hombre de 42 años con dolory debilidad en miembros superiores

HOMBRE DE 42 AÑOS CON DOLOR Y
DEBILIDAD EN MIEMBROS SUPERIORES
Como hallazgos positivos al examen físico se
observa atrofia muscular generalizada en el
miembro superior izquierdo de predominio en
cintura escapular. Se evidencia compromiso
moderado de la fuerza en grupos musculares
proximales de este miembro principalmente en
deltoides y tríceps los cuales se encuentran
3+/5 bilateral.
Edicson Ruiz Ospina – Residente de medicina física y
rehabilitación - Universidad Nacional de Colombia
Se presenta al servicio de electrodiagnóstico
del instituto Roosevelt un hombre de 42 años
procedente de Miraflores (Guaviare)
con
cuadro de 3 semanas de evolución
caracterizado por dolor de tipo quemante en
ambas extremidades superiores siendo de
mayor compromiso en miembro superior
izquierdo de aumento progresivo e intensidad
8/10 en escala análoga del dolor, acompañado
de sensación subjetiva de debilidad muscular
con importante limitación para la realización
de las actividades que involucraran el uso de
dichos segmentos. Reporta
además
presentación de parestesias de dos meses de
evolución de predominio proximal a nivel del
brazo izquierdo.
La alteración de la sensibilidad se manifiesta
por área de hipoestesia en territorio inervado
por el Nervio Antebraquial Cutáneo Lateral. La
evaluación de las extremidades inferiores no
mostró alteración alguna al igual que el examen
físico restante. En las 4 extremidades la
evaluación del tono muscular y de los reflejos
miotáticos se encontró normal.
Las neuroconducciones motoras del Nervio
Mediano
bilateral
junto
con
las
neuroconducciones sensitivas del Nervio Ulnar
izquierdo mostraron amplitud reducida, al igual
que se evidenció prolongación en la latencia
motora del Nervio Mediano derecho. Además
se encontraron notablemente disminuidas las
amplitudes motoras del Nervio Radial con
prolongación de las latencias bilateral. Los
nervios restantes estuvieron dentro de límites
normales (Tabla 1 y 2).
El paciente negó cualquier tipo de antecedente
traumático que pudiera estar relacionado con
la enfermedad actual. Como antecedentes de
importancia refiere gastritis crónica en manejo
farmacológico, múltiples episodios
de
paludismo por P. vivax siendo el más reciente
el presentado el mes inmediatamente anterior
el cual fue tratado con anti maláricos orales.
También ha presentado exposición ocupacional
a plaguicidas desde hace 2 años.
La evaluación con electromiografía de aguja
mostró patrón de reclutamiento disminuido a
nivel del Bíceps brachii izquierdo. El Deltoides y
supraespinatus
izquierdos
evidenciaron
actividad
de
inserción
aumentada
y
reclutamiento disminuido. Se encontró muy
disminuido el patrón de interferencia en los
músculos descritos.
El paciente es remitido desde el hospital Local
de Miraflores (Guaviare). No trae los otros
estudios que le han realizado y dice desconocer
los resultados de los mismos.
TABLA 1. ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA
sitio
NR
inicio(ms)
Inicio-pico Amp
(mV)
Mediano motor izquierdo (Abd Poll Brev)
muñeca
3.6
3.3
codo
8.6
3.8
Mediano motor derecho (Abd Poll Brev)
muñeca
4.3
3.6
codo
9.5
5.0
Radial motor izquierdo (Ext Ind Prop)
8cm
3.9
2.5
Sobre brazo
7.3
2.6
Radial motor derecho (Ext Ind Prop)
8cm
10.1
1.8
Sobre brazo
15.0
1.0
Ulnar motor izquierdo (Abd Dig Minimi)
muñeca
3.2
3.3
Debajo de codo
8.0
2.8
Ulnar motor derecho (Abd Dig Minimi)
muñeca
3.3
2.4
Debajo de codo
8.3
2.2
Sitio 1
Sitio 2
Delta-0
(ms)
Dist
(cm)
Vel
(m/s)
codo
muñeca
5.0
25.0
50
codo
muñeca
5.2
24.0
46.
Sobre brazo
8cm
3.4
25.0
74
Sobre brazo
8cm
4.9
25.0
51
Debajo de codo
muñeca
4.8
25.0
52
Debajo de codo
muñeca
5.0
27.0
54
TABLA 2. ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA
Sitio
NR Pico (ms) P-T Amp (µV) Sitio 1
Mediano izquierdo sensitivo antidrómico (2do dedo)
muñeca
3.6
31.7
muñeca
Ulnar izquierdo sensitivo antidrómico (5to dedo)
muñeca
3.3
14.9
muñeca
ANÁLISIS
Los hallazgos descritos por electrodiagnóstico
sugieren cuadro compatible con lesión parcial
del plexo braquial bilateral en fase aguda a
nivel de C5-C6-C7 probablemente en troncos
primarios lo que sumado al cuadro clínico
descrito y a lo encontrado en el examen físico
sugiere Neuralgia Braquial amiotrófica.
