Principios del control de endemias, con especial referencia a las

Principios del control de endemias, con especial
referencia a las enfermedades de transmisión vectorial
(ETVs).
Antonio Carlos Silveira* - Médico Epidemiólogo; Consultor de la Organización Panamericana de la
Salud en la Secretaria Nacional de Vigilancia em Saúde, Ministerio da Saúde (Brasil); Consultor del
Banco Interamericano de Desarrollo en el Ministerio de Salud y Deportes (Bolivia).
RESUMEN
Las endemias, entendidas como enfermedades que se
distinguen por sus mecanismos de producción, dependientes
de condicionantes primariamente de naturaleza económica,
social y cultural, se caracterizan por una transmisión
persistente. Eso no significa que intervenciones de carácter
estrictamente sanitario no sean eficaces, o incluso suficientes
en algunos casos, para que se alcance un nivel aceptable de
control. Su mayor o menor vulnerabilidad depende de la
historia natural de la enfermedad, de su epidemiología y de la
potencia del instrumental de control disponible. Se presenta la
composición tecnológica del control para las enfermedades
transmitidas por vectores (ETVs) de mayor magnitud y
trascendencia en las Américas. Como metas factibles de
control se considera que la oncocercosis y la filariasis linfática
son pasibles de erradicación, lo que no se aplica, a aquellas con
transmisión enzootica, como enfermedad de Chagas, fiebre
amarilla o peste, que podrían ser eliminadas (asumiendo como
eliminación el concepto de interrupción de la transmisión en
escala de país o región). Entre las enfermedades de más baja
vulnerabilidad se apunta al dengue y a la leishmaniasis
tegumentar americana (LTA), para las cuales se considera
indispensable el desarrollo de nuevas herramientas de control.
Palabras clave: Control de enfermedades. Enfermedades
endémicas. Enfermedades transmitidas por vectores.
SUMMARY
Endemic diseases, distinguishable due to their developing
mechanisms that are particularly dependent on economical,
social, and cultural conditions, are characterized for its
persistent transmission. It does not mean, however, that
sanitary interventions themselves would not be efficient, or, in
some cases, self-sufficient for achieving an acceptable level of
infirmity control. Endemies' vulnerability depends on the
natural history of the illness, on its epidemiology, and on the
power of the available instruments of control. Technologic
composition of control of the vector-borne diseases greatest
magnitude and reach in the American continent is here
presented. Some possible goals for eradication are
oncocercosis and lymphatic filariasis. This is not applicable,
though, for enzootic transmitted diseases, such as Chagas',
yellow fever, and plague, which could be eliminated
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(assuming as the concept of elimination the interruption of
transmission in a country or regional scale). Dengue and
cutaneous leishmaniasis are among the less vulnerable
infirmities, for which the advent of new control mechanisms
is essential.
Key-words: Infirmities' control. Endemic diseases. Vectorborne diseases.
INTRODUCCIÓN
Una cuestión inicial a considerar se refiere al concepto de
enfermedad endémica que se está asumiendo, en el sentido de
precisar el alcance del tema a ser tratado.
En una acepción más estricta sería cualquier enfermedad cuya
ocurrencia es esperada, dentro de ciertos límites, para
determinado lugar y en un período de tiempo estipulado. En
su significación usual, endemias, o grandes endemias,
históricamente corresponden a un grupo de enfermedades
que tiene como lógica o como factores asociativos: su red
causal, los grupos poblacionales bajo riesgo o afectados y el
modelo de intervención para su control.
Respecto a los determinantes primarios de producción de esas
enfermedades y al ambiente físico y social donde ocurren,
tienen en común el hecho de que casi siempre están asociadas
a la pobreza y a sus consecuencias inmediatas, como
desnutrición, desinformación, habitación precaria, etc. A eso
se suman la desorganización y/o el deterioro del medio junto
a condiciones precarias de saneamiento ambiental. O sea, en el
caso de las enfermedades endémicas hay una relación
desprotegida del hombre con el ambiente.
La población que vive en estas condiciones está sometida a
una exposición continua a los factores de riesgo, de
enfermarse y morir por enfermedades endémicas.
