Los beta bloqueantes son útiles en numerosas situaciones clínicas

Los beta bloqueantes son útiles en numerosas situaciones clínicas
Los B.B. reducen la mortalidad después del IAM y mejoran el
pronóstico en pacientes con insuficiencia sistólica, en particular, son
útiles en sujetos jóvenes con hipertensión.
Dr. Ong HT
SIIC
BMJ 334(7600):946-949, May 2007
Los beta bloqueantes (BB) se utilizan en el tratamiento de la
angina de pecho y la insuficiencia cardíaca y para reducir la
mortalidad después del infarto de miocardio (IM). Se considera
que disminuyen la frecuencia de eventos cardiovasculares en
pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo y demoran la
progresión de la aterosclerosis. En pacientes jóvenes,
representan la terapia antihipertensiva de primera línea, al igual
que los diuréticos, los antagonistas de los canales de calcio y
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; la
elección depende del paciente.
El efecto cardioprotector no es igual con todos los fármacos
de esta clase; por ejemplo, el atenolol sería menos eficaz que
otros BB en la reducción del riesgo de accidente
cerebrovascular (ACV) y de la mortalidad total. Asimismo,
algunos trabajos sugirieron que los BB son menos útiles que
otras drogas antihipertensivas en la prevención de eventos
cardiovasculares, en pacientes con hipertensión. En esta
revisión se analizaron estos puntos en particular.
¿Son los BB menos protectores en pacientes con
hipertensión?
El Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood
Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) sugiere que el
atenolol sólo es levemente menos eficaz que la amlodipina. El
estudio abarcó 19 257 sujetos de alto riesgo, con hipertensión.
Los participantes fueron asignados a amlodipina (con el
agregado de perindopril) o a atenolol (más bendroflumetiazida).
A los 5.5 años de seguimiento, la frecuencia de IM no fatal y de
muerte de causa cardiovascular fue semejante en los 2 grupos
(riesgo relativo [RR]: 0.90; p = 0.11). Sin embargo, algunos
parámetros individuales se produjeron con menor frecuencia en
los pacientes asignados a amlodipina: eventos coronarios (p =
0.007), ACV (p = 0.0003) y mortalidad (p = 0.02).
La presión arterial fue sustancialmente más baja en los
participantes que recibieron amlodipina, que también
presentaron mayor concentración de colesterol asociado a
lipoproteínas de alta densidad. El índice de masa corporal y los
niveles de triglicéridos, creatinina y glucemia fueron más bajos
en este grupo. El ajuste según todas estas diferencias anuló la
disparidad en el índice de eventos cardiovasculares entre
ambos grupos. En conjunto, los resultados de la investigación
destacan la importancia de lograr el descenso adecuado de la
presión arterial y de controlar los restantes factores de riesgo. A
pesar de que la diferencia fue significativa, la reducción del 1%
en la incidencia de eventos coronarios, ACV y mortalidad total
no es tan alentadora: el número necesario de pacientes a tratar
(NNT) para prevenir 1 evento cardiovascular y 1 fallecimiento
en 1 año es de 220 y 650, respectivamente.
Dos amplios metaanálisis también cuestionaron la superioridad
de los BB en términos de protección cardiovascular. Los
estudios mostraron que el atenolol es menos útil para reducir la
incidencia de ACV y la mortalidad. Sin embargo, los otros BB
podrían ser igual de eficaces que otros fármacos
antihipertensivos. La primera revisión incluyó trabajos en
pacientes de 52 a 70 años, seguidos hasta 4.6 años. En las 4
investigaciones que compararon el efecto del atenolol y del
placebo (n = 6 825) no se registraron diferencias en la
mortalidad total (RR: 1.01), en la mortalidad cardiovascular (RR:
0.99), en el IM (RR: 0.99) y en el ACV (RR: 0.85). En los 5
trabajos que compararon el atenolol con otros fármacos
antihipertensivos (n = 17 671 sujetos), este agente se asoció
con mayor mortalidad total, mayor mortalidad cardiovascular y
mayor frecuencia de ACV, a pesar de que la reducción de la
presión arterial fue similar.
El segundo metaanálisis revisó 13 estudios efectuados en 105
951 pacientes, asignados a atenolol u otros antihipertensivos y
7 ensayos (n = 27 433) en los que se comparó el mismo agente
con placebo. En conjunto, los BB fueron menos eficaces que
las otras drogas antihipertensivas en la prevención del ACV. Sin
embargo, los resultados difirieron según se tratara de atenolol o
de otros BB. En comparación con otros antihipertensivos, este
agente se asoció con mayor riesgo de ACV y con aumento de
la mortalidad. Por el contrario, los BB restantes no fueron
inferiores en eficacia a los otros fármacos en la prevención del
ACV, el IM y la mortalidad total.
