo del reborde de la tuberosidad isquiática. Clínicamente su atrapamiento se caracteriza por un dolor neuropático que se incrementa al sentarse típicamente sobre asientos duros (a diferencia del pudendo donde es más típico sobre asientos blandos) y puede abarcar la región caudal y medial de la nalga, zona proximal y medial del muslo, porción lateral del margen anal, escroto o labios mayores. A diferencia del pudendo, el dolor se manifiesta en la porción más lateral del periné. La realización de bloqueos diagnósticos, siguiendo las premisas indicadas anteriormente en el pudendo, servirán para precisar el nivel de la lesión y excluir otras patologías. Nervio del elevador del ano (S3-S5) Hasta hace pocos años se asumía que el músculo elevador del ano en el ser humano estaba inervado por el nervio pudendo. Esta teoría ha sido puesto recientemente en tela de juicio, ya que algunos autores no han podido demostrar ninguna aportación del pudendo a la inervación del elevador del ano en disecciones realizadas en cadáveres de mujeres. Y si encuentran un nervio, que de acuerdo a la literatura actual, se denomina nervio elevador del ano y deriva de las raices sacras S3-S5. Su lesión produciría atrofias en ente músculo y podría estar relacionado con la tendencia a los prolapsos que se aprecian en cierta mujeres después del parto o la cirugía de la zona. Estos estudios en cierto modo se han confirmado por otros grupos que han realizado disecciones en fetos y encontrado una inervación mayoritaria y consistente por parte del nervio elevador del ano, aunque también han puesto en evidencia una discreta aportación del pudendo en algún número de casos ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 15 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Plexo coccígeo Está conformado básicamente por fibras que proceden de los ramos anteriores de S5 y Co que se originan por debajo del suelo pélvico. Penetran en el músculo coccígeo para entrar en la cavidad pélvica y se unen al ramo anterior de S4 formando el tronco que originará los nervios anococcígeos. Su inervación cutánea se manifiesta en un pequeño triángulo anal del periné. Plexos viscerales La inervación sensitiva nociceptiva de las vísceras pélvicas está mediada por el sistema nervioso simpático. El sistema visceral pélvico se encuentra organizado de la siguiente manera: 1. La cadena simpática paravertebral : a lo largo de la cara anterior del sacro, de forma bilateral y medial a los agujeros sacros, se disponen 4 o 5 pares de ganglios que se unen en un ganglio único, situado en la cara anterior del cóccix, denominado ganglio impar o de Walter. Esta cadena de ganglios conduce fibras simpáticas posganglionares hacia los ramos anteriores de los nervios sacros, conectándose mediante los ramos comunicantes grises. Estas fibras se distribuyen finalmente por el periné. Los nervios esplácnicos sacros (simpáticos), también derivan de esta cadena ganglionar e inervan las vísceras pélvicas. 2. El plexo prevertebral: su porción pélvica transporta aferentes simpáticos, parasimpáticos y viscerales. Estas terminaciones inervan las vísceras pélvicas y los tejidos eréctiles del periné. Este plexo entra en la pelvis en forma de nervios hipogástricos superiores, que a su vez derivan de la división del plexo hipogástrico superior. 3. Los plexos hipogástricos inferiores: el plexo hipogástrico inferior, también conocido como plexo pélvico, es el resultado de la unión de los nervios hipogástricos con los nervios esplácnicos pélvicos (parasimpáticos). Del plexo hipogástrico derivan los plexos rectales, úterovaginales, prostático y vesical. En definitiva podemos decir que las fibras simpáticas derivan de las fibras preganglionares de T10L2 y que entran en el plexo hipogástrico procedentes de los nervios hipogástricos y esplácnicos sacros. Las fibras parasimpáticas entran en el plexo pélvico por los nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4). Las fibras aferentes viscerales siguen el trayecto de las fibras simpáticas y parasimpáticas hacia la médula, y de estas, el contingente nociceptivo de las vísceras pélvicas llegan a la médula, siguiendo ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 16 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico al simpático , a nivel de T10-L2. Las aferencias nociceptivas del cuello uterino, vejiga y uretra podrían estar mediadas por fibras parasimpáticas y entrarían a la médula por los niveles sacros. El papel de los bloqueos simpáticos en el dolor pélvico. Los bloqueos del sistema nerviosos simpático tienen un papel diagnostico y en ocasiones puede modular la hipersensibilzación visceral ayudando al manejo terapéutico. En caso de respuesta positiva existen múltiples opciones de intervención para obtener un alivio más prolongado: fenolizaciones, radiofrecuencia, crioabalción, tonina botulínica etc. Se puede bloquear a tres niveles: el ganglio impar, los plexos hipogastrios y en la cadena simpática paravertebral lumbar L2. El ganglio impar recibe las aferencias simpáticas del periné y da fibras emergentes para el cóccix y los nervios cóccigeos. En la literatura existen referencias a su bloqueo para manejo de dolores perineales de origen oncológico y no oncológico (vestíbulodinias, neuralgias herpéticas, coccigodinias, dolores