El modelo de intervención en el control de esas enfermedades
presenta particularidades y similitudes que justifican también
su agrupamiento y que se caracteriza por el enfoque prioritario
en prevención primaria (pre-transmisión) o secundaria
precoz, así como por acciones predominantemente extramuros y frecuentemente casa por casa.
*Correspondencia: Antonio Carlos Silveira.
SQN 304-B-302
CEP; 70.736-020
Brasilia DF, Brasil.
e-mail: atcrs@uol.com.br
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Otra característica, propia de los programas de control de las
grandes endemias, fue su organización en estructuras
verticales, con administración centralizada y desarrollados a
través de extensas campañas sanitarias.
En síntesis, consideramos endemias, o grandes endemias,
aquellas enfermedades transmisibles producidas a partir de
condicionantes ambientales y estructurales peculiares,
incluyendo no solo elementos del ambiente natural sino
también de naturaleza económica, social y cultural. Eso hace
que su transmisión sea persistente en el tiempo.
Esas características no implican que intervenciones exclusiva
o estrictamente sanitarias sean ineficaces o insuficientes para
el control de muchas de esas enfermedades.
Entre las llamadas grandes endemias están incluidas
enfermedades de transmisión vectorial, hídrica y algunas otras
que dependen de hábitos, modos y condiciones de vida
adversos.
Para referir algunas de aquellas prevalentes en Latinoamérica,
considerando su magnitud y trascendencia, se debe nombrar:
Cólera, Dengue, Enfermedad de Chagas Esquistosomiasis,
Fiebre Amarilla, Filariosis, Leishmaniasis, Lepra, Malaria y
Tuberculosis. Bajo ese punto de vista predominan aquellas
vehiculizadas por vectores (ETVs). Con frecuencia se
entiende o se restringe a ellas la designación de enfermedades
endémicas.
VULNERABILIDAD Y NIVELES DE
CONTROL
La vulnerabilidad de una enfermedad al control obedece
básicamente a dos condiciones: la epidemiología o historia
natural de la noxa y la potencia del instrumental de control
disponible.
Esas condiciones definen el nivel de control que se puede
pretender para determinada enfermedad. Una escala
decreciente para el “control posible” sería:
. erradicación;
. eliminación;
. control (reducción) de los niveles de transmisión;
. reducción o prevención de la ocurrencia de epidemias;
. reducción del daño o prevención de formas clínicas graves;
. reducción de la mortalidad.
Con referencia a los conceptos de erradicación y eliminación
se necesita definir exactamente el sentido que se piensa es el
más correcto con respecto a una enfermedad transmisible.
Erradicación es la interrupción definitiva de la transmisión
(incidencia cero) y que se mantiene interrumpida sin que se
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ejerza ninguna acción de control. Eliminación es la
interrupción de la transmisión, condicionada a la manutención
de determinadas acciones de vigilancia y control (1). Otra
definición con frecuencia aceptada
para eliminación,
corresponde a la erradicación en un territorio geográficamente
limitado, aunque pueda ser más o menos extenso, en escala al
menos de región o de país (2).
Importa mencionar que las metas u objetivos
pretendidos pueden ser graduales, inmediatos y mediatos o
distintos para diferentes áreas. Asimismo hay límites para el
control de algunas enfermedades que dependen de su propia
epidemiología o está determinado por circunstancias tales
como la insuficiencia de los medios, dificultades
operacionales, inaccesibilidad y/o patrones excepcionales de
transmisión.
Para la mayor parte de las enfermedades endémicas
la erradicación no es una meta factible. Algunas de ellas son
primitivamente enzootias por lo que el ciclo silvestre de
transmisión se mantendrá y estará siempre el riesgo de que
ocurra la infección humana, aunque sea accidental o
esporádica (enfermedad de Chagas y peste). Otras veces
presentan una gran variedad de reservorios y fuentes de
infección por lo que serían en la práctica inagotables
(enfermedad de Chagas).
Por otra parte, dependiendo de los recursos tecnológicos que
se utilicen o que sean aplicables en función de la
disponibilidad de recursos financieros, será el nivel de control
o las metas que se pueden alcanzar. Un ejemplo de esa
situación es la esquistosomiasis, en la cual el tratamiento
puede prevenir la progresión de la enfermedad hacia formas
clínicamente graves (prevención secundaria), mientras la
interrupción de la transmisión (prevención primaria) está
condicionada indispensablemente al saneamiento básico.