Posiblemente, añade el autor, las propiedades farmacocinéticas
particulares del atenolol expliquen los resultados diferentes en
relación con la protección cardiovascular, en pacientes
hipertensos de edad avanzada. Si bien la información en
conjunto parece indicar que el atenolol es menos eficaz, los
resultados no son suficientemente concluyentes para indicar un
sustituto en todos los casos. El atenolol es una droga hidrofílica
con mínimo metabolismo hepático; se elimina por orina y su
larga vida media permite su administración en una única toma
por día. Es una droga económica y tiene escasa interacción
farmacológica con otros fármacos que se metabolizan en el
hígado. Por el contrario, su perfil farmacocinético puede no ser
ventajoso en pacientes seniles con insuficiencia renal, en los
que la depuración de la droga se reduce.
Papel de los BB en la enfermedad cardiovascular
Aunque la utilidad de los BB luego del infarto es discutida, estas
drogas reducen la incidencia de eventos adversos en el
contexto de la prevención secundaria, después del infarto. La
revisión de 31 trabajos que abarcaron 24 974 pacientes mostró
que el tratamiento con BB después del infarto reduce
sustancialmente la mortalidad (RR: 0.77); sin embargo, no
todos se comportaron de la misma forma. Por ejemplo, la
mortalidad disminuye con acebutolol, metoprolol, propranolol y
timolol; en cambio, no se observó la reducción de este
parámetro en los pacientes tratados con atenolol. El NNT con
BB para reducir 1 muerte después del infarto es de 42, un valor
favorable si se lo compara con el NNT de los antiplaquetarios y
de las estatinas (de 153 y 94, respectivamente).
Existe abundante información que sugiere que los BB
disminuyen la sintomatología de la angina; además, tienen
acción antiaterosclerótica. Los BB modifican la fisiopatología de
la progresión del ateroma, con lo que el pronóstico mejora.
El Beta blocker Cholesterol lowering Asymptomatic Plaque
Study (BCAPS) abarcó 793 sujetos asintomáticos con placas
en carótida asignados a 40 mg de fluvastatina, 25 mg de
metoprolol de acción prolongada o placebo, y se comprobó que,
en comparación con placebo, el metoprolol redujo
significativamente el índice de progresión de la placa a los 18 y
36 meses de observación. Por su parte, el índice de mortalidad
total y de eventos cardiovasculares fue mucho más bajo en los
participantes tratados con metoprolol en comparación con los
que no recibieron BB (p = 0.031).
Estos agentes mejoran la evolución de pacientes con
insuficiencia cardíaca sintomática de cualquier grado. Los
estudios más recientes indican que los BB son equivalentes a
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el
tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca. El bisoprolol, el
metoprolol y el carvedilol reducen la mortalidad en estos casos.
El Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II) incluyó
2 647 pacientes con fracción de eyección inferior al 35% y con
clase funcional (New York Heart Association) III o IV, tratados
con bisoprolol o placebo. El parámetro principal de análisis fue
la mortalidad total. El estudio se interrumpió a los 1.3 años de
seguimiento, momento en el que se constató la reducción
significativa de la mortalidad entre los pacientes que recibieron
bisoprolol (11.8% en comparación con 17.3%; RR: 0.66; p <
0.0001). Asimismo, el tratamiento con bisoprolol redujo la
frecuencia de internación y la mortalidad asociada con eventos
cardiovasculares.
En el Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in
congestive Heart Failure (MERIT-HF) se incluyeron 3 391
pacientes con insuficiencia cardíaca clase II a IV, con fracción
de eyección del 40%. Un año después de comenzada la
investigación, el BB se asoció con reducción sustancial de la
mortalidad (7.2% en comparación con 11%; RR: 0.66; p <
0.0001), de la mortalidad cardiovascular (RR: 0.62), la
frecuencia de muerte súbita (RR: 0.59) y de muerte por
insuficiencia cardíaca (0.51). El Carvedilol Prospective
Randomised Cumulative Survival Study (COPERNICUS)
abarcó 2 289 sujetos con insuficiencia cardíaca clase funcional
IV y fracción de eyección del 25%. Después de 10.4 meses de
seguimiento, el carvedilol redujo considerablemente la
mortalidad total (p = 0.0014) y la internación (p < 0.001).
Efecto de la clase de BB y de la edad del paciente sobre la
evolución del tratamiento
No todos los BB se asocian con la misma evolución, aun
cuando se los utiliza en igual situación clínica. Un trabajo
semejante al COPERNICUS que asignó pacientes a bucindolol
mostró resultados diferentes a los obtenidos con carvedilol.
