Formulario de guardería infantil (Child Day Care Form)

Formulario de guardería infantil (Child Day Care Form) Fecha de hoy: _______________________ Estimado Programa Healthy Families, (Este formulario también es aceptado por el programa Healthy Kids en el Condado de San Francisco) ___________________ me paga_____________________________ por guardería para el(los) niño(s) que se indica(n) a continuación: (Nombre de la persona) (Nombre del proveedor de guardería) __________________________ (Nombre del niño(a)) $ _________________ (Monto recibido) _______________________ (con qué frecuencia) (semanalmente, cada 2 semanas, dos veces al mes, mensualmente) __________________________ (Nombre del niño(a)) $ _________________ (Monto recibido) _______________________ (con qué frecuencia) (semanalmente, cada 2 semanas, dos veces al mes, mensualmente) __________________________ (Nombre del niño(a)) $ _________________ (Monto recibido) _______________________ (con qué frecuencia) (semanalmente, cada 2 semanas, dos veces al mes, mensualmente) Atentamente, ______ (Firma del proveedor de guardería) * * * * * ******************************************************************************* Para ser completado por la persona que solicita Healthy Families (u otros programas): Nombre: _____________________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________ Número de teléfono: __________________________ Número de solicitud (si lo tiene): •
•
•
Form_06cdc _______ Cuando proporcione documentación para verificar los gastos de guardería, debe utilizar copias de los recibos o los cheques pagados. Este formulario deberá usarse como último recurso. La documentación de gastos de guardería con la palabra "tutoría" es aceptable como una prueba válida de gastos de guardería, únicamente para niños menores de cinco años de edad. Este documento debe estar fechado dentro de los 45 días después de que el programa recibe el documento. 0210_span