MECANISMOS / INSTRUMENTAL DE
CONTROL de las ETVs
En la cadena de transmisión de las enfermedades transmitidas
por vectores, no siempre el vector es el elemento más
vulnerable a las acciones de control. Hay enfermedades para
las cuales es posible la protección de la población humana por
inmunización (fiebre amarilla), hay otras en las cuales el
diagnóstico es sencillo, el tratamiento eficaz y sin efectos
paralelos importantes (malaria) y que puede ser empleado en
amplia escala (esquistosomiasis).
En otros casos el control del vector es la única posibilidad de
intervención extensiva (dengue, enfermedad de Chagas).
Tomando un grupo seleccionado de ETVs, en función de su
mayor prevalencia y morbilidad, se detallan los mecanismos e
instrumentos aplicables a su control, señalando la importancia
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que corrientemente se está atribuyendo a cada técnica o
método. El conjunto de medidas de prevención para
determinada enfermedad corresponde a lo que se designa
como composición tecnológica del control (Figura 1).
Importa aclarar algunos conceptos relativos a lo que se está
considerando como “mecanismos o instrumentos de control”,
a su alcance y potencia en la prevención de esas enfermedades.
Como agotamiento de la infección se entiende la supresión
de las fuentes de infección, básicamente a través del
diagnóstico y tratamiento etiológico específico o en algunos
casos, por la eliminación de reservorios (leishmaniasis
visceral).
Inmunización se refiere a la vacunación, con
inmunobiológicos comprobadamente eficaces, brindando la
Tabla 1. Composición tecnológica del control de ETVs
y nivel de importancia atribuido a las intervenciones
ENFERMEDAD
MECANISMOS/INSTRUMENTOS DE CONTROL
Agotamiento
infección
Inmunización
Control
vectorial
Saneamiento
ambiental
Saneamiento
domiciliario
IEC
DEN
Ech
ESQ
(1)
(2)
FA
FIL
LV
LTA
(1)
MAL
ONC
PES
(1)
ECh: enfermedad de Chagas / DEN: dengue / ESQ: esquistosomiasis / FA: fiebre amarilla / FIL: filariasis linfática
LV: leishmaniasis visceral / LTA: leishmaniasis tegumentar / MAL: malaria / PES: peste / ONC: oncocercosis
INTERVENCIÓN VIABLE - La intensidad del azul aplicado indica la importancia que está atribuida a cada una
de las medidas de control en los actuales programas de control.
(1) reducción de las fuentes de infección
(2) aplicable a la prevención de la urbanización
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protección de la población humana susceptible.
El control vectorial corresponde a acciones ofensivas de
combate a los vectores, por el empleo de insecticidas o
eventualmente por medio de control biológico.
Saneamiento ambiental tiene el significado estricto de
manejo físico de las condiciones ambientales extradomiciliarias, excluida la casa y el entorno peridomiciliario.
En cuanto al saneamiento domiciliario, se aplica al espacio
circunscrito a la vivienda y a sus anexos.
Información, educación y comunicación (IEC) incluyen
medidas dirigidas a la población bajo riesgo con contenidos
específicos, objetivando la participación interesada de las
personas en el control y en el desarrollo de hábitos, actitudes y
prácticas saludables, para su protección individual y
comunitaria.
Hay enfermedades endémicas para las cuales no existe
tecnología suficiente para hacer la prevención primaria o para
impedir que ocurra la transmisión. Los instrumentos de
control pueden tener acción limitada o uso restringido a
situaciones específicas.
Examinaremos cada una de las enfermedades seleccionadas:
1. Dengue (DEN)
No hay vacuna ni tratamiento específico, lo que significa que
no se puede promover la protección de los susceptibles ni
actuar sobre las fuentes de infección, en ese caso
exclusivamente el hombre, y evidentemente el vector (el
complejo mono-mosquito puede servir como reservorio en
parte de Asia y en África occidental)(3). Los recursos
tecnológicos para controlar la transmisión están limitados a
acciones sobre el vector. No obstante, el vector es poco
vulnerable, en función de su rápida multiplicación y
dispersión. El manejo de las condiciones ambientales es
indispensable, especialmente en el ambiente domiciliario.