La neuralgia braquial amiotrófica también
conocida como síndrome de Parsonage-Turner
o plexopatía braquial idiopática es una rara
condición patológica que se caracteriza por
dolor en miembros superiores de inicio
abrupto, en la mayoría de los casos unilateral
seguida por déficit neurológico progresivo
caracterizado por debilidad motora y
disestesias. Su etiología aún no ha sido
claramente determinada y se ha relacionado
con varias condiciones clínicas entre las que se
encuentran causas post traumáticas, post
operatorias, post vacunación y post infecciosas
siendo la infección viral reciente el factor de
riesgo asociado de forma más frecuente. La
incidencia más alta de esta enfermedad ocurre
entre la tercera y séptima décadas de la vida
con una incidencia reportada de 1.64 casos por
cada 100000 personas. (1)
Se considera esta patología desde el punto de
vista electrofisiológico como un proceso axonal.
La Electromiografía con aguja usualmente
muestra signos de denervación en los músculos
comprometidos afectando principalmente los
grupos proximales del miembro superior. Tanto
las velocidades de conducción nerviosa
motoras y sensitivas como las latencias distales
son usualmente normales. En general los
hallazgos
electromiográficos
se
suelen
encontrar después de las 3 semanas del inicio
de la sintomatología. En estos casos es
importante
realizar
un
seguimiento
electrofisiológico para evaluar los signos de
reinervación que usualmente suelen aparecer
entre los 6 meses y el año desde que se
iniciaron los síntomas. (2)
Sitio 2
Delta-P (ms)
Dist (cm)
Vel (m/s)
2do dedo
3.6
14.0
39
5to dedo
3.3
14.0
42
La neuralgia braquial amiotrófica tiene un buen
pronóstico en la mayoría de los casos con
estudios que muestran que ¾ partes de los
pacientes tendrán una recuperación funcional
completa luego de 3 años. Su tratamiento en la
fase inicial consiste en manejo médico
conservador que tiene como fin principal el
control del dolor y la recuperación funcional del
miembro afectado teniendo como pilares
fundamentales los analgésicos, la corticoterapia
y el manejo fisioterapeútico. (3)
El síndrome de Parsonage -Turner es una
patología que requiere tanto de una historia
clínica cuidadosa como de un examen físico y
electrofisiológico dirigido
para poder
establecer su diagnóstico, seguimiento y
manejo definitivo.
Con respecto al caso clínico se debió haber
seguido el protocolo sugerido por Ferrante (4)
para la evaluación electrodiagnóstica del plexo
braquial con el fin de haber tenido una mejor
aproximación diagnóstica al caso en particular.
A continuación se enumeran las pruebas que se
debieron haber sido realizadas en este caso
adicionales a las ya descritas en el respectivo
caso clínico y con las cuales se hubiera tenido
un estudio de mayor precisión:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Neuroconducción sensitiva de Nervio
Radial en el 1er dedo bilateral
Neuroconducción sensitiva de Nervio
mediano en dedos 1,2,3 bilateral
Neuroconducción sensitiva de Nervio
Antebraquial Cutáneo Medial y Lateral
bilateral
El estudio de neuroconducciones
sensitivas debió ser realizado de forma
bilateral para poder comparar las
amplitudes
Neuroconducción motora de Nervios
Axilar,
Músculocutáneo
y
Supraescapular
Exploración electromiográfica del
músculo Serrato y de Paraespinales
cervicales
Este caso es un ejemplo ilustrativo para tener
en cuenta que la exploración electrofisiológica
del plexo braquial ante la sospecha de lesiones
comprende un amplio número de evaluaciones
que deben ser realizadas en el paciente y que
existen protocolos ya establecidos que orientan
con el fin de ofrecer una óptima aproximación
diagnóstica.
.
REFERENCIAS
1. Feinberg JH, Radecki J. Parsonage-turner syndrome. HSS J. 2010
Sep;6(2):199-205.
2. Hussey AJ, O'Brien CP, Regan PJ. Parsonage-Turner syndrome-case report
and literature review. Hand (N Y). 2007 Dec;2(4):218-21.
3. Aymond JK, Goldner JL, Hardaker WT. Neuralgic amyotrophy. Orthop Rev
1989;18:1275–9.
4. Ferrante M. Electrodiagnostic Assessment of the Brachial Plexus. Neurologic
Clinics,
Volume
30,
Issue
2,
Pages
551-580