pélvicos crónicos, síndrome del elevador del ano etc.) El bloqueo de los plexos hipogástricos puede estar indicado tanto en dolor oncológico como en caso de dolores funcionales las dismenorreas. El bloqueo de la cadena simpática en L2 tiene su base anatómica en el concepto de que las aferencias nociceptivas viscerales pélvicas, que entran en los diferentes ganglios de la cadena simpática para vertebral, se reúnen en el ganglio simpático de L2 para penetrar en la médula. Este ganglio suele estar presenta en la mayoría de los individuos y poseé una gran riqueza de ramos comunicantes que sirven de conexión entre el sistema simpático y somático, de tal forma que los aferentes nociceptivos viscerales pelvianos, alcanzan la médula a este nivel. Conclusiones Dentro de la exploración neurológica de la pelvis y el periné, el dolor es el síntoma cardinal que debe dirigir nuestra exploración. Es importante establecer si este dolor tiene un patrón de distribución conocida que nos pueda encajar en una patología radicular (normalmente circunscrita a un segmento medular), en una distribución de un nervio o alguna de sus ramas terminales (patrón no segmentario) o si sigue una distribución miofascial (no segmentaria ni troncular). Si el dolor no se reconoce con un patrón definido y tiene un carácter difuso y multisegmentario, debemos pensar en patología visceral y en fenómenos de convergencia y sensibilización central. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 17 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Los dolores por atrapamientos de nervios somáticos presentan un carácter neuropático y debemos buscar zonas de hipoestesia, anestesia, hiperalgesia o alodinia. El cuestionario DN4 puede ser una herramienta útil. La realización de bloqueos a diferentes niveles y aplicando unos criterios estrictos de selectividad, pueden ayudar en muchas ocasiones a establecer el diagnóstico correcto. Las técnicas de neuroimagen y electromiografía pueden, en los casos pertinentes, completar el estudio neurológico. ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 18 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico APÉNDICE 1 Cuestionario DN4 (Versión española del cuestionario Dolour Neuropathique 4) Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando sí o no en la casilla correspondiente. ENTREVISTA AL PACIENTE Pregunta 1: ¿Tiene su dolor alguna de estas características? 1 Quemazón 2 Sensación de frío doloroso 3 Descargas eléctricas Si No Si No Pregunta 2: ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas? 4 Hormigueo 5 Pinchazos 6 Entumecimiento 7 Escozor EXPLORACIÓN DEL PACIENTE Pregunta 3: ¿Se evidencia en la exploración alguno de estos signos en la zona dolorosa? Si 8 No Hipoestesia al tacto ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 19 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico 9 Hipoestesia al pinchazo Pregunta 4: ¿El dolor se provoca o intensifica por? Si 10 No El roce APÉNDICE 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESENCIALES ATRAPAMIENTO PUDENDO (NANTES) DOLOR EN EL TERRITORIO PUDENDO: DESDE EL ANO HASTA PENE O CLÍTORIS PREDOMINA AL SENTARSE NO DESPIERTA AL PACIENTE SIN ALTERACIÓN SENSITIVA OBJETIVABLE ALIVIO CON EL BLOQUEO Criterios del Grupo de Expertos de Nantes ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 20 ESRA A Coruña 2012 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Alfonso Carregal Rañó Página 21 ESRA A Coruña 2012 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico Alfonso Carregal Rañó Página 22 Exploración Neurológica En El Dolor Pélvico BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.) Gray Anatomía para estudiantes. Elsevier España 2005. 2.) Simmons y travells 3.)Hoffman D. Curr Pain Headache Rep. (2011) 15: 343-346. 4. Perry CP. Clinical Obstetrics and Gynecology. (2003) Vol 46, nº 4 789-796. 5. Apte G y cols. Pain Practice (2012) Vol 12 Iss 2 88-110 6. Nelson P y cols. Pain Practice (2012) Vol 12 Iss 2 111-141 7. Zhou Q. Pain (2010) 148 (3) 454-461 8. Cervero F. Pain (1994) 58 21-28 9. James R y cols. World J Surg (1989) 13 586-591. 10.Rigaud J y cols. Progrés en urologie (2009) 19, 420-426 11.Rigaud J y cols. Progrés en urologie (2010) 20, 1072-1083 12.Rigaud J y cols. Progrés en urologie (2010) 20, 1124-1131 13.Rigaud J y cols. Progrés en urologie (2010) 20, 1158-1165 14.Fall Magnus y cols European Urology (2010) 57, 35-48 15.Filler GA J Neurosurg Spine (2005) 2, 99-115 16.Filler GA Neurosurg Focus (2009) 26 E9 17.Giamberardino MA y cols. Pain (2010) 151, 307-322 18.Sengupta JN. Handb Exp Pharmacol (2009) 194, 31-74 19.Craig AD. Annu Rev Neurosci (2003) 26, 1-30 20.Labat JJ y cols. Neurology and Urodynamics (2007) DOI 10.1002/nau 21.Labat JJ y cols Progrés en urologie (2010) 20, 922-929 22.Labat JJ y cols Progrés en urologie (2010) 20, 973-981 23.Mollo M y cols. Pain (2009) 142, 159-163 24.Robert R y cols. Surg Radiol Anat (1998) 20, 93-98 25.Darnis B y cols. Surg Radiol Anat (2008) 30, 177-183 26.Mathew D y cols. Am J Obstet Gynecol (2002) 187, 64-71 27.Perez C. Health Qual Life Outcomes. (2007) 5, 66. 28.Treede RD y cols. Neurology. (2008) 70, 1630–1635 29.Wallner C y cols. European Urology (2008) 54, 1136-1144 ESRA A Coruña 2012 Alfonso Carregal Rañó Página 23