Hay peculiaridades importantes en los hábitos y
comportamiento de Aedes aegypti (vector preferencial, y en
las Américas hasta el momento exclusivo) que implican
problemas de naturaleza operacional para el control. Así es
con su capacidad de proliferación en pequeñas colecciones de
agua. Cualquier recipiente que pueda contener agua es un
criadero potencial y cualquier descarte inadecuado de
envases, puede representar riesgo para la instalación y
difusión del vector (4)(5).
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De ese modo es impensable que, sin la participación de la
población en la supresión de criaderos y dando un destino
adecuado a la basura, se pueda lograr la eliminación del vector.
Asimismo, la recolección pública periódica de la basura es una
condición necesaria para el control, como es necesario
garantizar la provisión domiciliaria regular de agua para
consumo, evitando el almacenamiento en condiciones
inadecuadas. O sea, tanto el saneamiento domiciliario y
ambiental junto con acciones insistentes de IEC, son medidas
exigidas para el control.
2. Enfermedad de Chagas (ECh)
Conforme consta en el diagrama presentado, no existe
ninguna posibilidad de agotamiento de las fuentes de
infección por la gran diversidad de reservorios existentes,
tanto domiciliarios como silvestres. Además, la frecuente
inapariencia clínica de la infección aguda o reciente, etapa en
la que es tratable con quimioterápicos específicos, hace que
no sea posible pretender agotar las fuentes de infección
humanas. Por otra parte, como no existen vacunas para la
enfermedad, no hay protección inmunológica de la población
con riesgo de infectarse.
La única alternativa para la prevención primaria es la
intervención sobre los vectores, por combate directo a las
poblaciones domiciliadas de triatominos, con la aplicación
regular y periódica de insecticidas de acción residual; o por
mejoría de las condiciones de las viviendas, haciendo la casa y
el peridomicilio refractarios a la presencia de los insectos
transmisores. Este tipo de intervención, que aquí se está
considerando como parte del saneamiento domiciliario, es
poco factible en amplia escala, en función de los recursos
exigidos.
Actividades de información, educación y comunicación
presentan dificultades adicionales, además de aquellas
propias de cualquier cambio que se pretenda en las actitudes y
prácticas por la población, resultante de la falta de visibilidad
clínica de la enfermedad de Chagas, sobretodo de la infección
aguda o de la forma crónica indeterminada, con total ausencia
de síntomas.
A partir de todo lo mencionado puede parecer que la
vulnerabilidad de la endemia chagásica al control es muy baja.
Atributos del vector, como su pequeña movilidad, largo ciclo
biológico y pequeña variabilidad genética, determinan que las
poblaciones domiciliarias sean muy estables y se reponen muy
lentamente (6)(7)(8). De ahí resulta que, una vez eliminadas
las condiciones necesarias para que ocurra la transmisión, las
mismas se podrán restablecer solamente si transcurre un largo
tiempo, en el caso de especies autóctonas que pueden
reinfectar el ambiente domiciliario desde sus focos naturales
(9).
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3. Esquistosomiasis (ESQ)
Una consideración inicial es que no existe propiamente un
vector sino un huésped intermedio en la transmisión de la
esquistosomiasis, aunque frecuentemente en la práctica se
considera como se fuera un vector.
La interrupción de la transmisión a pesar de ser una
posibilidad concreta, casi siempre se fija como un objetivo de
largo plazo, ya que forzosamente implica el agotamiento
sanitario en las áreas de riesgo, lo que demanda recursos que
no siempre están disponibles.
Con el desarrollo de drogas de alta eficacia, sin reacciones
colaterales significativas y administradas en dosis única, en el
principio de los años 70 se consideró que con el tratamiento
masivo y acciones localizadas de saneamiento, como la
instalación de letrinas sépticas, seria posible interrumpir la
transmisión endémica de la enfermedad. Eso no se confirmó
en todos los casos, muy probablemente por la insuficiencia de
las obras de saneamiento realizadas, y/o por el uso inadecuado
de los equipamientos instalados. Las obras no fueron
acompañadas por acciones consistentes y consecuentes de
IEC. Un resultado no esperado y de gran significación fue que
los casos tratados no desarrollaron las formas graves de la
enfermedad: fibrosis hepática o hipertensión portal. De ese
modo la esquistosomiasis tiende hoy a ser considerada como
una parasitosis común (10). Sin embargo es necesario
mantener permanente vigilancia y una búsqueda activa de los
casos. A pesar de
que existan otros reservorios,
epidemiológicamente poco importantes, el tratamiento de los
portadores humanos contribuye sin duda a la reducción de las
fuentes de infección. De ahí se ha considerado el agotamiento
de la infección entre las medidas de control para la
esquistosomiasis.
