DECLARATION OF INTENT (AS AN INDEPENDENT CANDIDATE)¹ To

AW2-5
Prescribed by the Secretary of State
(Sections 142.002, 142.0021, 172.023, Texas Election Code)
12/2013
DECLARATION OF INTENT (AS AN INDEPENDENT CANDIDATE)¹
(DECLARACION DE INTENTO (COMO CANDIDATO INDEPENDIENTE)¹
To (A): __________________________________ ²
Name or Title of Appropriate Official
(Nombre o Título del Propio Oficial)
I hereby declare my intent to run as an independent candidate for the below-named office.
(Declaro por la presente mi intento como candidato independiente para el puesto oficial dado a continuación.)
OFFICE SOUGHT (Include any place number or other distinguishing INDICATE FULL OR UNEXPIRED TERM
(INDIQUE SI EL TERMINO DEL PUESTO OFICIAL ES TERMINO COMPLETO O NO
number.)
(PUESTO OFICIAL SOLICITADO) (Incluya cualquier número de lugar COMPLETADO)
u otro número que hace el puesto oficial diferente a otros.)
NAME
RESIDENCE ADDRESS
(NOMBRE)
(DIRECCIÓN DE RESIDENCIA)
CITY
OCCUPATION
(EMPLEO)
TELEPHONE NUMBER (Include area code) (Optional)
(NÚMERO DE TELÉFONO–Incluya el código de área) (Optativo)
OFFICE:
(DE SU OFICINA:)
HOME:
(DE SU DOMICILIO:)
ZIP
(CIUDAD)
(CÓDIGO POSTAL)
DATE OF BIRTH
COUNTY OF RESIDENCE
(FECHA DE NACIMIENTO)
(CONDADO DE RESIDENCIA)
Length of Continuous Residence as of Date Application Sworn
(Duración de Residencia Continua desde la Fecha en que Prestó Juramento Sobre la Solicitud)
IN STATE
IN COUNTY
(EN EL ESTADO)
___yr(s) ___mos
(año(s)
(mes(es))
IN DISTRICT OR PRECINCT
(EN EL CONDADO)
(EN EL DISTRITO O PRECINTO)
___yr(s) ___mos
___yr(s) ___mos
(año(s)
(mes(es))
(año(s)
(mes(es))
X_________________________________________________
SIGNATURE OF CANDIDATE
(FIRMA DEL CANDIDATO)
STATE OF TEXAS, COUNTY OF ________________________________
(ESTADO DE TEXAS, CONDADO DE)
Before me, the undersigned authority, on this day personally appeared _________________________________________________________
known to me to be the person whose name is subscribed to the foregoing instrument in writing, and acknowledged to me that he (she) executed
the same for the purpose therein stated.
(Ante mí, la autoridad abajo firmado, apareció este día la persona indicada quien conozco como la persona cuyo nombre está suscrito al documento precedente, y
quien declaró ante mí que él/ella ejecutó lo mismo con el propósito mencionado allí dentro.)
Given under my hand and seal of office this the __________ day of ___________________________________________, ______________
(Ejecutada bajo mi firma y sello este)
(día de)
_________________________________________________
Signature of Officer administering oath
(Firma del oficial administrando el juramento)
_________________________________________________
Title of Officer administering oath³
(Título del oficial administrando el juramento)
TO BE COMPLETED BY SECRETARY OF STATE OR COUNTY JUDGE:
The above document was received this date:
__________________________________________________
Signature of Official
AW2-5
FOOTNOTE
¹A candidate may not file a declaration of intent for more than one office.
²File with the Secretary of State (for statewide and district offices) or with County Judge (for county
and precinct offices).
³All oaths, affidavits, or affirmations made within this State may be administered and a certificate of
the fact given by a judge, clerk, or commissioner of any court of record, a notary public, a justice of
the peace, city secretary, and the Secretary of State of Texas.
NOTA
¹Se prohíbe que un candidato presente una declaración de intención por más de un c argo o pue sto
elegido durante cualquier campaña electoral.
²Entregue esta declaración de intento a la Secretaría de Estado (para puestos oficiales representando
todo el Estado y puestos oficiales del distrito); entregue esta declaración al Juez del Condado (para
puestos oficiales del condado y del precinto).
³Todo juramento, testimonio o a firmación hecho dentro de este Estado se podrá administrar y se
podrá dar un certificado del hecho por un juez, escribano, o comisionado de alguna corte de registro,
un notario público, un juez de paz, secretario de la ciudad, y la Secretaría del Estado de Texas.