Después de 2 años de observación, el índice de mortalidad total
en los 2 708 pacientes con insuficiencia cardíaca clase III o IV y
fracción de eyección inferior al 35%, la mortalidad total no se
modificó en relación con el tratamiento (33% en el grupo
placebo y 30% en el grupo tratado con bucindolol, p = 0.10). La
conclusión final señaló que no todos los BB reducen la
mortalidad de la misma manera y es por ello que cuando se
tratan pacientes con insuficiencia cardíaca deben elegirse BB
con los que se demostró efecto favorable. Lo mismo es
aplicable a sujetos que han presentado isquemia de miocardio
o en aquellos con hipertensión. Asimismo, cabe recordar que
los individuos ancianos no responden igual que los pacientes
jóvenes. En la revisión efectuada por Khan y McAlister se
comprobó que en pacientes de menos de 60 años, los BB
reducen los eventos cardiovasculares en comparación con el
placebo; el efecto fue semejante al que se obtuvo con otras
drogas antihipertensivas. Por el contrario, en sujetos de 60
años o más, estos agentes parecen similares al placebo y
menos útiles que otras drogas antihipertensivas en la
disminución de eventos cardiovasculares. Este fenómeno
puede atribuirse a la diferente fisiopatología de la hipertensión
en sujetos jóvenes y de más edad.
Los BB serían particularmente útiles en pacientes jóvenes con
hipertensión arterial pero con resistencia vascular
prácticamente normal. La información en conjunto sugiere que
estos fármacos son cardioprotectores en sujetos jóvenes con
hipertensión.
¿Cómo deben utilizarse los BB?
La información acerca de los BB en pacientes con hipertensión
debe analizarse con precaución. En determinado momento se
consideró que los diuréticos no eran seguros por las
modificaciones metabólicas que ocasionan. Sin embargo, el
Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack (ALLHAT) mostró que la protección
cardiovascular en pacientes con hipertensión es igual o superior
a la que se obtiene con otras drogas antihipertensivas.
Asimismo, los diuréticos son particularmente útiles en la
prevención del ACV; un amplio metaanálisis que abarcó 42
trabajos clínicos y 192 478 pacientes confirmó que todas las
otras drogas para la presión arterial son menos eficaces que los
diuréticos, en términos de reducción de eventos
cardiovasculares.
En relación con los BB ha sucedido algo parecido. Desde la
década del 60 se sabe que estos agentes son útiles para aliviar
los síntomas de angina de pecho y que disminuyen la
mortalidad en el contexto de la prevención secundaria del IM.
También ejercen efectos protectores en pacientes de alto riesgo
que serán sometidos a cirugía de revascularización coronaria.
El tratamiento continuo con bisoprolol después de la
intervención reduce la mortalidad y el índice de infartos nuevos.
Por su parte, el metoprolol tiene propiedades fisiopatológicas
antiateroscleróticas ventajosas.
Los BB disminuyen la mortalidad en pacientes con insuficiencia
cardíaca de cualquier clase; sin embargo, no todos son iguales
en este sentido. Aunque son eficaces en la prevención
secundaria, no afectan el pronóstico cuando se los utiliza en el
infarto precoz: la disminución del riesgo de un infarto nuevo y
de muerte súbita debe equilibrarse con el aumento del riesgo
de insuficiencia cardíaca y de shock.
Por el contrario, el atenolol sería menos útil que el resto de los
BB y que el losartán, a juzgar por los resultados del Losartan
Intervention for End Point Reduction in Hypertension
(LIFE). En este trabajo, el antagonista de los receptores de
angiotensina fue especialmente útil para prevenir el ACV. Por
su parte, el valsartán fue igual de eficaz que un antagonista de
los canales de calcio en la prevención del ACV (en el Valsartan
Antihypertensive Long-Term Use Evaluation Trial [VALUE]). Sin
embargo, en el ALLHAT, el inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina fue menos eficaz que el diurético.
Los BB serían particularmente útiles en pacientes jóvenes con
hipertensión, en quienes el tono simpático es más alto y, por lo
tanto, responden mejor al bloqueo adrenérgico. En sujetos de
más edad, por el contrario, estos agentes deberían evitarse.
Según el autor, las investigaciones futuras deberán analizar si
los BB (no atenolol) son superiores al atenolol en la prevención
de eventos cardíacos en pacientes con hipertensión, si son
equivalentes en eficacia a otras clases de antihipertensivos en
la disminución de eventos clínicos en pacientes jóvenes y si
pueden mejorar la evolución de aquellos con enfermedad
coronaria, entre otros interrogantes.