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obligatoriamente inmunizada, a partir de los nueve meses de
edad. Actividades de IEC deben ser mantenidas en carácter
regular.
5. Filariasis Linfática (FIL)
Es una de las enfermedades en que los instrumentos de control
serian suficientes para buscar la erradicación, a través de la
búsqueda regular de casos, diagnóstico y tratamiento
extensivo y de medidas de combate a los vectores. En focos
con transmisión persistente, las obras de saneamiento
ambiental pueden ser necesarias. También se recomienda la
protección de las casas con el uso de telas metálicas y de
medidas de protección individual por la población, lo que
determina acciones de IEC.
6. Leishmaniasis Visceral (LV)
Las medidas de uso corriente comprenden fundamentalmente
el diagnóstico, el tratamiento oportuno de los casos y la
eliminación de reservorios animales (perros) posibilitando la
reducción de las fuentes de infección. Los flebótomos
vectores son extremamente sensibles a los insecticidas y su
aplicación en formulaciones de acción residual es una medida
indicada regularmente en las áreas de transmisión. Éstas, en
algunos países han experimentado una extraordinaria
expansión en los últimos anos, afectando incluso núcleos
urbanos importantes (Brasil)(11). En caso de brotes
epidémicos puede estar aconsejado el empleo de rociados
espaciales a través de preparaciones a ultra-bajo-volumen.
Actividades de IEC son cumplidas en forma incidental e
insuficiente, del mismo modo que el manejo del ambiente
domiciliario para la eliminación de basureros que sirvan de
criaderos para los vectores.
4. Fiebre Amarilla (FA)
La existencia de una vacuna altamente potente y que confiere
inmunidad por un largo tiempo hace que el control de la fiebre
amarilla sea absolutamente realizable, siempre que se
garantice una cobertura satisfactoria en las áreas de riesgo. En
las Américas desde el año 1942 no hay transmisión de fiebre
amarilla urbana por Aedes aegypti, a excepción de algunos
pocos casos conocidos en 1954 en Trinidad y Tobago. Con la
reintroducción y amplia dispersión de A. aegypti en el
continente se sospechó que grandes epidemias de FA urbana
podrían volver a ocurrir. Vacunaciones de bloqueo se
realizaron algunas veces en situaciones en que parecía
inminente este acontecimiento. Todavía la población de
mayor riesgo sigue siendo aquella que reside o se dirige a
áreas con transmisión enzoótica y que debe ser
28
7. Leishmaniasis Tegumentar Americana (LTA)
Para la leihsmaniais cutánea y muco cutánea hay que
distinguir dos situaciones con abordajes enteramente
distintos. El patrón clásico de transmisión de la LTA
corresponde a áreas de asentamiento reciente, en que el
proceso de ocupación ocurre acompañado de deforestación.
La transmisión suele ser extradomiciliaria y las acciones de
control vectorial son limitadas en términos de resultados. En
esta situación la detección y tratamiento de los casos es la
medida asequible de control, evitando que haya progresión
clínica de la enfermedad, con la aparición de lesiones
deformantes. En algunas otras áreas, de colonización antigua,
el vector está domiciliado y en ese caso el control químico con
insecticidas tiene impacto en la transmisión. Acciones de IEC
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son aplicables a los dos casos ya que posibilitan la protección
individual y se recomienda evitar el ingreso en áreas boscosas
especialmente después del atardecer, para evitar la exposición
a los vectores.
8. Malaria (MAL)
Con el advenimiento de los insecticidas clorados de acción
residual (DDT) a mediados del siglo pasado, las facilidades
para el diagnóstico y la disponibilidad de drogas eficaces para
el tratamiento, se creyó posible la completa erradicación de la
enfermedad. De hecho se alcanzó la interrupción duradera de
la transmisión en muchas áreas, lo que se podría considerar
como eliminación, asumiendo el concepto de corte de
transmisión en espacios geográficos limitados.
El modelo de intervención para la erradicación o algunos de
sus supuestos iniciales, como aquel de que la transmisión se
hacia siempre en el ambiente domiciliario, se demostró que no
tenía validez para todas las situaciones. Por otra parte, no se
contaba con el desarrollo de resistencia a algunas drogas. Hoy
se actúa en la perspectiva del control, buscando el máximo
agotamiento de las fuentes de infección (teóricamente viable)
y haciendo el rociado domiciliario con insecticidas en carácter
selectivo, algunas veces con aplicación espacial y/o
tratamiento anti-larvario. Otras medidas serian el manejo
ambiental, con obras de saneamiento más o menos extensas;
instalación de barreras de protección física o química en las
casas y el desarrollo de hábitos y prácticas protectoras por la
población.
9. Oncocercosis (ONC)
Es una enfermedad cuya erradicación sería practicable (2)(12)
sobre la base del agotamiento de las fuentes de infección, dado
que el hombre es el único reservorio natural (la infección
inducida en monos fue ya producida), acompañada de
aplicación de larvicidas en la lucha antivectorial. La
aplicación aérea de insecticidas para la eliminación extensa
de criaderos en operaciones de gran escala es también en
algunos casos preconizada. Medidas de protección individual,
con uso de repelentes a los simulideos vectores puede ser una
alternativa, especialmente para evitar la picadura de los
insectos, mas que propiamente como prevención de la
infección.
33
10. Peste (PES)
Es una zoonosis que afecta roedores y sus pulgas, las que
transmiten la infección por Yersinia pestis al hombre y otros
animales. En el pasado fue responsable por grandes epidemias
y pandemias y actualmente está limitada a focos silvestres,
pero puede todavía producir epizootias de riesgo para la
población humana. En su forma neumónica puede
transmitirse por vía aérea o por fomites y es altamente
infectante.
La vigilancia epidemiológica incluye operaciones complejas,
como la captura periódica de roedores, pulgas y monitoreo a
través de animales centinela. Se busca con eso mantener la
circulación del agente restringida a los focos selváticos.
Medidas de control son instituidas siempre que se verifican
situaciones en que hay la inminencia de difusión para las
viviendas, estableciéndose brotes de transmisión casi siempre
limitados a localidades próximas a los focos de origen. El
tratamiento precoz de los casos, quimiprofilaxis de los
contactos, despulinización y desratización son las acciones
recomendadas. Otras acciones de prevención
y de
sustentación serian el manejo ambiental, en especial medidas
que hagan las casas menos vulnerables a la presencia y
proliferación de roedores.
La vacuna existente proporciona inmunidad de corta
duración, por eso es de utilización restringida y solo
recomendable en situaciones especiales.
METAS FACTIBLES DE CONTROL de las ETVs
Comenzamos por considerar las enfermedades más
vulnerables al control -aquí se considera la transmisión
natural- entre aquellas seleccionadas en función de su alta
magnitud y/o trascendencia en el continente americano, se
concluye como teóricamente pasibles de erradicación la
Filariasis linfática y la Oncocercosis. Aunque esas
enfermedades sean susceptibles de erradicación, en términos
prácticos se debería hablar de eliminación (Figura 2).
En el caso de la oncocercosis por ejemplo, mientras la meta de
eliminación no sea realista en África, lo es en la Región de las
Américas. Ha habido iniciativas mundiales de lucha contra la
oncocercosis desde 1974, cuando se inició el Programa de
Lucha contra la Oncocercosis (12).
La oncocercosis es endémica en treinta y cuatro países de
África, Península Arábiga, y Américas, donde ocurre en
Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, México y Venezuela.
Los planes para su eliminación con el uso de ivermectina se
encuentran en marcha y se ha adoptado normas comunes para
la vigilancia (13). Hubo un gran éxito en el control de la
enfermedad en África atribuible en principio a la estrategia de
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aplicación masiva de larvicidas en la lucha antivectorial.
También allí desde 1998, estas acciones pasaron a ser
acompañadas del tratamiento de la población con ivermectina.
Sin embargo se estaría todavía muy distante de su eliminación.
En la región de las Américas las perspectivas para
comprobar la ausencia de la transmisión en algunos de los
siete países endémicos están ya bastante próximas.
En China desde los años cincuenta la eliminación de la
Filariasis se tomó como un tema de interés agro-económico.
Las intervenciones incluían la distribución masiva de una
mezcla de los comprimidos de diethylcarbamizine (DEC) y
DEC/SAL acompañados por una vigilancia extensiva e
intensiva. La meta se cumplió. En las Américas hay focos
conocidos en Brasil, Costa Rica, República Dominicana,
Guyana, Haití, Surinam, Trinidad y Tobago. Varios avances
recientes -introducción de medicamentos nuevos, nuevas
técnicas en el manejo clínico y en el diagnóstico y una mejor
comprensión de la dinámica de la infección, incluido el
reconocimiento de la filariasis como una enfermedad de la
niñez- indican claramente que esta meta es realmente viable
(14).
Tabla 2. Niveles de control esperados para
Enfermedades Transmitidas por Vectores.
ENFERMEDAD
METAS
Erradicación
Eliminación
Control
Transmisión
Natural
Prevención
Epidemias
Reducción
del daño
Reducción
Mortalidad
DEN
Ech
ESQ
FA
FIL
LV
LTA
MAL
ONC
PES
Nivel de control comprobadamente posible.
Nivel de transmisión teóricamente posible.
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En la otra extremidad del espectro de posibilidades en cuanto
al nivel de control esperado, está la Leishmaniasis Tegumentar
Americana (LTA) en su forma epidemiológica clásica.
Cuando los vectores no son de hábitos domésticos no hay
como intervenir sobre ellos, aunque en situaciones
excepcionales se pueda hacer la aplicación espacial en el
entorno de viviendas que sean cercanas a montes donde la
enzootia esté presente. En esta situación la eliminación entendida como la interrupción de la transmisión en áreas
circunscritas- no es posible, a menos que las condiciones
ambientales sean progresivamente alteradas. La vigilancia
epidemiológica tiene como objetivos la detección y control de
focos, buscando no más que la reducción del número de casos,
el diagnóstico y tratamiento precoz para prevenir la evolución
y las complicaciones de la enfermedad. La LTA está presente
en todo el continente americano a excepción de Canadá, Chile
y Uruguay.
Tal como la LTA, la Leishmaniasis visceral (LV) y la
Esquistosomiasis, el principal objetivo del control es la
prevención de nivel secundario, por la reducción del daño y en
el caso de estas dos enfermedades, de la mortalidad. No
obstante, a diferencia de aquella (LTA) es factible el corte
sostenido de la transmisión en territorios geográficos más o
menos circunscriptos. Las limitaciones están en el hecho de
que la LV está íntimamente relacionada a las condiciones
sociales y económicas de las poblaciones en riesgo. Es una
enfermedad que ha experimentado una gran expansión en
algunos países como es el caso de Brasil. En el caso de la
esquistosomiasis, para lograr la interrupción continuada de la
transmisión, es necesario invertir importantes recursos en el
saneamiento ambiental.
Enzootias, de gran distribución en el continente americano,
como es la Enfermedad de Chagas, la cual está presente desde
el Sur de los Estados Unidos hasta la provincia de Chubut en
Argentina, o de distribución focal como la Fiebre Amarilla y
la Peste, pueden eliminarse (de acuerdo a los conceptos que
aquí se presentan). Esto se está logrando para la
Tripanosomiasis Americana en muchas áreas, especialmente
en el Cono Sur. Con relación a la Fiebre Amarilla y la Peste,
hace algunas décadas que la eliminación es un hecho
absolutamente confirmado, manteniendo la transmisión
limitada al medio silvestre.
Una particularidad que merece ser mencionada para la
enfermedad de Chagas es que, a pesar de ser en forma
característica una enfermedad de curso clínico crónico, las
epidemias por ingestión de alimentos contaminados se están
observando cada vez con mayor frecuencia. La prevención de
esas epidemias parece ser hoy tarea extremadamente difícil,
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por lo imprevisible de su ocurrencia. En la Amazonia donde
los episodios se repiten y donde están mejor estudiados,
dependen del consumo del fruto del “açaizeiro” (Euterpe
oleracea Mart.), se podría pensar en alternativas concretas de
control. En otros casos, como ha sucedido recientemente en el
estado de Santa Catarina en Brasil, donde la contaminación
sucedió por la ingestión de jugo de caña, el evento fue
absolutamente accidental y fortuito.
Algunas enfermedades podrían ser eliminadas en ciertas áreas
pero en otras, con un patrón de transmisión diverso, esta
posibilidad se revela en la práctica poco probable. Un caso
típico es lo observado con la malaria, eliminada en extensas
áreas con transmisión endémica en el pasado. En zonas donde,
por características eco-epidemiológicas particulares, la acción
de los insecticidas es limitada y la detección de los casos
operacionalmente difícil, las respuestas se muestran
insuficientes para que se pueda lograr la eliminación.
Mención especial se debe hacer al dengue. Es sin duda la
enfermedad de mayor magnitud entre aquellas aquí
consideradas y de alta trascendencia por el riesgo creciente de
epidemias de la forma hemorrágica (FHD). Al mismo tiempo
presenta muy baja vulnerabilidad al control. La única
posibilidad de actuación, en la prevención primaria, es contra
el vector. Este, con una extraordinaria capacidad de
proliferación, se encuentra actualmente con condiciones que
facilitan su difusión, a diferencia de lo que ocurría en el
pasado cuando fue erradicado del ámbito continental. Entre
los cambios registrados se destacan: la gran concentración
poblacional en áreas urbanas, con una organización espacial
caótica en los grandes centros, viviendas precarias y sin
abastecimiento regular de agua potable; mayor movilidad de
las poblaciones, con la posibilidad de desplazamiento a largas
distancias y con medios de locomoción más rápidos; la gran
oferta de potenciales criaderos y destino inadecuado de
recipientes que se descartan. Estas condiciones, que facilitan
la dispersión y persistencia del vector, son también limitantes
para las operaciones de control, especialmente difíciles por la
complejidad de la malla urbana en las grandes ciudades.
En mayo del año 2002, la novena sesión plenaria de la 55ª
Asamblea Mundial de la Salud “INSTA a los Estados
Miembros a que promuevan un mayor compromiso y la
adjudicación de más recursos humanos y de otro tipo para
mejorar y hacer sostenibles las actividades de prevención y
control del dengue.” Y, en adelante: “PIDE a la Directora
General de la OMS que siga desarrollando y que apoye la
estrategia mundial de prevención y lucha contra la fiebre del
dengue y la fiebre hemorrágica, mediante una gestión
ambiental integral” (15). Ahí se está reconociendo la
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Principios del control de endemias,
con especial referencia a las ETVs.
Antonio Carlos Silveira
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necesidad de un esfuerzo integrado y un abordaje integral del
problema. Ya no se puede pensar que un país de forma aislada
tenga éxito, o que exclusivamente el combate químico
convencional al vector sea eficaz en el control del dengue.
El peso que se está atribuyendo a cada una de las técnicas o métodos de control de esas enfermedades en los actuales programas
en operación, en varias situaciones puede no ser exactamente aquel que será esperable en función de su eficacia y efectividad.
Varias razones podrían explicar que así sea. Entre ellas la repetición mecánica de viejas prácticas de control, las limitaciones de
naturaleza económica y la tardía incorporación de nuevos conocimientos a las rutinas de trabajo.
Intervenciones aplicadas en el control.
Tabla 3. Composición tecnológica del control de ETVs:
necesidades de implementación de las actividades y de
producción de conocimiento.
ENFERMEDAD
Incremento propuesto.
Necesidad de producción.
MECANISMOS/INSTRUMENTOS DE CONTROL
Agotamiento
infección
Inmunización
Control
vectorial
Saneamiento
ambiental
Saneamiento
domiciliario
IEC
DEN
Ech
ESQ
FA
FIL
LV
LTA
MAL
ONC
PES
En la Tabla 3 se indica el incremento que se piensa necesario dar a cada una de las técnicas o instrumentos de control existentes, reconfigurando la
composición tecnológica del control y apoderando mayor eficacia. En el caso específico de dos de las enfermedades (Dengue e LTA), en función de la
baja vulnerabilidad al instrumental disponible y de las condiciones favorecedoras para su dispersión o persistencia, considerase que el desarrollo de una
vacuna es decididamente imprescindible. En otros términos, un nivel de “control aceptable” depende de la producción de nuevas herramientas para la
protección de las poblaciones susceptibles
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ISSN: 1510-9747
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